Dermatolojik Hastal›klarda Görülebilecek
Olan Di¤er Psikiyatrik Tablolar
Other Psychiatric Problems, Can be Seen in Dermatological Diseases
Girifl
Dermatoloji hastalar›nda s›kl›kla görülen depresyon, anksiyete bozuklu¤u ve psikotik bozukluklar d›fl›nda kiflilik bozukluklar›, alkol madde ba¤›ml›l›¤›, yeme bo-zukluklar›, cinsel ifllev bozukluklar› gibi di¤er psikiyat-rik tablolar da dikkatimizi çekmektedir. Bu konuda ya-p›lan araflt›rmalar az say›da olmakla beraber dermato-loji hastalar›nda görülen di¤er psikiyatrik tablolar› an-lamak bak›m›ndan oldukça yard›mc›d›r.
Deri ve Cinsellik
Deri görme ve dokunma duyular› ile iliflkili olarak cin-sel arzunun bafllad›¤› ve yay›ld›¤› organd›r. Do¤umdan
itibaren psikolojik geliflim dönemlerine denk düflecek flekilde derinin farkl› bölgeleri cinsel organ gibi hareket ederek haz kayna¤› olmaktad›r. ‹lk bir yaflta bu bölge a¤›z ve çevresi iken 2-3 yaflta anal bölge daha sonra da genital bölge olmaktad›r.
Freud’a göre bebe¤in ve çocu¤un libidinal yat›r›m› gör-sel ya da dokunsal olabilir. Bu yat›r›m cingör-sel uyar›lmay› da bafllat›r. Deri ile ilgili cinsel problemler de dokunma
libidosu ya da görme libidosundaki sorunla ilgili olabilir1.
Freud derinin haz kayna¤› olma özelli¤inden yola ç›ka-rak çocukluk travmalar›n›n yafland›¤› döneme denk ge-len deri bölgelerine ve bu bölgelerin ifllevlerine fiksas-yondan bahsetmifltir. Oral dönemde ana haz bölgesi a¤›z ve haz kayna¤› annenin memesidir. Anal dönem-de anal bölge haz bölgesi olmakta sfinkter kontrolu ve
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii//AAddddrreessss ffoorr CCoorrrreessppoonnddeennccee:: Dr. Sibel Mercan, fiiflli Etfal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Psikiyatri Klini¤i, ‹stanbul, Türkiye E-posta: sibelmerc@yahoo.com.tr
Özet
Dermatolojik hastal›klarda kiflilik bozukluklar›, ba¤›ml›l›klar, cinsel ifllev bozukluklar› gibi di¤er psikiyatrik bozukluklar da s›kl›kla dikkatimizi çekmektedir. S›n›r kiflilik bozuklu¤u, alkol madde ba¤›ml›l›¤›, yeme bozuklu¤u gibi psikiyatrik hastal›¤› olanlarda arte-fakt dermatiti gibi deriye zarar verme davran›fl› görülebilir ya da sigara, alkol gibi ba¤›ml›l›k yapan maddeler deride hasar ortaya ç›kar›r. Derinin cinsellikle yak›n iliflkisi vard›r. Dermatolojik hastalarda cinsel ifllev bozukluklar›na dikkat etmek gerekir. (Türkderm
2010; 44 Özel Say› 1: 36-40)
Anahtar Kelimeler: Ba¤›ml›l›k, cinsel ifllev bozuklu¤u, sigara ba¤›ml›l›¤›, alkol, yeme bozuklu¤u
Summary
Borderline personality disorder, addictions, sexual dysfunction disorder and eating disorders are other psychiatric problems which can been seen by dermatological illnesses. Borderline personality disorder, alcohol or drug addiction or eating disorder patients may give harm to their skin as dermatitis artefacta or smoking and alcohol may give harm to skin with direct toxic effect. There is close relationship between skin and sexuality. Sexual dysfunctions in dermatological patients should be evalu-ated carefully. (Turkderm 2010; 44 Suppl 1: 36-40)
Key Words: Addiction, sexual dysfunction disorder, smoking addiction, alcohol, eating disorder
Sibel Mercan
fiiflli Etfal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Psikiyatri Klini¤i, ‹stanbul, Türkiye
Türkderm-Deri Hastal›klar› ve Frengi Arflivi Dergisi, Galenos Yay›nevi taraf›ndan bas›lm›flt›r. Turkderm-Archives of the Turkish Dermatology and Venerology, published by Galenos Publishing.
tutma ya da b›rakma deneyimleri temel haz ifllevlerini olufltur-maktad›r. Üç yafl›ndan sonraki fallik dönemde cinsel organlar ana haz bölgeleridir. Bu geliflim dönemlerine denk gelen psi-kososyal travmalar ruhsal yap›n›n gelifliminde rol oynayarak ileri yaflamda cinsellikte dahil olmak üzere çeflitli psikiyatrik so-runlar›n ortaya ç›kmas›na yol açarlar.
Freud’un bu yaklafl›m›n› Ericson daha sonra geniflletmifl bu ero-tojen bölgelerin (zones) ifllevlerinin tüm bedene yay›ld›¤›n› ve örne¤in oral dönemde tüm beden a¤›z gibi hareket ederek içi-ne alma, kapsama görevini yeriiçi-ne getirdi¤ini ifade etmifltir (modes). Bu toplumsal normlara da yay›larak toplumsal ifllev biçimine dönüflmektedir (modalities). Cinsellik aç›s›ndan bak›l-d›¤›nda oral dönemin organ› (zone) a¤›z ve mukozalar, ifllevi
alma, kapsama, yalama, yutmad›r (mode)2. Bu dönemi sa¤l›kl›
geçiren bebeklerin bir sonraki döneme geçifli beklenir. Ancak bu dönem ayr›l›k, hastal›k, ilgisizlik gibi durumlarda bebe¤in travmatize olmas›yla yaflam›n ileri dönemlerinde bu dönemin özellikleri görülmeye devam eder ve buna fiksasyon denir. Fik-sasyonu olan kiflilerde cinsel haz kayna¤› olarak deriye doku-narak, seyrederek, yalayarak, koklayarak doyuma ulaflmak cin-sel organlar yoluyla doyumun yerini alabilir. Örne¤in Winni-cot papüler ürtikerin psikodinamik förmülasyonunda bu belir-tinin masturbasyon eflde¤eri olabilece¤ini ileri sürer: cildin uyar›labilirli¤inin bir göstergesi olan papüller enfeksiyon, giy-siler gibi d›fl uyaranlar yan›nda iç uyaranlarla da aktive olur ve papül oluflumu ereksiyona eflde¤er bir anlam tafl›r. Bilinç d›fl› fantazilerden köken alan uyar›lma ve buna ba¤l› geliflen çat›fl-malar ciltte papül oluflumuna yol açar, kafl›ma ve yolma davra-n›fllar› da elle genital masturbasyona karfl›l›k gelir ve haz yolu
ile rahatlama sa¤lan›r3.
Deri lezyonlar› bazen de bilinç d›fl› çat›flmalar› yans›t›yor olabi-lirler. Örne¤in Dimitrow’un herpes simpleks enfeksiyonu olan erkek hastalarla yapt›¤› araflt›rmada, cinsel iliflkiye girmek iste-meyen erkek hastalar›n bilinç d›fl›ndan herpes enfeksiyonunu tetikleyerek empotans eflde¤eri bir tablonun ortaya ç›kmas›n›
yol açt›¤›n› savunmufltur4.
Yine baz› pruritus hastalar›nda bilinç d›fl›nda bast›r›lm›fl çat›fl-mal› cinsel dürtüler söz konusu olabilir. Örne¤in baz› homo-seksüel erkekler cinsel dürtülerini eyleme vurmad›klar› taktir-de anal bölgetaktir-de ve perine taktir-de kafl›nt› ile gelmekte ve kafl›nt›n›n dermatolojik bir nedeni bulunamamakta ve dermatolojik
te-davi bu sorunu çözmede yetersiz kalmaktad›r10,11. Yine cinsel
arzular›n› bast›ran, cinsel deneyim yaflamayan kad›nlarda
geni-tal bölgede kafl›nt› yak›nmas›yla baflvuru olabilmektedir12,13.
Bazen de cinsel kimlik bozuklu¤u hastalar› karfl›m›za ç›kar. Bu hastalar güçlü bir flekilde karfl› cins ile özdeflleflirler. Di¤er cin-siyete bürünmek, kendi cinsiyetlerinin sahip oldu¤u fiziksel görünümden kurtulmak isterler. Bu hastalar da s›kl›kla
kozme-tik dermatolojiye baflvururlar14.
Dokunmak anne ile bebek aras›nda kurulan iletiflimin ilk yolu-dur. Bebe¤in d›fl dünya ile kurdu¤u ilk iletiflim yolu kendi deri-si ve annederi-sinin derideri-si yoluyla kurulan ilk temaslardan geçer. Annenin bebe¤ini tutmas›yla ona dokunmas›yla sa¤lanan bu etkileflimde onu beslemek, yat›flt›r›c› sözler söylemek, s›cakl›¤›-n›, teninin kokusunu, kalp at›fllar›n› hissetmek bebekte
güven-li bir ba¤lanman›n gegüven-liflimine yard›mc› olur. Bu igüven-liflki sa¤l›kl› ol-mad›¤›nda güvensiz, kaç›nmac›, korkulu ba¤lanma flekilleri
or-taya ç›kabilir15. Bu güvensiz ba¤lanma modelleri kiflinin
kendi-si ile ilgili yanl›fl inan›fllar gelifltirmekendi-sine, özgüveninin azalmas›-na, damgalanmaya yol açar. Cinsel sorunlar da s›kl›kla bu be-lirtilere efllik eder.
Sa¤l›kl› bir cinselli¤in geliflebilmesi için güvenli ba¤lanma ol-mas› çok önemlidir. Kaç›nmac› ya da dezorganize ba¤lanma stilleri gösteren kiflilerde cinsellikte benzer flekilde sorunlu
ola-cakt›r16. Fenichel derinin bedenin koruyucu tabakas› oldu¤unu,
ayr›ca teflhircilik için de kullan›ld›¤›n› belirtmifltir17. Özgüvenin
sa¤lanmas›nda, d›fl dünya ile içeride olan› ay›rt etmede, kendi-ni tan›ma ve tan›mlamada derikendi-nin önemi büyüktür. Derikendi-nin cinsellikte oynad›¤› önemli rol sebebiyle deride görülen lez-yonlar› olan hastalarda sosyal çekilme, özgüvende düflme, kar-fl› cinsle temastan kaç›nma, depresyonda art›kar-fl›n sonucu cinsel sorunlar›n ortaya ç›kma olas›l›¤› artmaktad›r.
Psoriasis, nörodermatit, vitiligo, ürtiker vb deri hastal›klar›nda hastalarda cinsel isteksizlikten, orgazm olamamaya kadar de-¤iflen spektrumda cinsel problemler ortaya ç›kmaktad›r. Bu hastalar dermatolojik hastal›k öncesi sa¤l›kl› bir cinsel geliflim gösterirken dermatolojik hastal›¤›n geliflmesi sonucunda cinsel problem var olan soruna eklenmektedir. Yani geliflimsel de¤il kazan›msald›r.
Deri hastalar›nda var olan hastal›¤›n kozmetik görüntü ya da cinsel bölgede lezyon geliflimine ba¤l› olarak cinsel hayat› et-kilemesi beklenen, gözlenen bir durumdur. Gerek hasta gerek-se partneri üzerinde yap›lan çal›flmalarda bu konuda cinsiyet fark›n›n önemi vurgulanmaktad›r. Kad›nlar›n erkeklerden da-ha fazla etkilendi¤i ileri sürülmektedir. Akne ve psoriasis da- has-talar› ile yap›lan çal›flmada hashas-talar›n erotik seksüel reddedil-me, baflkas›yla yak›n yaflama, kiflisel iliflkiler gelifltirme
konu-sunda özellikle s›k›nt› yaflad›klar› görülmüfltür18. Nörodermatit
ve psoriasis hastalar›yla yap›lan çal›flmalarda bu gruplarda depresyon ve cinsel ifllev bozuklu¤u oran›n› normal kontrolle-re gökontrolle-re yüksek bulunmufltur. Normalde depkontrolle-resyonda cinsel ifl-lev bozuklu¤u s›kl›kla isteksizlik fleklinde ortaya ç›karken pso-riasis olan kad›n hastalarda orgazm olamama sorununun
istek-sizlikten daha fazla oldu¤u görülmüfltür19,20. Nörodermatit
has-talar›nda depresyon daha fazla olmas›na ra¤men cinsel ifllev bozuklu¤u psoriasis grubunda daha fazla görülmektedir. Pso-riasis ve ve atopik dermatit hastalar›nda partner edinme ve cinsel iliflkiye girme s›kl›¤› normal kontrollere göre düflük bu-lunmufltur. Dermatolojik lezyonun lokalizasyonundan ziyade kiflinin düflük kendilik de¤erine sahip olmas› daha fazla cinsel
sorun ortaya ç›karmaktad›r21.
Hastalar›n %90’›ndan fazlas› cinsel sorunlar›n› doktorlar› ile paylaflamamaktad›r. Bu nedenle hekimin hasta ile bu konular› konuflmas› ve cinsel ifllev bozuklu¤u aç›s›ndan önem tafl›mak-tad›r20.
Cinsellik ve deri iliflkisinde önemli bir baflka konu da cinsel yol-la buyol-laflan hastal›kyol-lard›r. Güvenli olmayan seks ve s›k partner de¤ifltirme sonucu baflta human papilloma virus enfeksiyonu (HPV) olmak üzere bir çok cinsel yolla bulaflan enfeksiyon kapma riski artmakta ve enfeksiyonlar› geçiren kiflilerde
cinsellikten uzaklaflma, cinsel iliflki s›ras›nda a¤r› vb dikkati çek-mektedir. Cinsel yolla bulaflan hastal›klardan HPV, herpes tip II ve HIV bulafl›c›l›¤›na kondom kullanarak engel olmak mümkün de¤ildir. HIV pozitif olan kiflilerde toplumsal damgalanma, yas, depresyon, organik beyin sendromu gibi di¤er psikiyatrik tab-lolar gelifltirme olas›l›¤› yüksektir22.
Kiflilik Bozukluklar›
Kiflilik bozuklu¤u tan›mlamas› psikiyatride en tart›flmal› konu-lardand›r. Ruhsal bozukluklar›n (psikozlar, nevrozlar, organik ruhsal bozukluklar) d›fl›nda kalan ve uzun süreli uyum bozuk-lu¤u gösteren kiflilerin her toplumda s›k görüldü¤ü bilinmek-tedir. Kiflilik bozuklu¤u tan›s›n› koyabilmek için her fleyden ön-ce bireyin toplumsal uyumunda, düzenli ifl tutabilmesinde, ilifl-kilerinde süreklilik sa¤layabilmesinde önemli bozukluklar›n
görece de¤iflmeden bulunmas› gerekir23.
DSM IV tan› kriterlerine göre kiflilik bozukluklar› A, B ve C kü-mesi olarak üçe ayr›l›r.
A kümesi: paranoid, flizoid, flizotipal kiflilik bozuklu¤u
B kümesi: antisosyal, s›n›r, narsistik, histrionik kiflilik bozuklu¤› C kümesi: çekingen, ba¤›ml›, obsesif kompulsif ve baflka türlü
adland›r›lamayan olarak gruplan›r24.
Bu gruplardan s›n›r, narsistik ve obsesif kompulsif kiflilik bo-zukluklar› dermatoloji prati¤inde s›kl›kla karfl›m›za ç›kar.
• S›n›r Kiflilik Bozuklu¤u
S›n›r kiflilik bozuklu¤u kad›nlarda daha s›k görülen bir tablo-dur. Hastalarda süregen boflluk hissi, dürtüsel hareket etme, öfke patlamalar›, duygulan›mda dalgalanma, kifliler aras› ilifl-kilerde sorunlar, sürekli iliflki kurma güçlü¤ü, di¤erlerini ide-alize etme ile de¤ersizlefltirme aras›nda gidip gelen alg›lama-larla karakterizedir. Duygular anksiyete, depresyon, sinirlilik, flüphecilik aras›nda gidip gelir. Bu hastalar›n beden imajlar› ile zorluklar› vard›r. Sansone ve arkadafllar›n›n s›n›r kiflilik bozuk-lu¤u olan 48 kad›n hasta ile yapt›klar› araflt›rmada, hastalar›n bedensel ve yüz çekicili¤ine önem verdikleri, beden imaj› ile
il-gili olarak sosyal temaslardan kaç›nd›klar› gözlenmifltir25. Bu
hastalar›n tam flekillenmemifl kendilik imajlar›n› d›flsallaflt›ra-rak sanki beden imajlar›nda sorun varm›fl gibi alg›lad›klar› fleklinde yorum yap›lm›flt›r. S›n›r kiflilik bozuklu¤u olan kiflile-rin ifllevsellik düzeyi de¤iflkenlik gösterir. Düflük ifllevselli¤i olan kiflilerde kaotik yaflam biçimi, tekrarlayan intihar giriflim-leri, afl›r› yeme ataklar›, kendine zarar verme davran›fllar› da-ha s›kt›r. ‹fllevsellik düzeyi yüksek olan kiflilerde ise fazla belir-ti olmayabilir ve normalden ay›rt etmek güç olabilir. Bu hasta-lar sadece kifliler aras› iliflkilerde sorun yaflama, devaml› boflluk hissi, kendine güven ve kendilik imaj›nda sorunlar ve di¤erle-rinin görüflledi¤erle-rinin kendi görüfllerinden önemli olmas› gibi da-ha silik belirtiler gösterebilir. Bu kifliler kozmetik cerrahiden yararlanmak isteyebilirler. Bafllang›çta var olan kusurlar›n› dü-zeltme gibi görünse de dikkatli inceleme ile bunun asl›nda kendilik imajlar›ndaki bozuklu¤a bir tepki, bunu düzeltme
ça-bas› oldu¤u anlafl›labilir9. S›n›r kiflilik bozuklu¤u olan kiflilerde
kendi bedenine zarar verme s›kt›r. Deri yolma davran›fl› olan bireylerde kiflilik bozuklu¤u görülme s›kl›¤› %71 olarak tespit
edilmifl ve en s›k görülen kiflilik bozukluklar›n›n obsesif kom-pulsif kiflilik bozuklu¤u ve s›n›r kiflilik bozuklu¤u oldu¤u
belir-tilmifltir10. S›n›r baz› vakalarda deriye zarar verme davran›fl›
hastalar›n disosiye olmas›na yard›mc› olmakta ve kaç›fl
meka-nizmas› olarak ifllev görmektedir11,12. Araflt›rmalarda bu
hasta-larda kendine zarar verirken bazen ac› duyusunun alg›lanma-mas›, s›n›r kiflilik, geçici analjezik durumlar opiad sistemin de
iflin içinde oldu¤unu düflündürmektedir13. Günümüzde
kendi-ne zarar veren kiflilerde opioid düzenleyici sistemde bir sorun oldu¤u söylenmektedir. Örne¤in normalde a¤r›l› bir uyaran insanlar ve farelerde endorfin sal›n›m›nda artmaya yol
açmak-tad›r9,10. Çocuklu¤unda fiziksel tacize u¤ram›fl kendine zarar
veren yetiflkinlerde bu travmalar›n etkisi ile beyinde endorfin sal›n›m›n›n fazla oldu¤u ve bunun a¤r› giderici olarak etki
et-ti¤i belirtilmektedir26. Bir araflt›rmada kendine zarar verme
davran›fl›n›n endorfin sal›n›m› ile kiflideki gerginli¤i azaltt›¤›
gösterilmifltir27. Bu rahatlama duygusu ilerleyen dönemlerde
davran›fl›n tekrar etmesine yol açar. Baz› olgularda kendine zarar verme davran›fl› duygusal ac›y› bast›rmak için bedensel ac›y› kullanma amac›n› tafl›rken baz› olgularda kendine zarar
verme sürecinde ac› hissi yoktur28.
Deriyi kesme, yakma, organ› kesme gibi major kendine zarar verme davran›fllar›nda karfl›lanmayan duygusal ihtiyaçlar ne-deniyle bast›r›lm›fl olan sald›rganl›¤›n bedene döndürülmesi
fleklinde yorum yap›labilir29. Geçmifl çat›flmalar ya da bugün
or-taya ç›kanlar bu dinami¤i harekete geçirebilir. Sald›rganl›¤a efllik eden özellikler düflük kendilik de¤eri, genelleflmifl evham, titizlik, depresif duygudurum, baflkalar›n›n kendisine hissetti¤i
negatif duygulara afl›r› hassasiyet gösterme söz konusudu29.
S›-n›r kiflilik bozuklu¤u olan ve artefakt dermatiti ile gelen hasta-lar kendilik imajhasta-lar› ve duygulan›mhasta-lar›n› kontrol edemedikle-rinden kifliler aras› iliflkileri sürdürmekte zorluk çekerler. Boflluk duygusu ve öfke ile kendine zarar verici davran›fllarda bulu-nurlar. Geliflmemifl bafla ç›kma mekanizmalar› ile stresle karfl›-lafl›lan bir durumda bu lezyonlar bir yard›m ça¤r›s› olmaktad›r. Bu hastalarda hastal›k, kaza ya da yas gibi a¤›r stres yaratan durumlar›n ard›ndan yaralar›n görülme oran›n›n %19-33 oldu-¤u ve stres yaratan durumun ortadan kalkmas› ile yaralar›n ge-riledi¤i belirtilmektedir30.
Phillips’in yapt›¤› araflt›rmada beden dismorfik bozuklu¤u olan
123 hastan›n %27’sinde deri yolma davran›fl› görülmüfltür31. Bu
hastalar›n ço¤u bedenleri ile u¤raflmaktad›r. Beden dismorfik bozuklu¤u olan kiflilerde deri yolma davran›fl› varsa kiflilik bo-zuklu¤u görülme oran› daha da artmaktad›r.
• Narsistik Kiflilik Bozuklu¤u
Narsistik Kiflilik Bozuklu¤u kozmetik dermatolojiye baflvuran hastalarda dikkatimizi çekebilecek di¤er bir kiflilik bozuklu¤u-dur. Bu hastalarda büyüklenmecilik, di¤er insanlardan sürekli onay alma ihtiyac›, empati yoksunlu¤u, hatalar› kabul edeme-me, elefltiriyi tolere edememe ile karakterizedir. Bu hastalarda çok belirgin bir kusur olmasa da mükemmel olma istek ve bek-lentisi ile kozmetik dermatoloji bölümüne s›kl›kla
baflvurur-lar32. Bu bozukluk b kümesinde yer alan di¤er kiflilik
bozukluk-lar› ile s›kl›kla bir arada bulunur. S›n›r kiflilik örgütlenmesi olan hastalar›n ço¤u ayn› zamanda narsistik kiflilik bozuklu¤u kri-terlerini de tafl›r.
• Obsesif Kompulsif Kiflilik Bozuklu¤u
Obsesif kompulsif kiflilik bozuklu¤u (OKKB) olan hastalar obse-sif kompulobse-sif bozukluk (OKB) kriterlerini tam olarak karfl›la-mazlar ancak kiflilik bozuklu¤u düzeyinde obsesyonlar ve kom-pulsiyonlar dikkatimizi çeker. Bu hastalar›n ancak %10’u OKB’ye dönüflür. Bu hastalarda görülen dermatolojik bozuk-luklar önceki bölümlerde ayr›nt›s›yla anlat›lm›flt›r.
Yeme Bozukluklar›
Yeme bozukluklar› gençlerde önemli morbidite ve mortalite sorunu olmaktad›r. Deride meydana gelen sorunlar açl›k, kus-ma, diüretik ve laksatif kullan›m› yada psikiyatrik hastal›¤a ikincil olarak geliflir. S›k görülen deri hastal›klar› xerosis, lanu-go benzeri vücut k›llanmas›, telojen effluvium, karotenoder-ma, akne, hiperpigmentasyon, seboreik dermatit, akrosiyanoz, perniyöz, petefli, livedo retikularis, interdijital intertrigo, paro-niflya, generalize pruritus, yavafl yara iyileflmesi, prurigo pig-mentosa, ödem, lineer eritem craquele, akral so¤ukluk, pellag-ra, akrodermatit enteropatika. En karakteristik deri belirtisi Russell belirtisidir. Kusma sonucu ellerin dorsalinde oluflan çat-laklar böyle adland›r›l›r. Psikiyatrik efltan› nedeniyle artefaktlar gözlenebilir. Hastalar genelde yeme bozukluklar›n› gizleme e¤iliminde olduklar›ndan dermatolo¤un flüphelendi¤i bir du-rumda bu rahats›zl›k aç›s›ndan ileri tetkik ve de¤erlendirmeye gitmesi uygundur. Kilo al›m› ve yemenin normale dönmesi ile deri belirtilerinin büyük k›sm› ortadan kalkmakla beraber de-vam eden belirtiler için dermatolojik de¤erlendirme ve tedavi önemlidir33,34.
Sigara Alkol ve Madde Ba¤›ml›l›¤›
Sigara içmek birçok hastal›¤a ve ölüme yol açmaktad›r. Sigara-n›n kalp hastal›klar›, kronik bronflit ve baz› kanserlerde etyolo-jide rol oynad›¤› bilinmektedir. Bunlar›n yan›nda sigara ba¤›m-l›l›¤› ile psoriasis, pustulosis palmoplantaris, hidranetis sup-purativa, sistemik ve discoid lupus eritematosis, dudaklar, a¤›z içi ve anogenital bölgedeki birçok kanser gibi baz› deri
hasta-l›klar› aras›nda iliflki oldu¤u araflt›rmalarda gösterilmifltir35.
Ya-k›n zamanda melanom, bazal hücreli ve skuamoz hücreli kar-sinomlar ve akne hastalar›nda da sigaran›n risk art›r›c› rolü
ol-du¤u ileri sürülmüfltür ancak bu konu net de¤ildir36. Buna
kar-fl›n sigara içimi a¤›zda herpes simplex, rozasea, pemfigus vul-garis gibi lezyonlar›nda oluflumuna engel olur. Yine afl›r› siga-ra içimi ile stomatit, siyah k›ll› dil, periodontal hastal›k, ürtiker ve kontakt dermatit görülme s›kl›¤› artmaktad›r. Ayr›ca sigara kozmetik olarak sararm›fl t›rnaklar, difllerin renginde de¤iflme, koku, terlemede artma ve derinin erken yafllanmas› gibi etki-lere de yol açar. Sigaran›n epidermise do¤rudan etkisi sonucu kollajen üretimi azalmakta, matriks proteinlerini y›kan tropo elastin gibi maddelerin miktar› artmakta, elastoz maddesi anormal üretilmektedir. Böylece deri ba¤ dokusunun sentezi ve y›k›m› aras›ndaki dengenin bozulmas› ile deri erken
yafllan-maktad›r37. Sigara, alkol ve psoriasis aras›ndaki iliflki
karmafl›k-t›r, aralar›nda nedensellik iliflkisi olup olmad›¤› net de¤ildir. Si-gara kullan›m› ile psoriasis aras›ndaki en çarp›c› iliflki siSi-gara
ba-¤›ml›lar›nda palmo-plantar pustulosisin görülmesidir38.
Alkol ve deri hastal›klar› aras›ndaki iliflkiye fazla de¤inilmemifl-tir. Özellikle klinisyen araflt›rmad›¤› sürece deri hastal›¤› olan kiflide altta yatan alkol problemi gözden kaçabilir. Alkol suda ve ya¤da eriyen ufak bir molekül olarak bedenin birçok bölge-sine ulafl›r ve en temel hayati ifllevleri olumsuz etkileyebilir. Al-kolün deride oluflturdu¤u en s›k yan etkiler ürtiker, porfiri, de-ride k›zar›kl›k, siroza ba¤l› kutanoz porfiriya, psoriasis,
pruri-tus, seboreik dermatit ve rozasead›r39.
Alkol ba¤›fl›kl›k sistemini bask›layarak ya da anormal damar oluflumuna yol açarak deride baz› de¤ifliklikler ortaya
ç›kar-maktad›r40. Yine kronik alkol kullan›m› malnütrisyona yol
aça-rak özellikle çinko eksikli¤i sonucunda ciltte problemlere yol
açmaktad›r41. Kronik alkol kullan›m› olan hastalarda belirli bir
cilt hastal›¤› dikkati çekmemektedir. Rao’nun 200 alkol ba¤›m-l›s›yla yapt›¤› araflt›rmada hastalar›n %91’inde cilt, saç, t›rnak ya da a¤›z içinde de¤ifliklikler oldu¤u görülmüfltür. Ço¤unlu¤u koiloniflya olmak üzere t›rnaklarda de¤ifliklik %25, a¤›z içinde %53, beslenme bozuklu¤una ba¤l› deri de¤ifliklikleri %10 ve düflük hijyene ba¤l› de¤ifliklikler %27,5 olarak rapor
edilmifl-tir42. Ayr›ca hastalarda %14 tinea versikolor ve %11,5 seboreik
dermatit gözlenmifltir. Genel olarak alkol ba¤›ml›s› hastalarda enflamatuar dermatoz, eritrodermi, urtiker, porfiria kutanea tarda, ciltte k›zarma, psoriasis, pruritus, seboreik dermatit ve rosacea gibi dermatolojik hastal›k olas›l›¤›n›n artt›¤›
belirtil-mektedir39,43,44. Psoriasis hastalar›nda alkol ba¤›ml›l›¤› olas›l›¤›
artmaktad›r. Ba¤›ml›l›¤›n depresyon ve anksiyete ile yak›n ilgi-si vard›r. Ayr›ca psoriailgi-sis fliddetinin artmas› ile de tüketilen
al-kol miktar›n›n artt›¤› belirtilmektedir45. Kronik alkol
kullan›m›-na ba¤l› geliflen psoriasisin di¤er psoriasisten yap›s› ve yay›l›m› aç›s›ndan farkl› oldu¤u ve tedaviye yan›t›n›n daha düflük oldu-¤u araflt›rmalarla gösterilmifltir. Karaci¤er fonksiyon testlerin-de bozulma ile beraber diskoid egzemada art›fl dikkati
çek-mektedir40. Ebrinç ve arkadafllar›n›n 1999 ve 2001 y›l›nda
yap-t›klar› alan çal›flmalar›nda kendine zarar verici davran›flta bulu-nan kiflilerde alkol ve madde kullan›m›n›n fazla oldu¤u, suç ifl-leme, cezaevine girme ve ruhsal tedavi görme oranlar›n›n art-t›¤› tespit edilmifltir46,47.
Kokain kullan›m› tüm sistemleri oldu¤u gibi deriyi de olumsuz etkilemektedir. Kokaine ba¤l› vaskülit ve enfeksiyonlara s›kça raslanmaktad›r. Bunun yan›nda taktil halüsinasyonlara yol aç-mas› sebebiyle bu hastalarda delüzyonel parazitoz ve di¤er psikoza ba¤l› dermatolojik hastal›klar›n görülme olas›l›¤› art-maktad›r. Dermatolojide kronik deri rahats›zl›¤› olan, t›bbi öy-küsünde tutars›zl›klar bulunan, daha önceki de¤erlendirme-lerde negatif sonuçlar gözlenen, duygulan›m› labil ve sanr›sal özellikleri olan kiflilerde olas› kokain kullan›m›n› akla getirmek gerekir48.
Esrar kullan›m› sonucu arterit geliflti¤ini vurgulayan 50’yi aflk›n vaka sunumu literatürde dikkatimizi çekmektedir. T›pk› sigara kullan›m›n›n sebep oldu¤u tromboarteritis obliterans gibi bu hastalarda da eklem ampütasyonuna kadar varabilen
Opiad kullan›m› ile kafl›nt›n›n çok artt›¤› görülmektedir. ‹ntra-venöz opiad kullan›m›nda hastalar›n en az %90’›nda kafl›nt› ortaya ç›kt›¤› belirtilmektedir50.
Kokain, metilfenidat, fenelzin, amfetamin ve antikolinerjik ilaçlar sonucu oluflan dokunma duyumu da deri yolmaya yol açabilir. Deri yolma davran›fl› görülen vakalar›n %38’inde efllik
eden madde kullan›m› oldu¤u görülmüfltür10,51.
Kaynaklar
1. Freud S: The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud (1901-1905). Translated by James Strac-hey. Vol. 7. London, The Hogarth Press, 1953;125-243.
2. Erikson E: Identity, youth and crisis. New York, Norton, 1980. 3. Winnicott DW: Papular urticaria and the Dynamics of skin
sensati-on. Br J Child Disease 1934;31:5-16.
4. Dimitrov CT: Psychological factors in herpes simplex recidivans ge-nitalis. Z Psychosom Med Psychoanal 1973;19:279-87.
5. Greenberg NH, Rosenwald AK: Transvestism and Pruritus Perinei. Psychosomatic Medicine 1958;20:145-50.
6. Goroll AH, Mulley AG: Primary Care Medicine: Office Evaluation and Management of the Adult Patient, 6thed. Philadephia,
Wla-ters-Kluwer Health, Lippincott Williams Wilkins, 2009;525-31. 7. Altunay IK, Mercan S, Donmez Kesim M: Vulvodynia associated
with monosymptomatic hypocondriac psychosis: a case presentati-on. Dermatologia Kliniczna 2007(supl): 38.
8. Cantin-Drouin M, Damant D, Turcotte D: Review of the literature on the psychoemotional reality of women with vulvodynia: diffi-culties met and strategies developed. Pain Res Manag 2008;13:255-63.
9. Lee E, Koo YM: Psychiatric issues in cutenous surgery. Ed. Koo J, Le-e CS. PsychocutanLe-eous MLe-edicinLe-e. NLe-ew York, BasLe-el, MarcLe-el DLe-ekkLe-er Inc 2003:383-410.
10. Wilhelm S, Keuthen NJ, Deckersbach T: Self-injurious skin-- pic-king: clinical characteristics and comorbidity. J Clin Psychiatry 1999; 60:454-9.
11. Brodsky BS, Cloitre M, Dulit RA: Relationship of dissociation to self-mutilation and childhood abuse in borderline personality disorder. Am J Psychiatry 1995;152:1788-92.
12. Zlotnick C, Mattia JL Zimmerman M: Clinical correlates of self-mu-tilation in a sample of general psychiatric patients. J Nervous Ment Dis 1999;187:296-301.
13. Simpson MA: Female genital self-mutilation: Arch Gen Psychiatry 1973;29:808-810.
14. Miczek KA, Thompson ML, Shuster L: Opioid-like analgesia in de-feated mice. Science 1982;215:1520-2.
15. Bowlby J: Developmental psychiatry comes of age. Am J Psychiatry 1988;145:1-10.
16. Baker E, Beech AR: Dissociation and variability of adult attachment dimensions and early maladaptive schemas in sexual and violent offenders. J Interpers Violence 2004;19:1119-36.
17. Fenichel O: Nevrozlar›n psikanalitik teorisi. Cev. Tuncer S. ‹zmir, Ege Üniversitesi Matbaas› 1974;234-6.
18. BosseK, Hünecke P: Psychodynamik und Soziodynamik be-i Hautkranken. Verlag für Medbe-izbe-inbe-ische Psychologbe-ie be-im Verlag Vandenhoeck & Ruprecht Göttingen 1976;126-31.
19. Mercan S, Altunay IK, Demir B, Akpinar A, Kayaoglu S: Sexual dysfunctions in patients with neurodermatitis and psoriasis. J Sex Marital Ther 2008;34:160-8.
20. Niemeier V, Winckelsesser T, Gieler U: Skin disease and sexuality. An empirical study of sex behavior or patients with psoriasis vulga-ris and neurodermatitis in compavulga-rison with skin-healthy probands. Hautarzt 1997;48:629-33.
21. van Dorssen IE, Boom BW, Hengeveld MW: Experience of sexuality in patients with psoriasis and constitutional eczema. Ned Tijdschr Geneeskd 1992;136:2175-8.
22. Schiltz MA, Sandfort TG: HIV-positive people, risk and sexual beha-viour. Soc Sci Med 2000;50:1571-88.
23. Öztürk MO, Uluflahin A: Ruh Sa¤l›¤› ve Bozukluklar›. 11. Bask›. An-kara, Tuna matbaac›l›k, 2008:555-83.
24. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manu-al of MentManu-al Disorders (DSM IV). Washington DC, American Psychi-atric Association. Türkçe çevirisi: E Köro¤lu ve ark. Ankara. Hekim-ler Yay›n Birli¤i.
25. Sansone RA, Wiederman MW, Monteith D: Obesity, borderline personality symptomatology, and body image among women in psychiatric outpatient setting. Int J Eat Disord 2001;29:76-9. 26. Gillberg C, Terenius L, Lonnerholm G: Endorphin activity in
child-hood psychosis: spinal fluid levels in 24 cases. Arch Gen Psychiatry 1985;42:780.
27. Kirkmayer LJ, Carrol J: A neurobiological hypothesis on the nature of chronic self-mutilation. Integrated Psychiatry. 1987;5:212-213. 28. Siomopoulos V Repeated self-cutting: an impulse neurosis. Am J
Psychother 1974;28:85-94.
29. Ko SM: Under-diagnosed psychiatric syndrome. II. Pathologic skin picking. Ann Acad Med Singapore 1999;28:557-9.
30. Sneddon I, Sneddon J: Self inflicted injury: a follow up of 43 pati-ents. Br Med J 1975;1:527-30.
31. Phillips KA, Dufresne RG, Wilkel CS, Vittorio CC: Rate of body dysmorphic disorder in dermatology patients. J Am Acad Derma-tol 2000;42:436-41.
32. Napoleon A: The presentation of personalities in plastic surgery. Ann Plast Surg 1993;31:193-208.
33. Strumia R: Dermatologic signs in patients with eating disorders. Am J Clin Dermatol 2005;6:165-73.
34. Glorio R, Allevato M, De Pablo A, Abbruzzese M, Carmona L, Sava-rin M, Ibarra M, Busso C, Mordoh A, Llopis C, Haas R, Bello M, Wos-coff A: Prevalence of cutaneous manifestations in 200 patients with eating disorders. Am J Clin Dermatol 2005;6:165-73. 35. Just Sarobe M: Smoking and the skin. Actas Dermosifiliogr
2008;99:173-84.
36. Freiman A, Bird G, Metelitsa AI, Barankin B, Lauzon GJ:Cutaneous effects of smoking. Cutan Med Surg 2004;8:415-23.
37. Morita A: Tobacco smoke causes premature skin aging. Dermatol Sci 2007;48:169-75.
38. Meyer N, Viraben R, Paul C: Addictions and psoriasis: an example of the dermatologist's implication in preventive medicine. Ann Dermatol Venereol 2008;135:259-62.
39. Kostovic K, Lipozincic J: Skin diseases in alcoholics. Acta Dermato-venerol Croat 2004;12:181-90.
40. Higgins EM, du Vivier AW: Cutaneous disease and alcohol misuse. Br Med Bull 1994;50:85-98.
41. Lorentzen HF, Fugleholm AM, Weismann K: Zinc deficiency and pellagra in alcohol abuse. Ugeskr Laeger 2000;162:6854-6. 42. Rao GS: Cutaneous changes in chronic alcoholics. Indian J
Derma-tol Venereol Leprol 2004;70:79-81.
43. Wahie S, Lawrence CM: Cutaneous signs as a presenting manifes-tation of alcohol excess. Br J Dermatol 2006;155:195-7.
44. Bader U, Hafner J, Burg G: Erythroderma and alcohol abuse. Schweiz Med Wochenschr 1999;129:508-13.
45. Kirby B, Richards HL, Mason DL, Fortune DG, Main CJ, Griffiths CE: Alcohol consumption and psychological distress in patients with psoriasis. Br J Dermatol 2008;158:138-40.
46. Ebrinç S, Çetin M, Baflo¤lu C, Semiz ÜB: 1942 genç erkekte sigara, alkol ve uyuflturucu madde kullan›m›na iliflkin tutumlar. Trabzon, 35.Ulusal Psikiyatri Kongresi Özet Kitab› 1999;63.
47. Karaduman F. Askerli¤e yeni bafllayan bir grup üzerinde alkol, psi-koaktif madde ve sigara kullan›m›n›n kiflilik ve sosyodemografik özellikler yönünden araflt›r›lmas› (yay›nlanmam›fl uzmanl›k tezi). GATA Haydarpafla E¤itim Hastanesi Psikiyatri Servisi, ‹stanbul, 2001.
48. Brewer JD, Meves A, Bostwick JM, Hamacher KL, Pittelkow MR: Co-caine abuse: dermatologic manifestations and therapeutic appro-aches. J Am Acad Dermatol 2008;59:483-7.
49. Peyrot I, Garsaud AM, Saint-Cyr I, Quitman O, Sanchez B, Quist D: Cannabis arteritis: a new case report and a review of literature. J Eur Acad Dermatol Venereol 2007;21:388-91.
50. Krajnik M, Zylicz Z: Understanding pruritus in systemic disease. J Pain Symptom Manage 2001;21:151-68.
51. Arnold LM, McElroy SL, Mutasim DF, Dwight MM, Lamerson CL, Morris EM: Characteristics of 34 adults with psychogenic excoriati-ons. J Clin Psychiatry 1998;59:509-14.
