Ç
Ço occu uk kllu uk k Ç Ça a¤ ¤›› K Ka arr››n n A A¤ ¤rr››lla arr››
T
Ta an n›› v ve e T Te ed da av viissiin nd de e L La ap pa arro ossk ko op pii
Burak TANDER
Ondokuz May›s Üniversitesi, Çocuk Cerrahisi A.D
Ö Özzeett
Çocukluk ça¤›nda cerrahi patoloji düflünülen kar›n a¤r›lar›n›n tan›, ay›r›c› tan› ve tedavi- sinde giderek daha s›kl›kla laparoskopiden yararlan›lmaktad›r. Bu yaz›da, laparoskopi in- dikasyonu söz konusu olan çocukluk ça¤› kar›n a¤r›lar› ile ilgili temel bilgiler gözden ge- çirilecek ve laparoskopinin teknik ayr›nt›lar› tart›fl›lacakt›r.
A Abbssttrraacctt
Use of laparoscopy in pediatric abdominal pain and surgical treatment
Laparoscopy became a popular and useful tool for the diagnosis, differential diagnosis and treatment in surgical patients with abdominal pain. In this paper, principles and technical details of laparoscopy has been reviewed in children with abdominal pain la- paroscopically managed.
K
Keeyywwoorrddss:: Abdominal pain, Childhood, Laparoscopy, Appendicitis, Intussusception, Meckel’s Diverticulum, Ovarian Cyst
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii::
Burak Tander
Ondokuz May›s Üniversitesi, Çocuk Cerrahisi A.D., 55139 Samsun
Tel: +90 532 282 52 27 Faks: +90 362 457 60 41 E-posta: btander@omu.edu.tr
Girifl
Çocukluk ça¤›nda gerek akut, gerekse kro- nik kar›n a¤r›lar›na çok s›k rastlan›lmaktad›r.
Bunlar›n çok büyük bir bölümü oldukça iyi gi- diflli ve herhangi bir cerrahi giriflim gerektirme- yen klinik sorunlard›r (1). Ancak bir bölümün- de klinik bak› ile cerrahi sorun olabilece¤i dü- flünülür ve bu noktada ay›r›c› tan› güçlü¤ü or- taya ç›kar. Her ne kadar eskiye göre çok daha geliflmifl olsa da, radyolojik görüntüleme yön- temleri s›kl›kla ay›r›c› tan› için yetersiz kalmak- tad›r (2, 3). Ultrasonografi pek çok durumu ay- d›nlatabilmekle birlikte, özellikle akut kar›n sendromunda kimi durumlarda tan› de¤eri ar- zu edildi¤i kadar yüksek de¤ildir. Bilgisayarl›
tomografi de hem çok yüksek radyasyona ne- den olmas› hem de tan› de¤erinin yeterli olma- mas› nedeniyle seyrek olarak baflvurulan bir yöntemdir. Ayr›ca ay›r›c› tan› için görüntüleme yöntemlerine gere¤inden fazla baflvurmak, ta- n›y› da geciktirebilmekte ve peritonitin olas›
komplikasyonlar›n› da ciddilefltirebilmektedir (2, 4, 5). Peritonit için erken yap›lan tan›sal la- paroskopi sonras›nda morbiditenin düflmesi ve hastanede kal›fl süresinin k›salmas› beklenir (4). Bu nedenlerle, çocukluk ça¤› kar›n a¤r›la- r›na neden olan cerrahi patolojilerin gerek ta- n›, gerek ay›r›c› tan› gerekse tedavilerinde la- paroskopiye giderek daha s›k baflvurulmakta- d›r. Laparoskopi, baz› durumlar için standart tedavi flekline dönüflme yolundad›r.
Çocukluk ça¤›ndaki cerrahi nedenli kar›n a¤r›lar›ndan, akut ve perfore apandisit, over kisti ve torsiyonu, Meckel divertikülü iltihap ve kanamas›, invaginasyon ve kar›niçi adez- yonlar laparoskopik tedaviden en çok yarar gören patolojiler aras›ndad›r (1, 3). Ayr›ca, mezenter lenfadenit, ailesel Akdeniz atefli, primer peritonit, pelvik inflamatuvar hastal›k, inflamatuvar barsak hastal›¤› gibi durumlar›n
da kesin ay›r›c› tan›s› çoklukla laparoskopik olarak yap›labilmektedir (6). Eriflkinlerde ol- du¤u gibi, daha az oranda olmakla birlikte çocukluk ça¤› kronik kar›n a¤r›lar›nda da la- paroskopiden yararlan›labilir (1, 7).
Çocukluk ça¤› kar›n a¤r›lar›n›n eriflkinden çok önemli bir fark› cerrahi nedenlerle t›bbi ne- denlerin ay›r›c› tan›s›ndaki zorluklard›r. Özellik- le küçük çocuklarda öykü al›nmas›n›n zaman zaman olanaks›z olmas›, fizik bak› bulgular›n- daki de¤erlendirme zorluklar›, eriflkinde fazla rastlanmayan konjenital ve metabolik hastal›k- lar gibi durumlar›n kar›n a¤r›lar›na yol açarak tan›y› zorlaflt›rmalar› gibi özellikler hekimi çare- siz b›rakabilmektedir. Çocukluk ça¤›ndaki ka- r›n a¤r›lar›n›n ay›r›c› tan›s›nda görüntüleme ve laboratuar yöntemlerindeki özgüllük ve duyar- l›l›klar›n›n yetersizlikleri de, kar›n a¤r›s›n›n ne- deni belirlemede klinik bulgular ile hareket et- me zorunlulu¤u getirir (3). ‹flte bu gibi durum- larda laparoskopi hem iyi bir tan› arac› hem de tedavide önemli bir enstruman olabilmektedir.
Anabilim dal›m›zda fiekil 1’de gösterilen izlen- ce, çocukluk ça¤› kar›n a¤r›lar›n›n ço¤undaki klinik yaklafl›m›m›z› özetlemektedir. Bu yaklafl›- ma göre cerrahi nedenleri ortaya koymak, ay›- r›c› tan›s›n› yapmak ve çoklukla da tedavi et- mek için laparoskopiden yararlanmaktay›z.
Çocukluk ça¤›nda kar›n a¤r›s›na neden olan laparoskopiden ay›r›c› tan›da yararlan›lan cerra- hi tedavi gerektirmeyen bafll›ca klinik durumlar aras›nda; Ailesel Akdeniz Atefli (FMF), Mezenter Lenfadenit, Primer Peritonit, Pelvik ‹nflamatuvar Hastal›k, ‹nflamatuvar Barsak Hastal›¤› say›labi- lir. Bu klinik durumlarda laparoskopiden ay›r›c›
tan›da, daha do¤rusu, cerrahi nedeni ekarte et- mek amac›yla yararlan›lmaktad›r (8-10). Gerek yukar›da bildirilen nedenlerle olsun gerekse ne- deni ortaya konulamayan kar›n a¤r›lar›nda yap›- lan tan›sal laparoskopiye apendektominin ek-
lenmesi, pek çok olguda a¤r›y› dindirir. Bunun nedeni tam olarak bilinmemektedir, ancak apendektominin yap›lmas›n›n baz› medyatörleri de¤ifltirerek, ya da makroskopik olarak normal gözükse de apandiksin kronik inflamasyonunu uzaklaflt›rarak etkili olabilece¤i speküle edil- mektedir (7). Nedeni bilinmeyen peritonitte la- paroskopinin bir di¤er avantaj› da, aç›k cerrahi- ye göre kar›niçinin daha iyi araflt›r›labilmesi ve peritonun etkili bir flekilde y›kanarak pürulan içeri¤in uzaklaflt›r›labilmesidir (2, 4, 5). Yine de baz› yazarlar, özellikle eriflkinlerde, laparoskopi- de apandiksin normal görüldü¤ü olgularda apendektomi önermemektedirler (11).
Cerrahi Teknikte Temel ‹lkeler
Çocukluk ça¤› kar›n a¤r›lar›n›n tan›s› ve te- davisi amac›yla yap›lan laparoskopilerde ben- zer cerrahi teknikler uygulan›r. Genellikle biri teleskop için, di¤erleri cerrahi aletler için üç adet port kullanmaktay›z. Bizim uygulamam›z- da, teleskop portu için hastan›n yafl›na göre 5 mm ya da 10 mm’lik trokar› göbek içerisinden aç›k yöntemle yerlefltiriyoruz. Hemen her za- man 30oaç›l› teleskop kullan›yoruz. Göbek alt›ya da üstünden, Veress i¤nesi yoluyla yerleflti- renler de bulunmaktad›r. Etyolojisi bilinmeyen ya da kestirilemeyen kar›n a¤r›s› varl›¤›nda te- leskobu yerlefltirdikten sonra tan›sal laparosko- pi yap›l›r. Etyoloji yine de belirlenemediyse, sol KARIN A⁄RISI
Klinik bak›da cerrahi patoloji kuflkusu
YOK VAR
Pediatrik Gastroenteroloji USG
Cerrahi patoloji düflünülüyor/ Cerrahi patoloji saptanmad›
de¤erlendirilemedi
Laparoskopi ya da laparotomi Klinik izlem (12 saat – 2 gün)
Bulgular düzeldi Bulgular sürüyor
Pediatrik Gastroenteroloji Kar›n BT de¤erlendirilmesi (+) ya da (-)
L
Laappaarroosskkooppii ++ AAppeennddeekkttoommii fi
fieekkiill 11.. Çocukluk ça¤› cerrahi kar›n a¤r›s›nda yaklafl›m izlencesi
alt kadrandan, olabildi¤ince külot çizgisinin al- t›nda kalacak flekilde, yafla göre 3 mm ya da 5 mm’lik bir trokar daha, direkt bak› alt›nda yer- lefltirilir. Apandisit oldu¤unu bildi¤imiz hasta- larda, ikinci trokar› hipogastrik bölgeye, orta çizgide, yafl› büyük çocuklarda sola biraz daha yak›n biçimde yerlefltirmekteyiz. ‹nvaginasyon hastalar›nda birinci trokar sol üst kadrana ikin- ci port ise sa¤ alt kadrana yerlefltirilirse daha et- kin bir cerrahi sa¤lanabilmektedir. Meckel di- vertikülü eksizyonu ve kar›n içi yap›fl›kl›k ayr›l- mas› amac›yla yap›lan laparoskopilerde, port yerleflimi apandisitte olan gibidir. Sa¤ over pa- tolojileri için de apandisitteki port yerleflimi uy- gulanabilece¤i gibi trokarlardan biri sa¤ üst kadrana, di¤eri sa¤ kadrana da yerlefltirilebilir.
Sol over patolojilerinde ise birinci trokar sa¤ alt kadrana, ikincisi sol üst kadrana yerlefltirilirse daha rahat çal›fl›l›r. Trokarlar yerlefltirildikten sonra hastalar›n etyolojisine göre uygun cerra- hiler yap›lmaktad›r. Kar›niçi araflt›r›lmas› için, çocukluk ça¤›nda görülmesi olas› patolojilerin s›kl›¤› dikkate al›narak s›ras›yla ileçekal bileflke ve apendiks, sa¤ ve sol over, pelvik organlar, Meckel divertikülü için ileoçekal bölgeden bafl- layarak proksimale do¤ru incebarsaklar›n arafl- t›r›lmas›, kolon, safra kesesi ve karaci¤er, omentum, dalak ve mideye bakmaktay›z. Her- hangi bir patoloji saptamad›¤›m›z olgularda da mutlaka apendektomi uyguluyoruz. Kar›niçin- den parça ç›kar›lmas› gereken durumlarda (Bi- opsi, apandiks, Meckel Divertikülü v.b.), he- men her zaman, göbekteki, görece daha kal›n olan trokar›n içinden geçirmeyi tercih ediyoruz.
Çocukluk Ça¤› Kar›n A¤r›s›nda Tan› ve Tedavide Laparoskopi Uygulanan Bafll›ca Durumlar
AAkkuutt AAppaannddiissiittttee LLaappaarroosskkooppiikk YYaakkllaaflfl››mm::
Çocukluk ça¤›nda en s›k rastlan›lan cerra- hi kar›n a¤r›s› nedeni akut apandisittir. Ço- cuklarda laparoskopinin ilk yap›lmaya bafllan- d›¤› dönemlerden beri akut apandisit olgular›
laparoskopik olarak tedavi edilmektedir. Ön- celeri perfore olgularda laparoskopi, teknik zorluklar nedeniyle daha çekinceli olarak uy- gulan›yordu. Ancak son dönemlerde ciddi pe- riapendikuler apse d›fl›ndaki olgularda lapa- roskopik tedavi tercih edilmektedir.
Akut apandisit laparoskopisinde tan›mlan- m›fl birkaç teknik yöntem bulunmaktad›r (7).
Bizim de tercih etti¤imiz en s›k uygulanan yöntem apandiksin tüm diseksiyonunun ve apendektominin kar›n içinde yap›ld›¤› metot- tur. Bunun d›fl›nda, apandiksin laparoskopik olarak bulunup sa¤ alt kadrana yap›lan bir ke- si ile kar›n d›fl›na al›nd›ktan sonra tüm disek- siyonunun kar›n d›fl›nda yap›ld›¤› ve mezoap- pendiks diseksiyonun kar›niçinde, apendek- tominin kar›n d›fl›nda yap›ld›¤› yöntemler de bulunmaktad›r. Son y›llarda apendektomi için biri Türkiye’den olmak üzere birkaç tek port yöntemi de tarif edilmifltir (12).
Yöntem ne olursa olsun temelde yap›lanlar benzerdir. Yukarda de¤inildi¤i biçimde 3 port yerlefltirilir, ileoçekal bölge bulunarak, varsa ya- p›fl›kl›klar ayr›l›r. Perfore olgularda bu s›rada bir apse loju aç›labilir ve ortaya ç›kan pürülan s›v›
aspire edilir. Apendiks bulunduktan sonra mo- nopolar kanca koter ya da bipolar koter yard›- m›yla mezoapandiks kesilir (fiekil 2a). Mezo-
fi
fieekkiill 22aa.. Mezoapendiksin kanca koter yard›m›yla eksizyonu
sundan ayr›lan apandiks, ”Endoloop” ya da el- le haz›rlanan bir kement yard›m›yla kökünden ba¤lan›r (fiekil 2b ve 2c). Ba¤lama ifllemi intra- korporeal dikifl at›larak da yap›labilir. Güdük 2 kere ba¤land›ktan sonra kesilir. Biz, gerek aç›k cerrahide gerekse laparoskopik apendektomi- de güdük gömülmesi ifllemini uygulamamakta- y›z. Apandiks bir makasla ayr›ld›ktan sonra gö- bekteki trokar içinden kar›n d›fl›na al›n›r. Gü- dük ve mezoapandiks’in ba¤lanmas› için bir staplerden, apandisksin d›flar› al›nmas› için de bir “endobag”den de yararlan›labilir. Ancak bunlar›n kullan›m› cerrahinin maliyetini gerek- siz yere artt›rmaktad›r.
Bölümümüzde, 2006-2009 tarihleri aras›nda 72 olguya akut apandisit nedeniyle laparosko- pik apandektomi yap›ld› (42 erkek, 30 k›z, or- talama 10 yafl). Bunlardan 23 tanesinde perfo- re apandisit saptand› ve bunlar›n üçünde tek- nik zorluklar nedeniyle aç›k cerrahiye geçildi.
Hiçbir olguda komplikasyon olmad› (13).
‹nvaginasyonda Laparoskopik Yaklafl›m
‹nvaginasyon tedavisinde laparoskopi ilk s›- rada bir tedavi seçene¤i de¤ildir. Ço¤u merkez- de öncelikle hidrostatik reduksiyon yöntemle- rinden biri uygulanmaktad›r (14). Ancak ülke- mizde, bizim de içinde yer ald›¤›m›z pek çok çocuk cerrahisi merkezinde invaginasyon olgu- lar›na, hidrostatik reduksiyon yöntemleri çeflitli nedenlerle arzu edildi¤i ölçüde uygulan›lamad›-
¤›ndan, aç›k cerrahi tercih edilmekteydi. Gerek hidrostatik reduksiyonun baflar›s›z oldu¤u has- talarda, gerekse primer olarak cerrahiye al›nan olgularda laparoskopik reduksiyon yöntemleri- nin baflar›s› yüksektir. Bu olgularda kar›n distan- siyonu bulundu¤undan görüfl sorunu olabilir. O nedenle ergonomi ileri derecede önemlidir. Tro- karlar yukar›da bildirildi¤i gibi yerlefltirildikten sonra, aç›k cerrahide uygulanan yöntemin aksi- ne, laparoskopik reduksiyonda, incebarsak at- ravmatik bir tutucu yard›m›yla kal›nbarsaktan çekilir! (fiekil 3) Bu s›rada, bir disektör kal›nbar- sa¤›n invagine olan k›sm›na sokularak tutucuya yard›mc› olunur. Reduksiyon tamamland›ktan sonra “leading point” ad›n› verdi¤imiz invagi- nasyona neden olan bir oluflum varsa (lenf no- du gibi), bu da laparoskopik olarak ç›kar›labilir.
Reduksiyon baflar›s›z olursa, laparoskopik görüfl eflli¤inde, sa¤ üst kadrana yap›lan bir transvers insizyonla invagine segment kar›n d›fl›na al›na- rak rezeksiyon ifllemine geçilir.
Bölümümüzde son 3 y›lda 9 olguya (6 er- kek, 3 k›z, ortalama yafl 9 ay) laparoskopik re- fi
fieekkiill 22bb.. Kementin apendikse geçirilmesi
fi
fieekkiill 22cc.. Ba¤lanan apendiksin kesilmesi
duksiyon ifllemi yap›ld›. Ayr›ca aç›k cerrahi ifl- lemle manuel reduksiyon yap›lan bir hastada laparoskopik ikincil bak›fl operasyonu s›ras›nda invagine segmentte nekroz geliflti¤i, belirlendi.
Over Kist ve Torsiyonlar›nda Laparoskopik Yaklafl›m
Çocuklardaki adneksiyal kitlelerin tan› ve tedavilerinde laparoskopik yaklafl›m son y›l- larda devreye girmifltir. Birçok çal›flma lapa- roskopik yaklafl›m›n acil müdahaleler de dahil olmak üzere tercih edilmesi gereken yöntem oldu¤unu bildirmektedir (15, 16). Çocukluk ça¤›n›n overyan ve paraoveryan kistleri daha çok yenido¤an ve adolesan dönemlerde gö- rülmektedir. 5 cm’den küçük kistlerin cerrahi tedavisine gerek yoktur. Adolesan dönemde 8 cm’e kadar medikal tedavi verilebilir. Bu bo- yuttan daha büyük kistlerde torsiyon riski ne- deniyle cerrahi önerilmektedir. Over torsiyon- lar› k›z çocuklar›nda akut apandisit ile en s›k kar›flan patolojilerden biridir. Bunlar›n tan› ve tedavisinde laparoskopi çok de¤erlidir (17).
Over kistleri laparoskopisinde akut apandi- sitte uygulanana benzer teknik kullan›lmaktad›r.
Kist saptand›¤›nda, e¤er çok büyük ise, kar›n d›- fl›ndan girilen bir i¤ne yard›m› ile kist küçültüle- bilir ve daha sonras›nda kist aç›l›p içindeki ka- lan s›v› aspire edilir (fiekil 4). Torsiyon varsa, kist aspire edildikten sonra detorsiyone edilir ve bir süre beklenir. Overi korumak için gereken tüm çaba gösterilmelidir ve yaln›zca çok belir- gin nekroz oldu¤unda ooferektomi uygulanma- l›d›r. Bunun d›fl›nda laparoskopik olarak over kist epitelyuminin soyulmas› yeterlidir.
Klini¤imizde 2007-2009 y›llar› aras›nda 22 k›z çocu¤u ovariyan veya paraovariyan kist ve/veya torsiyon nedeniyle laparoskopik ola- rak opere edildi (ortalama 13 yafl, 12 sol, 10 sa¤). Onbir hastada over torsiyonu vard›.
Bunlardan üçünde ooferektomi yap›lmas› ge- rekli oldu. Kalan olgular›n tamam›nda kist epitelyumi soyuldu ve over korundu (17).
Meckel Divertikülü Tan› ve
Tedavisinde Laparoskopik Yaklafl›m
Çocukluk ça¤›nda kar›n a¤r›lar› ay›r›c› tan›- s›nda dikkate al›nmas› gereken en önemli pato- lojilerden biri de Meckel divertikülünün komp- likasyonlar›d›r (18). Meckel divertikülü s›kl›kla preoperatif olarak tan›namaz ve akut apandisit fifieekkiill 33.. Kolon içine invagine olmufl incebarsak segmentinin çekilerek
desinvagine edilmesi
fi
fieekkiill 44.. Over kistinin d›ardan sokulan bir i¤ne yard›m›yla boflalt›lmas›
ön tan›s› ile yap›lan cerrahi s›ras›nda kar›n a¤r›- s›n›n sorumlusu olarak ortaya konulur. Bu ne- denle akut kar›n sendromu nedeniyle laparos- kopi yap›lan olgularda apandiks normal görü- nümdeyse mutlaka Meckel divertikülü varl›¤›
aç›s›ndan araflt›r›l›r. Daha az oranda da, baflta kanama olmak üzere Meckel divertikülünün neden oldu¤u sorunlar preoperatif olarak belir- lenir ve bu ön tan› ile laparoskopi uygulan›r.
Her iki durumda da, laparoskopide Meckel di- vertikülü saptand›¤›nda, divertikülün rezeksiyo- nu tamamiyle kar›n içinde yap›labilir (fiekil 5).
Bunun için endostapler kullanmak daha uy- gundur. Ancak bizim de tercih etti¤imiz alterna-
tif bir yöntem bulunmaktad›r. Buna göre, Mec- kel divertikülü, görece daha kal›n olan göbek- teki trokardan kar›n d›fl›na al›n›r; kar›n d›fl›nda kama biçimli rezeksiyon ve primer onar›m uy- gulan›r . Kama biçimli rezeksiyona uygun ol- mayan olgularda daha genifl rezeksiyon ve pri- mer ucuca anastamoz da yap›labilir.
Bölümümüzde son 2 y›lda iki hastada Mec- kel divertikülü nedeniyle laparoskopi uygu- land›. Bunlardan birinde Meckel divertikülü tan›s› preoperatif olarak konulmufltu. Di¤erin- de ise, tan› akut kar›n nedeniyle laporoskopi yap›l›rken konuldu. Her iki hastada da diver- tikül kar›n d›fl›nda eksize edildi.
Kar›n A¤r›s›n›n Di¤er Nedenlerinde Laparoskopik Yaklafl›m
Çocukluk ça¤›nda kar›n a¤r›s›n›n di¤er pek çok nedeninde de laparoskopi uygulanabilir.
Bu nedenlerin baz›lar›nda preoperatif tan› ko- nulabilir. Di¤er baz›lar›nda ise tan› laparokopi s›ras›nda do¤rulan›r. Yukar›da bildirilenler d›fl›n- da, bölümümüzde, ana yak›nmas› kar›n a¤r›s›
olan kar›niçi adezyonlar, pelvik inflamatuvar hastal›k (fiekil 6), primer peritonit, mezenter lenfadenit ve tuberküloz peritonit (fiekil 7) gibi durumlarda laparoskopik yaklafl›m uyguland›.
fi
fieekkiill 55.. Göbek ile fibrotik bir ba¤lant›s› olan Meckel divertikülünün bulunmas›
fi
fieekkiill 66.. Pelvik ‹nflamatuvar Hastal›k fifieekkiill 77.. Tüberküloz peritonit
Sonuç
Çocukluk ça¤› kar›n a¤r›lar›nda tan›, ay›r›- c› tan› ve tedavide laparoskopinin önemli bir yeri vard›r. Özellikle fizik bak›da belirgin cer- rahi patoloji düflünülüyorsa tan› ve tedavi için laparoskopi çok de¤erlidir. Kar›n a¤r›s›n›n cerrahi nedenle olabilece¤inden kuflkulan›lan di¤er olgular›n ço¤unda da, ultrasonografi d›- fl›nda ileri görüntüleme yöntemleri çok yarar- l› olamamaktad›r. Bu durumda da ay›r›c› tan›
ve tedavide laparoskopiye baflvurulmal›d›r.
Ancak di¤er cerrahi durumlarda oldu¤u gibi, gerek teknik olarak gerekse kar›niçini sa¤l›kl›
de¤erlendirebilme anlam›nda laparoskopiyi uygulayan cerrah›n yeterli deneyime sahip ol- mas› en kritik noktalardan biridir.
Kaynaklar
1. Stafford P: Chronic Abdominal Painin Childhood. In
“Endoscopic Surgery in Infants and Children” Bax KMA, Georgeson KE, Rothenberg SS, Valla JS, Ye- ung CK (Eds), pp: 525-529, Springer Verlag, Berlin, Heidelberg, 2008.
2. Golash V, Willson PD: Early laparoscopy as a routi- ne procedure in the management of acute abdomi- nal pain: a review of 1,320 patients. Surg Endosc 2005; 19:882-885.
3. Joshi AV, Sanghvi BV, Shah HS, Parelkar SV. Laparos- copy in management of abdominal pain in children. J Laparoendosc Adv Surg Tech 2008; 18:763-765.
4. Agresta F, Mazzarolo G, Ciardo LF, Bedin N: The la- paroscopic approach in abdominal emergencies: has the attitude changed? : A single-center review of a 15- year experience. Surg Endosc 2008; 22:1255-1262.
5. Al-Mulhim AS, Nasser MA, Abdullah MM, Ali AM, Kaman L: Emergency laparoscopy for acute abdomi- nal conditions: a prospective study. J Laparoendosc Adv Surg Tech 2008;18:599-602.
6. Kirshtein B, Roy-Shapira A, Lantsberg L, Mandel S, Avi- noach E, Mizrahi S: The use of laparoscopy in abdomi- nal emergencies. Surg Endosc 2003; 17:1118-1124.
7. Steyaert H, Valla JS: Laparoscopic Appendectomy in Children. In “Endoscopic Surgery in Infants and Children” Bax KMA, Georgeson KE, Rothenberg SS,
Valla JS, Yeung CK (Eds), pp: 339-348, Springer Ver- lag, Berlin, Heidelberg, 2008.
8. Salky BA, Edye MB: The role of laparoscopy in the diagnosis and treatment of abdominal pain syndro- mes. Surg Endosc 1998;12:911-914.
9. Stefanidis D, Richardson WS, Chang L, Earle DB, Fa- nelli RD: The role of diagnostic laparoscopy for acu- te abdominal conditions: an evidence-based review.
Surg Endosc 2009; 23:16-23.
10. Richardson WS, Stefanidis D, Chang L, Earle DB, Fa- nelli RD: The role of diagnostic laparoscopy for chronic abdominal conditions: an evidence-based review. Surg Endosc 2009; 23:2073-2077.
11. Champault A, Polliand C, Mendes da Costa P, Cham- pault G: Laparoscopic appendectomies: retrospecti- ve study of 2074 cases. Surg Laparosc Endosc Percu- tan Tech 2008; 18:168-172.
12. Akgür FM, Olguner M, Hakgüder G, Atefl O: Appen- dectomy conducted with Single Port Incisionless-In- tracorporeal Conventional Equipment-Endoscopic Surgery. J Pediatr Surg 2010; 45:1061-1063.
13. Bicakci U, Tander B, Gunaydin M, Rizalar R, Ariturk E, Ayyildiz SH, Bernay F: The Comparison of the Open and Laparoscopic Appendectomy: Is there any Outco- me Difference Between Non-Complicated and Comp- licated Appendicisit? Trakya T›p Dergisi (bask›da).
14. Schier F: Laparoscopic Approach to Intussusception.
In “Endoscopic Surgery in Infants and Children” Bax KMA, Georgeson KE, Rothenberg SS, Valla JS, Ye- ung CK (Eds), pp: 315-320, Springer Verlag, Berlin, Heidelberg, 2008.
15. Havrilesky LJ, Peterson BL, Dryden DK, et al: Predic- tors of clinical outcomes in the laparoscopic mana- gement of adnexal masses. Obstet Gynecol 2003;
102:243-251.
16. Michelotti B, Segura BJ, Sau I, et al: Surgical mana- gement of ovarian disease in infants, children and adolescents: a 15-year review. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2010; 20: 261-264.
17. Bicakci U, Tander B, Apaydin O, Rizalar R, Ariturk E, Bernay F: Ovariyan Ve Paraovariyan Kistlerin Te- davisinde Laparoskopik Yaklafl›m. Türk Çocuk Cer- rahisi Dergisi (bask›da).
18. Schier F: Laparoscopic Treatment of Meckel’s Diver- ticulum. In “Endoscopic Surgery in Infants and Chil- dren” Bax KMA, Georgeson KE, Rothenberg SS, Val- la JS, Yeung CK (Eds), pp: 309-313, Springer Verlag, Berlin, Heidelberg, 2008.
