Mitral Valvüloplasti Baflar›s›n›n Erken Dönem
Kardiyopulmoner Egzersiz Testi ile De¤erlendirilmesi
Amaç: Perkütan balon mitral valvüloplasti (PBMV) ile, mitral darl›¤› olan vakalarda semptomatik düzelme sa¤land›¤› gösterilmifltir. Bu çal›flmada baflar›l› PBMV sonuçlar›n› erken dönemde kardiyopulmoner egzersiz testi (KPET) ile de¤erlendirmeyi amaçlad›k.
Yöntem: Mitral darl›¤› olan toplam 29 olgu çal›flmaya dahil edildi. Bu hastalardan 19’una baflar›l› PBMV uygu-land›, geri kalan 10 olgu kontrol grubuna al›nd›. Olgulara giriflimden önceki 24 saat içerisinde ve giriflimden son-raki ilk befl gün içerisinde “inkremental” semptomla s›n›rl› KPET uyguland›. Olgularda solunumdan solunuma O2 kullan›m› (VO2) ve CO2 üretimi (VCO2) ölçüldü.
Bulgular: Çal›flma grubunda valvüloplasti öncesinde mitral kapak alan› ortalama 1.2±0.7 cm2, kapak üzerinde-ki ortalama bas›nç fark› 12.63±4.87 mmHg iken; giriflim sonras›nda mitral kapak alan› 1.9±0.3 cm2, kapak üzerindeki ortalama bas›nç fark› 4.9±2.3 mmHg oldu. Kontrol grubunda ise mitral kapak alan› 1.4±0.16 cm2, kapak üzerindeki ortalama bas›nç fark› 7.2±3.54 mmHg idi. Çal›flma grubunda ortalama 12.1±6 dakika (dk) olan yürüyüfl zaman›, giriflim sonras›nda 18.75±5.5 dk’ya ulaflt› (p=0.0001); pik VO2 de¤erinde ve anaerobik eflikteki VO2 de¤erinde, s›ras› ile, 1035±392 ml/dk’dan, 1178±373 ml/dk’ya ve 677±286 ml/dk’dan, 772±268 ml/dk’ya art›fl oldu (p=0.001; p=0.006); pik VO2/HR, 10.97±6.10 ml/dk’dan, 12.24±7.36 ml/dk’ya ulaflt› (p=0.001). Kontrol grubunda ise anlaml› farkl›l›k gözlenmedi.
Sonuç: Çal›flma bulgular›m›z, baflar›l› mitral valvüloplasti ile erken dönemde olgular›n efor kapasitelerinde belir-gin düzelme sa¤land›¤›n›, ayn› efor düzeylerini daha düflük kalp h›zlar› ve ekonomik ventilasyonla sa¤laya-bildiklerini kan›tlamaktad›r. (Ana Kar Der, 2002;2: 108-12.)
Anahtar Kelimeler: Kardiyopulmoner egzersiz testi; perkütan balon mitral valvüloplasti
Dr.fiennur Ünal Dayi, Dr.Tamer Akbulut, Dr.Gültekin Hobiko¤lu Dr.Haldun Akgöz, Dr.Ufuk Gürkan, Dr.Ömer Da¤, Dr.Serdar Y›lmazer
Dr.fiükrü Aksoy, Dr.Gülflah Tayyareci, Dr.Ahmet Narin
Siyami Ersek Gö¤üs Kalp Damar Cerrahisi Merkezi Kardiyoloji Klini¤i, ‹stanbul
Girifl
Kardiyopulmoner egzersiz testi; eforla nefes dar-l›¤› yak›nmas› olan kiflilerde, gerek sol ventrikül fonk-siyon bozukluklar›n›n, gerekse kalp kapak hastal›kla-r›n›n teflhisinde kullan›lan invazif olmayan bir metod-dur. Mitral darl›kl› olgularda egzersiz s›ras›ndaki at›m hacmi sabittir. Ayn› hastalarda düflük efor kapasitesi, egzersize afl›r› kalp tepe at›m› yan›t› ve sistolik kan bas›nc›nda yetersiz art›fl gözlenir (1). Perkütan balon mitral valvüloplasti (PBMV) ise, mitral darl›kl› olgular-da kullan›lan teolgular-davi seçeneklerinden biridir. Perkütan
balon mitral valvüloplastinin seçilmifl mitral darl›¤› olan vakalarda semptomatik düzelme sa¤lad›¤› gös-terilmifltir. Baflar›l› balon valvüloplasti ile mitral kapak alan›nda belirgin bir art›fl sa¤lanmakta, sol atriyal ve pulmoner arter bas›nçlar›nda anlaml› düflüfller göz-lenmektedir. Bu çal›flmada baflar›l› PBMV giriflimi uy-gulanan olgular›, erken dönemde kardiyopulmoner egzersiz testi (KPET) ile de¤erlendirmeyi ve giriflim öncesi bulgularla karfl›laflt›rmay› amaçlad›k.
Yöntemler
Çal›flmam›z Eylül 2000-Eylül 2001 tarihleri aras›n-da gerçeklefltirildi. Müaras›n-dahale edilecek ek kapak has-tal›¤› bulunmayan ve mitral valvüloplasti planlanan,
efor yapmas›na engel olacak kronik obstrüktif akci-¤er hastal›¤›, vasküler, ortopedik veya nörolojik has-tal›k bulgular› olmayan, anemisi saptanmayan, kana-ma-p›ht›laflma bozuklu¤u olmayan mitral darl›kl› top-lam 29 olgu çal›flmaya dahil edildi. Bu olgulardan 19’una baflar›l› PBMV uyguland›, geri kalan 10 olgu kontrol grubuna al›nd›. Çal›flma grubundaki olgular›n sol atriyal trombüsleri yoktu ve Wilkins s›n›flamas›na göre ekokardiyografik skoru 8 veya daha düflüktü. Perkütan balon mitral valvüloplasti uygulanan olgula-r›n yafl ortalamas› 38.5±10.7 y›l iken; kontrol grubu-nun yafl ortalamas› 41.3±10.6 y›l idi.
Çal›flma grubundaki olgular›n 13’ü sinüs ritminde, 6’s› da atriyal fibrilasyon ritmindeydi. Ortalama eko-kardiyografik ejeksiyon fraksiyonlar› %68±3.5, sol at-riyum sistolik çap› 4.9±0.5 cm bulundu. Üç olguda ilave lezyon olarak 1(+) mitral yetersizlik, 4 olguda ise 1(+) aort yetersizli¤i mevcuttu. Weber s›n›flamas›na göre olgular›n da¤›l›m› flu flekildeydi: Weber A olan 8 olgu, Weber B olan 10 olgu, Weber C olan 1 olgu. Olgular›n 10’u digoksin; 19’u diüretik; 3’ü anjiyoten-sin dönüfltürücü enzim inhibitörü, 5’i warfarin kulla-n›yordu. Kontrol grubunun ortalama ekokardiyogra-fik sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonlar› %66±4, sol at-riyum boyutlar› 4.4±0.7 cm idi. Dört olguda 2(+) mit-ral yetersizli¤i, 3 olguda 1(+) aort yetersizli¤i, 2 olgu-da 2(+) aort yetersizli¤i mevcuttu. Kontrol grubunolgu-da- grubunda-ki olgular›n 6’s› sinüs ritminde; 4’ü atriyal fibrilasyon ritmindeydi. Weber s›n›flamas›na göre hastalar›n da-¤›l›m› flu flekildeydi: Weber A olan 3 olgu, Weber B olan 3 olgu, Weber C olan 4 olgu. Kontrol grubunda-ki olgular›n 6’s› digoksin; 10’u diüretik; 2’si anjiyoten-sin dönüfltürücü enzim inhibitörü, 3’ü warfarin kul-lanmaktayd›.
Kateterizasyon öncesi warfarin kullanan olgular›n ilac› giriflimden üç gün önce kesildi. Bu süreç içerisin-de düflük molekül a¤›rl›kl› heparin tedavisine içerisin-devam edildi. Giriflim sabah› olgular›n kanama p›ht›laflma testleri kontrol edildi. Giriflimden hemen önce 10.000 Ü standart heparin intravenöz yolla uygulan-d›. ‹fllem sonras› ertesi gün warfarin tedavisine tekrar baflland›. Çal›flma grubuna dahil olan olgular›n hepsi-ne valvuloplasti öncesi sa¤ ve sol kalp kateterizasyon-lar› uyguland›. Mitral valvüloplasti transseptal yakla-fl›mla Inoue balon kullan›larak yap›ld›.
Çal›flma grubuna dahil olan olgulara; giriflimden önceki 24 saat içerisinde ve giriflimden sonraki ilk befl gün içerisinde tedavilerinde herhangi bir de¤ifliklik ya-p›lmaks›z›n “inkremental” semptomla s›n›rl› KPET ve ekokardiyografik inceleme yap›ld›. Kontrol
grubunda-ki olgulara ise dört-befl gün ara ile tedavilerinde de¤i-fliklik yap›lmadan “inkremental” semptomla s›n›rl› KPET ve ekokardiyografik inceleme yap›ld›. Mitral ka-pak alan› bas›nç yar›lanma zaman› ve planimetrik yöntem ile hesapland›. Kardiyopulmoner egzersiz tes-ti, Quinton 5000 koflu band› egzersiz cihaz› ve Cor-tex Metalyzer 3B cihaz›yla solunumdan solunuma, O2 kullan›m› (VO2) ve CO2 üretimi (VCO2) ölçülerek uyguland›. Her test öncesi volüm ve gaz kalibrasyon-lar› yap›ld›. KPET ile, yürüyüfl zaman›, pik VO2 (test esnas›nda ölçülen en yüksek oksijen tüketim de¤eri), V-slope metoduyla anaerobik eflikdeki VO2, dakika (dk) ventilasyon hacmi (VE) ve VE/VO2 de¤erleri he-sapland› (2). Egzersiz protokolü olarak Wasserman’›n önerdi¤i flekilde bir dakika “step” (2,7 km/saat h›zda, dakikada 2 derece e¤im art›fl›) metodu seçildi (2). Bu tür protokolde özellikle anaerobik eflik de¤erlerinin daha sa¤l›kl› olarak de¤erlendirildi¤i bildirilmifltir (2). Test süresince 3 dakikada bir kan bas›nc› ölçümü ve 12-derivasyonlu elektrokardiyografik inceleme yap›l-d›. Egzersiz testi tüm hastalarda, nefes darl›¤› ve yor-gunluk nedeniyle sonland›r›ld›.
‹statistiki de¤erlendirmede Wilcoxon testi kullan›l-d›. De¤erler ortalama ± standart sapma fleklinde be-lirtildi. P<0.05 de¤erleri istatistiki aç›dan anlaml› ka-bul edildi.
Bulgular
Çal›flma grubunda valvüloplasti öncesinde mitral kapak alan› ortalama 1.2±0.7cm2, kapak üzerindeki ortalama bas›nç fark› 12.63±4.87 mmHg iken; giri-flim sonras›nda mitral kapak alan› 1.9±0.3 cm2, ka-pak üzerindeki ortalama bas›nç fark› 4.9±2.3 mmHg oldu.
Kontrol grubunda ise mitral kapak alan› 1.4±0.16 cm2, kapak üzerindeki ortalama bas›nç fark› 7.2±3.54 mmHg idi. Çal›flma grubunda ortalama 12.1±6 dk olan yürüyüfl zaman›, giriflim sonras›nda 18.75±5.5 dk’ya ulaflt› (p=0.0001); pik VO2 de¤erin-de ve anaerobik eflikteki VO2 de¤erin-de¤erinde¤erin-de, s›ras› ile 1035±392 ml/dk’dan, 1178±373 ml/dk’ya ve 677±286 ml/dk’dan, 772±268 ml/dk’ya art›fl oldu (p=0.001; p=0.006); pik VO2/HR, 10.97±6.10 ml/dk’dan, 12.24±7.36 ml/dk ‘ya ulaflt› (p=0.001). Her iki test için karfl›laflt›r›labilir en yüksek efor seviye-sindeki VE/VO2 de¤erinde, çal›flma grubunda giriflim-le 37.81±7.64’den, 30.71±4.26’ya (p=0.01), dk VE de¤erinde de 33.48±10.42 lt’den, 28.07±10.24 lt’ye (p=0.05), dk kalp h›z›nda da 156±15’ten, 132±20’ye
109
Dayi ve ark.Mitral Valvüloplasti ve Kardiyopulmoner Egzersiz Testi Ana Kar Der
(p=0.001) düflüfl görüldü (Tablo 2). Kontrol grubun-da ise yürüme zaman›, 14.8±7.4 ve 15.1±7.6 dk (p=0.386); pik VO2, 1404±506 ml/dk ve 1323±485 ml/dk (p=0.314); anaerobik eflikteki VO2 ise 874±328 ml/dk ve 840±273 ml/dk (p=0.906) olarak ölçüldü. Kontrol grubunda her iki test için karfl›laflt›r›-labilir en yüksek efor seviyesindeki VE/VO2 de¤eri 32.32±6.50 ve 31.50±4.12 (p=0.721), dk VE de¤eri 37.26±12.69 lt ve 37.59±12.69 lt (p=0.959), dk kalp h›z› ise 165±60 ve 159±10 (p=0.139) olarak ölçüldü. Sonuçlar›m›za göre; çal›flma grubundaki olgularda
yürüme zaman›nda %53, pik VO2 de¤erinde %13’lük bir art›fl gözlenirken, karfl›laflt›r›labilir en yük-sek efor seviyesindeki dk ventilasyon hacminde, VE/VO2 de¤erinde ve kalp h›z›nda, s›ras› ile, %15, %18 ve %15’lik bir azalma oldu¤u belirlendi. Kontrol grubundaki olgularda, bu de¤erlerde istatistiki aç›-dan anlaml› de¤ifliklik gözlenmedi.
Tart›flma
Aktivitelerimiz için gerekli olan oksijen ihtiyac›n›
Parametreler Çal›flma Grubu Kontrol Grubu*
(n=19) (n=10) Yafl, y›l 38.5±10.7 41.3±10.6 Aort yetersizli¤i, n 4 5 Mitral yetersizlik, n 3 4 Weber S›n›flamas›, n: A. 8 3 B. 10 3 C. 1 4 Ritm, n Sinüs 13 6 Atriyal fibrilasyon, n 6 10 EF, % 68±3.5 66±4.0
Sol atriyum sistolik çap›, cm 4.9±0.5 4.4±0.7
Kullan›lan ilaçlar
1. Digoksin 10 6
2. Diuretik 19 10
3. Anjiyotensin dönüfltürücü enzim inhibitörü 3 2
EF- Ejeksiyon freksiyon
* - Gruplar aras› fark anlaml› de¤ildir
Tablo 1: Klinik bulgular
De¤erler PBMV öncesi PBMV sonras› p
MKA (cm_) 1.2±0.7 1.9±0.3 0.002
Ortalama bas›nç fark› (mmHg) 12.63±4.87 4.9±2.3 0.0001
Yürüyüfl zaman›(dk) 12.1±6 18.75±5.5 0.0001 Pik VO2 (ml/dk) 1035±392 1178±373 0.001 Anaerobik Eflik (ml/dk) 677±286 772±268 0.006 Pik VO2/HR (ml/dk) 10.97±6.10 12.24±7.36 0.001 VE/VO2 37.81±7.64 30.71±4.26 0.01 VE (lt/dk) 33.48±10.42 28.07±10.24 0.05
PBMV: Perkütan mitral valvüloplasti, KPET: Kardiyopulmoner egzersiz testi, MKA: mitral kapak alan›, Pik VO2: pik oksijen tüketim de¤eri, VO2/HR: Pik ok-sijen tüketiminin kalp h›z›na oran›, VE: ventilasyon hacmi, VE/VO2: karfl›laflt›r›labilir en yüksek efor seviyesindeki ventilasyon hacminin okok-sijen tüketimine oran›
karfl›layabilmek için kas, akci¤er ve kalbin uyumlu fle-kilde çal›flmas› gerekmektedir. Bu nedenle, KPET ile oksijen tüketiminin ve di¤er parametrelerin ölçülme-si, gerek sol ventrikül fonksiyon bozukluklar›nda, ge-rekse kalp kapak hastal›klar›nda tan›sal ve prognostik aç›dan önemlidir (2). Mitral valvüloplasti y›llard›r cid-di mitral darl›¤› olan olgularda tedavi amac› ile kulla-n›lmaktad›r. Mitral darl›kl› olgularda egzersize verilen hemodinamik yan›t, s›n›rl› at›m hacmi art›fl› ve pulmo-ner arter bas›nc›ndaki ani yükselmedir (3). Baflar›l› gi-riflim ile hastalarda ani kardiyak debi art›fl› ve pulmo-ner arter bas›nc›nda ani düflme ve mitral kapak üze-rinde diyastolde saptanan ortalama bas›nç fark›nda azalma olmaktad›r (4). PBMV giriflimini izleyen hafta-lar içerisinde iskelet kashafta-lar›ndaki yap›sal ve metabolik de¤ifliklikler nedeniyle, gerek hemodinamik gerekse fonksiyonel kapasite üzerinde olumlu etkiler gözlen-mektedir (3,5,6, 7). Çal›flmam›zda çabuk yorulma fli-kayeti olan mitral darl›kl› olgularda, baflar›l› mitral val-vüloplastinin erken dönemde egzersiz parametreleri üzerine etkisini, pulmoner kapiller uç bas›nc›n›n ve pulmoner arter bas›nc›ndaki düflüflün oksijen tüketi-mini ne oranda etkiledi¤ini objektif olarak araflt›rma-y› hedefledik. Literatürde baflar›l› valvüloplastinin geç dönemde egzersiz parametreleri üzerine etkisini de-¤erlendiren çal›flmalara rastlamak mümkündür (3,8,9,10). Baflar›l› giriflimin erken dönemde egzersiz parametreleri üzerinde yaratt›¤› de¤ifliklikleri incele-yen çal›flma say›s› çok azd›r (11,12). Biz baflar›l› girifli-min erken dönem sonuçlar›n› ifllem öncesi de¤erlerle karfl›laflt›rmay› amaçlad›k. Çal›flma bulgular›m›z Kol-ling ve arkadafllar›n›n çal›flma sonuçlar› ile benzerlik gösterdi (11). Çal›flma grubunda baflar›l› giriflim ile yürüyüfl zaman›nda anlaml› uzama, test s›ras›nda öl-çülen en yüksek VO2 ve anaerobik eflikdeki VO2 de-¤erlerinde anlaml› art›fl ve k›yaslanabilir en yüksek efor seviyesindeki VE/VO2, dakikada kalp h›z› ve da-kikada VE de¤erlerinde anlaml› azalma oldu¤unu gözlemledik. Bu bulgular, PBMV’nin efor kapasitesini art›rd›¤›n›, ayn› efor seviyesinde daha ekonomik ven-tilasyon ve kalp h›z› gereklili¤ine neden oldu¤unu göstermektedir. Bunun aksine Martinez ve arkadaflla-r›, PBMV ile pik oksijen tüketimi ve anaerobik eflik de-¤erleri üzerinde giriflim sonras› erken dönemde de¤i-fliklik saptanamayaca¤›n› bildirmifllerdir (12). Bunu da giriflim sonras› erken dönemde dolafl›m›n ve metabo-lizman›n artan fizik aktiviteye uyum sa¤layamamas›-na ba¤lam›fllard›r (12). Çal›flmalar, valvüloplasti ile sol atriyal appendiks fonksiyonlar›nda iyileflme gözlendi-¤ini, bunun da sol atriyumda saptanan spontan eko
kontrast yo¤unlu¤unda azalmaya sebep oldu¤unu göstermektedir (13-15). Alveoler ölü boflluk ventilas-yonu/alveoler ak›m ölçümünün ancak intraarteriyel kan gaz› tayinleriyle mümkün olabilece¤i göz önüne al›nacak olursa, noninvazif olarak de¤erlendirilebilen VE/VO2’nin bu oran›n tayininde faydal› olaca¤› bildi-rilmifltir (2). Çal›flmam›zda da k›yaslanabilir en yüksek efor seviyesindeki VE/VO2 düzeylerinde anlaml› dü-flüfl elde edilmesi, alveoler ölü boflluk ventilasyonu/al-veoler ak›m oran›nda azalma oldu¤unu, dolay›s›yla sol atriyal fonksiyonlarda düzelme, atriyal bas›nçta ve pulmoner göllenmede azalma ve/veya alveoler ak›m-da artma oldu¤unu düflündürmektedir. Mitral valvü-loplasti ile sa¤ ventrikül fonksiyonlar›nda sol ventrikül fonksiyonlar›na nazaran daha çok iyileflme gözlendi-¤i bildirilmifltir (16,17). Ayr›ca Trikas ve arkadafllar›, opere mitral darl›kl› olgularda egzersiz kapasitelerin-de iyileflmenin as›l sebebinin, sol atriyal boyutlarda küçülmenin yan›s›ra, sa¤ atriyal fonksiyonlarda da iyi-leflme sa¤lanmas› olarak bildirmifllerdir (7). At›m hac-miyle do¤ru orant›l› olan karfl›laflt›r›labilir en yüksek efor kapasitesindeki VO2/HR de¤erinde çal›flmam›z-da anlaml› bir art›fl görülmesi, at›m hacminin artmas› ile iliflkilidir. At›m hacminin artmas› ile birlikte pulmo-ner arter bas›nc›n›n düflmesi, dolay›s› ile sa¤ ventrikül ardyükünün azalmas›n›n sonucu olarak, sa¤ kalp fonksiyonlar›n›n da düzelmesi fleklinde aç›klanabilir. Triposkiadis ve arkadafllar›, mitral kapak operasyonu geçiren olgular aras›nda sinüs ritminde olanlar›n atri-yal fibrilasyon ritmindeki olgulardan daha iyi KPET so-nuçlar›na sahip olduklar›n› bildirmifllerdir (18). Bizim çal›flma bulgular›m›z; PBMV ile sinüs ritmindeki olgu-larda yürüme zaman›nda %52, anaerobik eflikte %18, pik oksijen tüketiminde %16’l›k bir art›fl, karfl›-laflt›r›labilir en yüksek efor seviyesindeki dk VE’de %18’lik bir azalma saptan›rken, atriyal fibrilasyonda-ki olgularda yürüme zaman›nda %58, anaerobik eflik-te %8, pik oksijen tüketiminde %8’lik bir art›fl, karfl›-laflt›rabilir en yüksek efor seviyesindeki dk VE’de ise %12’lik bir azalma sa¤land›¤›n› göstermektedir. Bul-gular›m›za göre, sinüs ritmindeki olgularda yürüme zaman›nda saptanan art›fl atriyal fibrilasyonlu olgular-dakinden daha az iken di¤er parametrelerde daha belirgin bir iyileflme tespit edildi. Bu sonuçlara göre atriyal fibrilasyonlu olgular sinüs ritmindeki olgular gi-bi giriflimden fayda görmektedirler. Fakat elde etti¤i-miz sonuçlar sinüs ritmindeki olgular›n KPET sonuçla-r›n›n atriyal fibrilasyonlu olgulardan daha iyi oldu¤u-nu düflündürmektedir. Çal›flma grubunda giriflimsel tedaviyle elde etti¤imiz olumlu sonuçlar›n, kontrol
111
Dayi ve ark.Mitral Valvüloplasti ve Kardiyopulmoner Egzersiz Testi Ana Kar Der
grubundaki olgularda görülmemifl olmas›, sonuçlar›n rastlant›sal olmad›¤›n› göstermekte ve egzersizdeki ö¤renme ile gözlenen olumlu etkilerin saptanma ihti-malini en aza indirgemektedir.
Sonuç olarak; baflar›l› mitral valvüloplasti pulmo-ner göllenmedeki ve ölü boflluktaki azalmaya paralel olarak, daha ekonomik ventilasyona, ayn› ifl gücünün daha düflük kalp h›zlar›nda gerçeklefltirilmesine ola-nak tan›maktad›r. Giriflim zamanlamas› yap›l›rken, mitral kapak alan› ve olgunun flikayetlerinin yan›s›ra sinüs ritminde veya atriyal fibrilasyon ritminde olup olmad›¤› da göz önünde bulundurulmal›d›r. Giriflimin baflar›s› tayin edilirken, ekokardiyografik incelemenin yan›s›ra, KPET’in de kullan›labilece¤i kuflkusuzdur.
Kaynaklar
1. Gibbons RJ, Balady GJ, Beasley JW, et al. ACC/AHA gu-idelines for exercise testing: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practise Guidelines (Committee on Exer-cise Testing). J Am Coll Cardiol 1997; 30: 260-311. 2. Wasserman K. Measurements during integrative
cardi-opulmonary exercise testing. In Wasserman K, Hansen JE, Sue DY editors. Principles of exercise testing and interpre-tation. Pennsylvania: Lea &Febiger; 1994: p.53-111. 3. McKay CR, Kawanishi DT, Kotlewski A, et al.
Improve-ment in exercise capacity and exercise hemodynamics 3 months after double-balloon, catheter balloon valvu-loplasty treatment of patients with symptomatic mit-ral stenosis. Circulation 1988; 77: 1013-21.
4. Tanabe Y, Suzuki M, Takahashi M, et al. Acute effect of percutaneous transvenous mitral commissurotomy on ventilatory and haemodynamic responses to exer-cise. Pathophysiological basis for early symptomatic improvement. Circulation 1993; 88: 1770-8.
5. Ohshima M, Yamazoe M, Tamura Y, et al. Immediate ef-fects of percutaneus transvenous mitral commissuro-tomy on pulmonary hemodynamics at rest and during exercise in mitral stenosis. Am J Cardiol 1992; 70: 641-4. 6. Marzo KP, Herrmann HC, Mancini DM. Effect of ballo-on mitral valvuloplasty ballo-on exercise capacity, ventilati-on, and skeletal muscle oxygenation. J Am Coll
Cardi-ol 1993; 21: 856-65.
7. Trikas A, Papadopoulos P, Triposkiadis F, et al. Factors affecting the postoperative exercise capacity of pati-ents with mitral stenosis and aortic regurgitation. Car-diology 1994; 85: 201-6.
8. Chen CR, Cheng TO, Chen JY, Zhou YL, Mei J, Ma TZ. Long-term results of percutaneous mitral valvuloplasty with the Inoue balloon catheter. Am J Cardiol 1992; 70: 1445-8.
9. Chen CR, Hu SW, Chen JY, Zhou YL, Mei J, Cheng TO. Percutaneous mitral valvuloplasty with a single rubber-nylon balloon (Inoue balloon): long-term results in 71 patients. Am Heart J 1990; 120: 561-8.
10. Douard H, Chevalier L, Labbe L, Choussat A, Broustet JP. Physical training improves exercise capacity in pati-ents with mitral stenosis after balloon valvuloplasty. Eur Heart J 1997; 18: 464-9.
11. Kolling K, Lehmann G, Denning K, Rudolph W. Acute alterations of oxygen uptake and symptom-limited exercise time in patients with mitral stenosis after bal-loon valvuloplasty. Chest 1995; 108: 1206-13. 12. Martinez EE, Barros TL, Santos DV, et al.
Cardiopulmo-nary exercise testing early after catheter-balloon mit-ral valvuloplasty in patients with mitmit-ral stenosis. Int J Cardiol 1992; 37: 7-13.
13. Cormier B, Vahanian A, Iung B, et al. Influence of per-cutaneous mitral commissurotomy on left atrial spon-taneous contrast of mitral stenosis. Am J Cardiol 1993; 71: 842-7.
14. Porte JM, Cormier B, Iung B, et al. Early assessment by transoesophageal echocardiography of left atrial ap-pendage function after percutaneous mitral commis-surotomy. Am J Cardiol 1996; 77: 72-6.
15. Stefanadis C, Dernellis J, Stratos C, et al. Effects of bal-loon mitral valvuloplasty on left artial function in mit-ral stenosis as assessed by pressure-area relation. J Am Coll Cardiol 1998; 32: 159-68.
16. Goto S, Handa S, Akaishi M, Abe S, Ogawa S. Left vent-ricular ejection performance in mitral stenosis, and ef-fects of successful percutaneous transvenous mitral commissurotomy. Am J Cardiol 1992; 69: 233-7. 17. Liu CP, Ting CT, Yang TM, et al. Reduced left
