VDD ve VVIR Pacemaker Modlar›n›n Efor
Kapasitesi ve Serum ANP Düzeyi Üzerine Etkisi
M. Serkan ÇINAR (*), Mustafa Kemal ÖZBEK (*), Erdal AYKER (**), Naciye Ayfle ERBAKAN (*), Nail BAMBUL (*), Bülent ERALP (*), Hilmi Ç‹FTÇ‹ (***)
ÖZET
Single lead VDD ve VVIR pacemaker modlar›n›n efor kapa- sitesi ve serum ANP seviyesine etkisini araflt›rmak amac›yla, SSK Göztepe E¤itim Hastanesinde A-V tam blok ile ikinci derece A-V blok tan›s› konmufl ve sinüs fonkisyonu normal olan, VDD pacemaker tak›lm›fl, ek hastal›¤› bulunmayan, 25 erkek, 14 kad›n, yafl ortalamas› 60±9.66 y›l olan, toplam 39 hasta çal›flmaya al›nd›. Hastalar›n bafllang›ç serum ANP seviyeleri ve efor kapasiteleri ölçüldükten sonra pacemaker modlar› VVIR’a çevrilerek bir ay sonra ölçümler tekrarland›.
Plazma ANP seviyeleri ve efor süreleri student-t testi kullan›larak karfl›laflt›r›ld›.
Plazma ANP seviyesi VDD ve VVIR modlar› için s›-ras›yla;
ortalama 28.77±14.37 µg/ml, 73.25±30.45 µg/ml, fark istatis- tiksel aç›dan ileri derecede anlaml›yd› (t=7.359, p=0.000).
Efor süresi ise VDD modunda 295.74±91.02 sn, VVIR mod- unda 245.10±109.64 sn idi ve fark istatistiksel aç›dan anlaml›
bulundu (t=-10.621, p=0.000).
VDD modunun VVIR moduna göre efor kapasitesine olumlu etkisinin yan›nda istirahatta serum ANP seviyesini de normal s›n›rda tutmas› VDD modunun daha fizyolojik ve kardiyak do¤aya daha uygun bir flekilde çal›flt›¤›n› göstermektedir.
Anahtar kelimeler:Pacemaker, ANP, efor kapasitesi, VDD, VVIR
SUMMARY
The Effect of VDD and VVIR Pacemaker Modes on Exercise Capacity and Serum ANP Levels This study was design to investigate the effect of VDD and VVIR pacemaker mode on serum ANP level and exercise capacity. To asses the relation of ANP level and exercise capacity with VDD and VVIR pacemaker modes, 39 patients (25 men and 14 women, mean age 60±9.66 years) with no other medical disorder admitted for complete or second degree AV block to Göztepe Social Security Hospital were studied. The patient’s pacemakers were in VDD mode at baseline and were change to VVIR mode after initial mea- surement of serum ANP level, and exercise capacity. After having VVIR pacemaker modes for a month, the patients were reestimated for their serum ANP levels and exercise capaci- ties. The result were compared with student-t test.
Serum ANP levels differed significantly between VDD pacemaker mode (mean 28.77±14.37 µg/mL) and VVIR pacemaker mode (73.25±30.45 µg/mL) (t=7.359, p=0.000). Exercise time was also prolonged in the group with VDD pacemaker mode (295.74±91.02 sec) compared with the VVIR pacemaker mode (245.10±109.64 sec) (t=-10.621, p=0.000).
These data indicate that patients with VDD pacemaker mode have better exercise capacity as well as resting serum ANP levels in normal range which show us that VDD mode works in a better physiologic manner.
Key words:Pacemaker, ANP, exercise capacity, VDD, VVIR
‹lk olarak 1958 y›l›nda Elmquist ve Senning d›flardan flarj edilen “implantabl pacemaker”› takdim ettiler.
Kal›c› pacemakerler, kalbin ileti sistemi hastal›klar›n›n neden oldu¤u semptomatik bradikardinin önlenmesinde veya tedavisinde kullan›l›r. Atriyum sistolünün hemodi- namik öneminin anlafl›lmas› ve egzersizde debi art›fl›ndan sorumlu primer mekanizman›n kalp h›z›
art›fl› oldu¤unun gösterilmesiyle birlikte, kalp pillerinin yaklafl›k yar›m yüzy›ll›k evrimsel sürecinde en önemli geliflme, h›z adaptasyonlu ve atrioventriküler senkro- nizasyonu sa¤lamaya yönelik çal›flmalar ile elde edil- mifltir. H›z yan›tl› pacing sistemleri (VVIR) ile yap›lan klinik de¤erlendirmelerde, egzersizde h›z art›fl› ile bir- likte kalp debisinde ve egzersiz tolerans›nda art›fl
SSK Göztepe E¤itim Hastanesi, 3. Dahiliye Klini¤i, Uz. Dr.*; Asist. Dr.**; Doç. Dr. Klinik fiefi***
KL‹N‹K ARAfiTIRMA ‹ç Hastal›klar›
Göztepe T›p Dergisi 16: 23-26, 2001
23 ISSN 1300-526X
oldu¤u gösterilmifltir. Ancak, atrioventriküler senkro- nizasyonun sa¤lanamay›fl› ve pacemaker sendromunun s›kça gösterilmesi, bu sistemlerin dezavantajlar›d›r. AV senkronizasyonu sa¤layan (VAT, VDD, DDD) pacing sistemlerinde hem atrial aktiviteye ba¤›ml› ventriküler h›z yan›t› hem de kalp debisi üzerine atriyum katk›s›
sa¤layarak daha iyi hemodinamik yan›t ve pacemaker sendromuna karfl› daha iyi koruma elde edilmifltir. Biz de çal›flmam›zda, ventrikül uyar›lar›n› de¤erlendiren bir h›z yan›tl› (VVIR) pacemaker modunu, hem atriyum hem de ventrikül uyar›lar›n› de¤erlendiren bir h›z ya- n›tl› (VDD) modu; egzersiz cevab› ve daha fizyolojik çal›flma parametresi olarak kabul edilen atriyal natri- üretik peptid sal›n›m› aç›s›ndan karfl›laflt›rd›k.
MATERYAL ve METOD
Klini¤imizde A-V tam blok ile ikinci derece A-V blok tan›s›
konmufl ve sinüs fonksiyonu normal olan, VDD pacemaker tak›lm›fl; efor yapmas›n› engelleyecek a¤›r bir hastal›¤›, fizik- sel bir problemi ve yine serum ANP seviyesini etkileyebile- cek kalp yetersizli¤i, kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤›, kro- nik böbrek yetersizli¤i, yeni oluflmufl miyokard infarktüsü, fliddetli anginas› bulunmayan, 25 erkek, 14 kad›n, yafl ortala- mas› 60±9.66 y›l olan 39 has-ta çal›flmaya al›nd›. Hastalara uygulanacak prosedür aç›klan›p, izinleri al›nd›. 12 hastaya Vitatron Saphir 600, 6 hastaya Vitatron Saphir 610, 21 has- taya Intermedics 297-07 model pacemaker implantasyonu yap›ld›. Bu pacemakerler, hastalarda sinüs dü¤ümü dis- fonksiyonu oldu¤unda VVIR gibi çal›flabilmektedir.
Hastalarda VDD ve VVIR modlar›n›n bir ayl›k periyotta plaz- ma ANP seviyesi ve efor kapasitesi ölçüldü. Pace-maker’lar›
VDD modunda çal›flan hastalardan önce istirahat esnas›nda Tablo 1. Hastalar›n VDD ve VVIR modunda efor süreleri ve ANP seviyeleri.
Hasta No
12 34 56 78 910 1112 1314 1516 1718 1920 2122 2324 2526 2728 2930 3132 3334 3536 3738 39 OrtSD
VDD Modunda Efor Süresi (sn)
450248 224280 540389 450320 290247 225317 340201 215284 313316 265254 249227 581252 228236 180215 351285 220387 210315 230400 245270 285 295.74
91.02
VVIR Modunda Efor Süresi (sn)
405146 226181 496380 424300 180120 201270 300180 105274 280210 288150 205131 540240 210210 11776 360180 184417 100278 211340 223177 244 245.10 109.64
VDD Modunda ANP Seviyesi (pg/mL)
450248 224280 540389 450320 290247 225317 340201 215284 313316 265254 249227 581252 228236 180215 351285 220387 210315 230400 245270 285 295.74
91.02
VVIR Modunda ANP Seviyesi (pg/mL)
405146 226181 496380 424300 180120 201270 300180 105274 280210 288150 205131 540240 210210 11776 360180 184417 100278 211340 223177 244 245.10 109.64 Göztepe T›p Dergisi 16: 23-26, 2001
24
serum ANP seviyelerine bak›lmak üzere kan örne¤i al›nd›, arkas›ndan bu hastalara efor testi uyguland›. Daha sonra pace- maker modlar› VVIR moduna çevrildi ve hastalar bir ay süreyle VVIR modunda yaflamlar›n› idame ettirdiler. Bir ay›n sonunda bu hastalardan tekrar ANP için kan örne¤i al›nd› ve efor testi uyguland›. Efor testi için Bruce protokolü uygu- land›. Test esnas›nda hastalar tansiyon, nab›z ve ritim bozuk- lu¤u, ayr›ca oluflabilecek semptomlar aç›s›ndan dikkatle izlen- di. Serum ANP seviyesi radyoimmünoassay tekni¤i ile özel bir laboratuarda ölçüldü, normal aral›k 9-68 pg/ml olarak al›nd›. VDD modu ve VVIR modu ANP seviyeleri ve efor testleri sonucuna göre karfl›laflt›r›ld›. ‹statistik hesaplamalarda
“Student-t testi” kullan›ld›. Güven aral›¤› % 95 olarak kabul edildi. p de¤erinin 0.05’den küçük oldu¤u durumlarda fark anlaml› kabul edildi.
BULGULAR
Çal›flmaya al›nan 39 hastan›n efor süresi ve plazma ANP seviyeleri topluca Tablo 1’de sunuldu. Efor süresi ortalamas› VDD modunda 295.74±91.02 sn, VVIR modunda 245.10±109.64 sn olarak saptand›. Bu de¤erler aras›ndaki fark istatistik aç›dan anlaml› bulun- du (t=-10.621, p=0.000). Efor kapasitelerinin karfl›laflt›r›lmas› Grafik 1’de gösterilmifltir. Ortalama serum ANP düzeyi VDD pace modunda 28.77 ±14.37 µg/ml, VVIR pace modunda 73.25±30.45 µg/ml idi (Grafik 2). Fark, istatistik aç›dan ileri düzeyde anlam- l›yd› (t=7.359 p=0.000). ANP düzeyi, VDD modunda 1 olguda, VVIR modunda 21 olguda normalin üzerinde saptand›.
TARTIfiMA
Pacemaker’lara artan ilgi uygun ventriküler h›z› yerine getirmek de¤il, ayr›ca kalp pili hastalar›n›n hayat kalitesini kardiyodinamiklerini iyilefltirmek için çeflitli pacemaker modlar›n›n karfl›laflt›r›lmas›na yönelmifltir.
Günümüzde kalc› pacemaker’larda amaçlanan, en fiz- yolojik olana ulaflmakt›r. Bunun için, çeflitli pacemaker- lar gelifltirilmifl ve bu konuda çal›flmalar sürmektedir (1- 6). Atrioventriküler senkronize çal›flanlar›n en fizyolojik oldu¤u öne sürülmektedir. Ancak, kal›c› pacemaker ihtiyac› olan hastalar›n yar›s› sinüs dü¤ümü disfonksi- yonu olanlard›r ve bunlarda atrioventriküler senkroni- zasyon kontrendike olabilir. Ayr›ca, h›z yan›tl› olanlarla atrioventriküler senkronize pacemaker’lerin yaflam kalitesi ve kardiyopulmoner performans aç›s›ndan farkl›
oldu¤u aç›k de¤ildir. Atrioventriküler senkronizasyon, normal ventrikül fonksiyonlu kiflilerde kalp debisine % 20-30 oran›nda katk› sa¤lamaktad›r, fakat atrial bas›nç art›fl›yla bu katk› azalmaktad›r (7-9).
ANP, atrial bas›nç art›fl›na yan›t olarak, kalpteki atrial miyositten sal›n›r. Tam kalp bloklar›nda asenkronize atrial kontraksiyon sonucu intraatrial bas›nc›n (ven- triküloatrial etki, kalp yetersizli¤i, egzersiz vb) ar- t›fl›yla ANP sal›n›m› artar (10). Atrioventriküler senkro- nize pacemaker’lerde ANP plazma seviyesinin normal bulunmas› sonucu, bu fizyolojik parametre olarak kabul görmüfltür (11-13).
Oldroyd, Rae, Carter ve ark.’n›n 1990 y›l›nda yapt›klar›
bir çal›flmada, A-V tam bloklu hastalarda pacemaker implantasyonundan önce ANP konsantrasyonlar› yük- sek bulunmufl ve DDD pacemaker implante etmifller ve tekrar bak›lan ANP seviyesi istirahat esnas›nda normal seviyeye inmifltir. Ancak, daha sonra VVIR moduna al›narak 1 ay süreyle yaflamlar›n› sürdürdükten sonra al›nan plazma örneklerinde ANP seviyeleri yüksek bulunmufltur (14). Papadopolos, Kokkas, Sakadamis ve ark., DDD modundan VVI moduna geçildi¤inde plaz- ma ANP seviyesinde 3 kata varan art›fllar saptam›flt›r.
Grafik 1. Hastalar›n VDD ve VVIR modlar›nda ortalama efor süreleri.
Grafik 2. Hastalar›n VDD ve VVIR modlar›nda ortalama ANP seviyeleri.
M.S. Ç›nar ve ark., VDD ve VVIR Pacemaker Modlar›n›n Efor Kapasitesi ve Serum ANP Düzeyi Üzerine Etkisi
25
DDD pacemaker’le örnek vermemizin nedeni, lite- ratürde VDD-ANP konusunda bir çal›flmaya rastla- mam›fl olmam›z ve atrioventriküler senkronizasyon sa¤layan VDD moduna en çok benzeyen modun DDD olmas›d›r (15).
Literatürde atrioventriküler senkronize olanlarla asenkronize olanlar›n karfl›laflt›r›ld›¤› birçok çal›flmada, senkron pacemaker’lerde ANP seviyesi normal bulun- mufltur. Kardiyodinamikler için efor süresi karfl›lafl- t›r›ld›¤›nda, VDD modunu, VVIR moduna oranla ista- tistik aç›dan anlaml› uzun bulduk. Literatürde bu konu- da farkl› bulgular vard›r. H›z modlu pacemaker’ler ile atrioventriküler senkronize pacemeker’li hastalarda fiks h›zl› ventriküler pacemaker’lere göre daha iyi efor sa¤lad›¤› gösterilmifltir. Nowak, Voightlander, Himm- rich ve ark., hemodinamik aç›dan VDD ile VVIR mod- lar›n› karfl›laflt›rm›fllar ve sonuçta VDD’nin VVIR’a göre daha iyi efor kapasitesi ve kardiyak output sa¤la- d›¤›n› tespit etmifllerdir (16). Kruse, Ryden ve ark., VDD ve VVI modlar›nda maksimal efor kapasitesini % 24 daha fazla bulmufltur. Hastalar›n subjektif flikayetler- ine bakarak tercih ettikleri mod soruldu¤unda, VDD’yi tercih ettikleri görülmüfltür (17.
DDD pacemaker ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda VDD pacema- ker’lar›n normal sinüs fonksiyonuna sahip hastalarda etkinli¤inin ayn› oldu¤unu bildiren birçok çal›flma vard›r. Ayr›ca, tek odac›kl› pacemaker’lar›n çift odac›kl›lardan avantajlar›; implantasyonlar›n›n basit olmas› ve pacemaker takan kardiyolo¤un ›fl›nla karfl›
karfl›ya kalma süresinin k›sa olmas›d›r (17-18). Bir di¤er mod olan VVIR pacemaker’lar›n maksimal atrial h›z ta- kibini s›n›rland›rmas›, sinoatrial hastal›¤› olanlarda DDD pacemaker’lara alternatif olarak kullan›labile- ce¤ini gösteren çal›flmalar vard›r.
SONUÇ
Çal›flmam›z yeterli say›da olgu ile yap›lm›fl, farkl›
model pacemakerlar kullan›lm›flt›r; fakat çal›flmam›z›
etkileyecek modeler aras›ndaki farkl›l›k olmad›¤› bilin- mektedir. Uygun hastalar seçildi¤inde VDD modunun VVIR moduna göre daha iyi sonuçlar verdi¤ini gördük.
Çünkü; efor kapasitesindeki olumlu etkinin yan›nda, istirahatte plazma ANP seviyesini de normal s›n›rlarda tutmas›, VDD modunun daha fizyolojik ve kardiyak do-
¤aya daha uygun çal›flt›¤›n› göstermektedir. Atrioven-
triküler senkron çal›flan VDD modunun tek lead kul- lan›m kolayl›¤› da kardiolo¤un iflini kolaylaflt›rmakta ve daha az radyoaktif ›fl›n almaktad›r.
Günümüzde, VVI ve VVIR modu semptomatik bra- dikardi ile seyreden atrial fibrilasyon olgular›nda kul- lan›labilir, sinüs dü¤ümü fonksiyon bozuklu¤u gösteren hastalarda çift odac›kl› DDD pacemakar uygulamak gerekebilir.
KAYNAKLAR
1. Stangl K: Antibradycardia pacemaker Therapy: Rational choice of system in relation to hemodynamic and prognostic aspects. Herz 16(3):138-48, 1991.
2. Sowton E: Haemodynamic studies in patients with artificial pace- makers. Br Heart J 26:737, 1967.
3. Rickards AF, Donaldson RM: Rate responsive pacing. Clin Prog Pacing Electophysiol 1:12, 1983.
4. Kelman GR: Applied Cardiovascular Physiology. London, Butter- worth 170, 1987.
5. Furman S: Rate-modulated pacing. Circulation 82:1081-1094, 1990.
6. Coghlan G: Clinical benefit of simplified rate adaptive pacing. 9th world Symposium of pacing and electrophysiology, Washington DC.
ABD abstract 103, 1991.
7. Karlofl: Hemodynamic effect of atrial triggered versus fixed rate pacing at rest and during exercise in complete heart block. Acta Med Scand 197:195-210, 1975.
8. Fananapazir L, Srinivas V, Bennett DH: Comparison of resting hemodi- namic a indices and exercise performance during atrial synchronized and asyn- chronous pacing. Pace 6:202-9, 1983.
9. Greenberg B, Chatterjee K, Parmley WW, et al: The influence of left ventricular fill in pressure on atrial contribution to cardiac out- put. Am Heart J 98:742-51, 1979.
10. Lang RE, Thoelken HH, Ganten D, et al: Atria natriuretic fac- tor a circulating hormone stimulated by volume loading. Nature 314:264-6, 1985.
11. Vardes PE, Travill CM, Williams TDM, et al: Effect of dual chamber pacing on raised plasma atrial natriüretic peptide concentrations in complete atrioventricular block. BMJ 296:94, 1988.
12. Ellenbogen KA, Kapadia K, Walsh M, et al: Increase in plasma atrial natriuretic during ventriculatrial pacing. Am J Cardiol 296:64, 1989.
13. Travill CM, Williams TDM, Vardas P, et al: Pacemaker syn- drome is associated with very high plasma concentrations of ANP (Abstract). J Am Coll Cardiol 296:94, 1989.
14. Oldroyd KG, Rae AP, Carter R, et al: Double blind crossover comparison of the effects of dual chamber pacing (DDD) and ventric- ular rate adaptive (VVIR) pacing on neuroendocrine variables, exer- cise performance and symptoms in complete heart block. Br Heart J 65:188-93, 1991.
15. Papadopoulos CL, Kokas BA, Sakadamis GC, et al: ANP con- centrations during interchanging DDD-VVI pacing modes in patients with retrograde ventriculoatrial conduction. Acta Cardiol 52(1):37- 47, 1997.
16. Nowak B, Voigthander T, Himmrich E, et al: Cardiac output in single lead VDD pacing, versus rate-matched VVIR pacing. Am J Cardiol 75(14):904-7, 1995.
17. Kruse I, Arnman K, Conradson TB, et al: A comparison of the acute and long-term hemodynamic effects of ventricular inhibited and atrial synchronus ventricular synchronus ventricular inhibited pacing.
Circulation 65(5):846-54, 1982.
18. Antoniolli GE: Single lead atrial synchronous ventricular pacing:
A dream come true. Pace 17:1531-47, 1994.
Göztepe T›p Dergisi 16: 23-26, 2001
26
