Akut bronfliolit, küçük hava yollar›n›n inflamatuvar obstrüksiyonundan kaynaklanan ve özellikle sütçocuk- lar›nda s›k rastlanan alt solunum yolu infeksiyonudur.
Etiyolojiden genellikle viruslar sorumludur. Respiratuar sinsisyal virus (RSV) olgular›n % 50’sinden sorumlu- dur. Di¤er ajanlar parainfluenza, adenovirus, mikoplaz- ma ve di¤er viruslard›r. RSV infeksiyonlar› iklim, co¤- rafi bölge, sosyoekonomik düzey gibi etkenlere ba¤l›
olmak üzere epidemiler fleklinde meydana gelir. Il›man iklimlerde genellikle sonbahar sonu, k›fl ve ilkbahar bafl›
görülür, k›fl aylar›nda pik yapar.
Hastal›k, bafll›ca terminal hava yollar›n› etkileyerek atefl, koriza, respiratuar h›fl›lt› ve çekilmeye, nadiren de apne gibi klinik bulgulara neden olmaktad›r. Akut bron- fliolitteki hava yolu obstrüksiyonundan hava yolu infla- masyonu, mukozal ödem, mukus plaklar› ve küçük ha- va yollar› kollaps› sorumludur.
Farmakoterapideki belirgin ilerlemelere ra¤men bronfli- olitli bebeklerde destekleyici farmakolojik ajanlar›n kul- lan›m› hala tart›flmal›d›r. Metanalizler ve yap›lan çal›fl- malar›n verileri farmakolojik ajanlar›n akut bronfliolitin
Bronfliolitli olgular›m›zda respiratuar sinsisyal virus (RSV) infeksiyonu s›kl›¤›n›n de¤erlendirilmesi
Mine ERTEN (*), Nida KARYA⁄AR (*), Müferet ERGÜVEN (**), Özgür OKUMUfi (*), Nevin AKSU (***), Suar ÇAKI (***), Hanife AYDIN (****), Nail ÖZGÜNEfi (*****)
SSK Göztepe E¤itim Hastanesi Çocuk Klini¤i, Asist. Dr.*; Klinik fiefi Uz. Dr.**; Uz. Dr.***; T›bbi Biyolog****; Doç. Dr.*****
KL‹N‹K ARAfiTIRMA Pediatri
ÖZET
Bronfliolit, 2 yafl alt› çocuklarda görülen bronfliollerin akut inflamasyonu olup, özellikle 3-6 ay aras› çocuklarda s›k görü- lür. S›kl›kla viral infeksiyonlar sonucu oluflur ve etken % 50’sinden ço¤unda respiratuar sinsisyal virus (RSV)’dur.
Hastanemiz süt çocu¤u servisinde 1.12.2003-1.02.2004 tarih- leri aras›nda alt solunum yolu infeksiyonu tan›s› alan 100 has- ta yafl, cins, predispozan faktörler, semptomlar›n s›kl›¤›, fizik muayene ve laboratuvar bulgular›, ortalama yat›fl süreleri, te- davi protokolleri, prognoz aç›s›ndan de¤erlendirildi. 100 has- tan›n nazofarengeal sürüntü materyalinde RSV bak›ld›. Olgu- lar›n yafl› ortalama 4 ay (33 gün-22 ay), erkek/k›z oran› 1.58 idi. En s›k görülen semptomlar öksürük ve h›r›lt› (% 100), bu- run t›kan›kl›¤› (% 86), atefl (% 48) olarak bulundu. % 63 has- tada RSV pozitifli¤i saptand›. Olgulara semptomatik tedavi uyguland›. Atopi öyküsü olan hastalara nebulize bronkodilata- tör ve nebulize kortikosteroid verildi.
Çal›flmam›zda farmakolojik ajanlar›n akut bronfliolitin do¤al seyrini de¤ifltirmedi¤i ve özellikle gereksiz antibiyotik kullan›l- mamas› vurgulanm›flt›r.
Anahtar kelimeler: Bronfliolit, respiratuar sinsisyal virus
SUMMARY
Assesment of respiratory syncytial virus (RSV) prevalance in patients with bronchiolitis
Acute bronchiolitis, the disease of the lower respiratory tract, occurs during the first 2 years of life with a peak incidence at 3-6 months of age.‹t is predominantly a viral illness and the most frequent cause is respiratory syncytial virus (RSV) in mo- re than 50 % of cases.We were investigated hospitalized pati- ents under 2 years of age, because of the lower respiratory tract infectipns between December 2003-December 2004. Pa- tients were analised in terms of age, sex, predisposed factors, symptoms, physical exam and labratory findings, frequency of length of hospital stay, treatment modalities and prognosis.
Nasopharingeal smers of there patients were assesed for RSV.
One hundred patients with a mean age of 4 month (range 33 days to 22 month) have a sex ratio of male/female:1,58. The most common symptoms were a hundred percentage wheezing and cough, 86 percent nasal stuff and 48 percent fever. Analy- sis for RSV was pozitive in 63 percent of patients. All patients were treated symptomatically. Patient with a history of atopy avere treated with inhaler bronchodilatator and inhaler corti- costeroids. This study was pointed out that; pharmalogical agents did not change natural course of acute bronchiolitis and consumption of antibiotics were completely unnecessary.
Key words: Bronchiolit, respiratory syncytial virus (RSV) Göztepe T›p Dergisi 21(3):113-115, 2006
113 ISSN 1300-526X
do¤al seyrini veya hastal›¤›n progresyonunu etkilemedi-
¤ini düflündürmektedir.
MATERYAL ve METOD
Çal›flmam›z SSK Göztepe E¤itim Hastanesi süt çocu¤u servi- sinde 1.12.2003-1.02.2004 tarihleri aras›nda alt solunum yolu enfeksiyonu tan›s› alan 100 hastada yap›ld›.Bu hastalar›n na- zofarengeal sürüntü materyalinde indirekt immünfloresan yöntemi ile monoklonal antikorlar kullan›larak RSV bak›ld›.
Olgular›n 59’u erkek , 41’i k›z olmak üzere yafllar› 33 gün-22 ay aras›nda (ortalama 4 ay) idi. Hastalar predispozan faktörler, semptomlar›n s›kl›¤›, fizik muayene ve laboratuvar bulgular›, ortalama yat›fl süreleri, tedavi protokolleri ve prognoz aç›s›n- dan de¤erlendirildi.
BULGULAR
Bronfliolit klini¤i olan 100 olgumuzun 59’u erkek, 41’i k›z ve yafl da¤›l›m› 33 gün-22 ay, ortalama 4 ay idi.
Hastalarda predispozan faktörler, s›kl›k s›ras›na göre; % 78 kalabal›k aile ve düflük sosyoekonomik düzey, % 18 prematüre do¤um, % 12 kardiyopati ve di¤er nedenler olarak s›ralanmaktayd›. Semptomlar›n bafllang›ç süresi ortalama 3.3 gün (1-7 gün) idi. En s›k görülen semp- tomlar öksürük ve h›r›lt› (% 100), burun t›kan›kl›¤› (%
86), atefl (% 48) olarak bulundu. Fizik muyene bulgula- r›ndan en s›k ekspiryum uzunlu¤u, h›fl›lt› (% 100), raller (% 79), takipne ve retraksiyon (% 62) tespit edildi (Tab- lo 1). Nazofarengeal sürüntü materyalinde RSV pozitif- li¤i % 63 olarak bulundu. Olgular›n % 12’sinde CRP pozitifli¤i, % 18’inde lökositoz, % 86’s›nda anemi mev- cuttu (Tablo 2). Tüm hastalar›n ortalama yat›fl süresi 5.6 gün (1-14 gün) idi. Tedavide semptomatik tedavi uygu- land›. Atopi öyküsü olan hastalara nebulize bronkodila- tatör ve nebulize kortikosteroid (budenosid), akut faz reaktanlar›nda pozitiflik olan hastalara ampisilin+sul- baktam uyguland›. RSV bronflolitli olgularda nebulize budenosid tedavisi kesildi. Tüm bronfliolitli hastalar›n
% 3’ünde yo¤un bak›m ihtiyac› saptanm›fl olup, bu has- talar›n birinde RSV pozitif bulundu.
TARTIfiMA
Bronfliolit, 2 yafl alt› çocuklarda görülen bronfliollerin akut inflamasyonu olup, özellikle 3-6 ay aras› çocuklar- da s›k görülür. Genellikle viral infeksiyonlar sonucu oluflur ve etken % 50’sinden ço¤unda respiratuar sinsis- yal virustur. Çocuklar›n % 50’si 1 yafl›na kadar birincil infeksiyon geçirmiflken, 2 yafl›na kadar hemen hepsi in- fekte olmufllard›r. Fakat, infekte bebeklerin yaln›zca %
1-2’si hastaneye yat›r›larak izlenir. RSV infeksiyonuna ba¤l› küçük çocuklarda y›ll›k hospitalizasyon oran›n›n 50.000-80.000 oldu¤u tahmin edilmektedir. RSV infek- siyonunun prognozu sa¤l›kl› çocuklarda daha iyi oldu¤u halde, kalp ve akci¤er hastal›¤› olan çocuklarda daha a¤›r seyreder ve morbidite riski daha yüksektir. Sa¤l›kl›
olup da RSV infeksiyonu sebebiyle hastaneye yat›r›lan bebeklerde mortalite % 0.5-1 iken, bu oran kalp hastal›-
¤› olanlarda % 3-37, akci¤er hastal›¤› olanlarda % 44 olarak bildirilmifltir. RSV için yüksek risk grubunu alt›
aydan küçük bebekler, prematüreler, bronkopulmoner displazi, kistik fibrozis, konjenital kalp hastal›¤› ve im- mün yetersizli¤i olanlar oluflturur. Ayr›ca, prematüre bebeklerde en s›k hastaneye yat›r›lma nedeni solunum yolu hastal›¤› olup, ençok izole edilen etken ise RSV’-
Tablo 1. Olgular›n klinik özellikleri.
Yafl (y›l) Cinsiyet (K/E) Gelifl yak›nmalar›
Atefl Bafl a¤r›s›
Kas-eklem a¤r›s›
fiuur bulan›kl›¤›
Kusma Döküntü
Gö¤üs a¤r›s›-öksürük Fizik muayene bulgular›
Atefl Hepatomegali Döküntü MIB Splenomegali Sar›l›k Artrit
10.5 (1.5-18) 6/9 15/15 10/15 10/15 7/15 6/15 5/15 2/15 15/15
6/15 5/15 4/15 3/15 3/15 2/15
Tablo 2. Laboratuvar bulgular›.
Lökosit (mm3) Hb (gr/dl) Trombosit (mm3) ESR (mm/saat) SGOT (U/L) SGPT (U/L) CPK (U/L) Üre (mg/dl) Kreatinin (mg/dl)
11.400 (2700-25.000) 11.2 (8.5-12.8) 167.380 (70.000-566.000)
61 (18-120) 167.5 (25-532) 103.2 (14-381) 361 (25-960)
30.7 (10-98) 1.3 (0.5-8.8)
Tablo 3. Bakteriyolojik inceleme sonuçlar›.
Direkt bak›
Lateks aggl.
Kültür
BOS 2/6 1/6 1/6
‹drar 1/5 1/5 0/5 Kan
15/15 13/15 9/15
Göztepe T›p Dergisi 21(3):113-115, 2006
114
dir. Literatür ile uyumlu olarak, bizim olgular›m›zdan sa¤l›kl› olup da RSV infeksiyonu nedeniyle hospitalize edilen hastalar›m›z›n prognozu oldukça iyiydi. Ancak, 2 prematüre, 1 kardiyopatili olmak üzere 3 hastam›za yo-
¤un bak›m ihtiyac› gerekti.
RSV infeksiyonunun ciddiyeti sadece yafl ile de¤il, cins ve sosyoekonomik koflullarla da iliflkilidir. Her iki cin- sin infeksiyona yakalanma oran› eflit oldu¤u halde, kala- bal›k ve endüstrileflmifl bölgelerde yaflayan erkek ço- cuklar infeksiyonu daha a¤›r geçirirler ve daha yüksek oranda hastaneye yat›r›l›rlar. Bizim çal›flmam›zda da özellikle erkek çocuklar›n infeksiyona yakalanma oran›
daha yüksek bulundu.
Hastal›k seröz burun ak›nt›s›, hapfl›rma ve hafif üst so- lunum yolu infeksiyon belirtileri ile bafllar. Fizik mu- ayenede ise h›fl›lt›, dispne, iritabilite saptan›r. Klinik iyi- leflme birkaç gün içinde gerçekleflir veya 3 haftaya ka- dar gecikebilir.
Bronfliolitte rastlanan en s›k etken RSV’dir. Bizim has- talar›m›z›nda % 63’ünde RSV pozitifli¤i saptand›. RSV infeksiyonu saptanan bronfliolitli olgular›m›za sempto- matik tedavi uyguland›. Taflipneye ba¤l› gizli su kay›p- lar›n› azaltmak için parenteral s›v› , hipoksiyi düzeltmek için nazal oksijen verildi. ‹kincil bakteriyel infeksiyon olmad›kça antibiyotik verilmedi. Tedavide kortikostero- idlerin hem sistemik (iv, im, po) hem de inhalasyon yo- luyla kullan›mlar› üzerine araflt›rmalar vard›r. Kajosaari ve ark., RSV bronfliolit tan›s› alan 117 bebe¤i çal›flmaya alm›fl ve bu hastalara iki farkl› inhale budenosid tedavisi uygulam›flt›r. Birinci grup yaln›zca semptomatik tedavi, ikinci grup 0.5 mg, günde 3 kez inhale budenosid 7 gün, üçüncü grup 0.5 mg, günde 2 kez 2 ay inhale budenosid tedavisi alm›fl ve tüm bebekler 2 y›l takip edilmifltir.
Yedi gün tedavi alanlarda ast›m s›kl›¤›n›n % 50, daha uzun tedavi alan grupta ise % 75 azald›¤› gösterilmifltir.
Bebeklerde akut bronfliolit s›ras›nda ve daha sonra kul- lan›lan inhale steroid tedavisinin daha sonra geliflebile- cek ast›m olas›l›¤›n› azalt›c› etkisi oldu¤u gösterilmifltir.
Richter ve ark. taraf›ndan yap›lan plasebo kontrollü ça- l›flmada, akut bronfliolit semptomlar› ve postbronfliolit h›fl›lt›n›n önlenmesinde nebulize budenosid tedavisinin etkinli¤i araflt›r›lm›flt›r. Akut bronflolitli 21 bebe¤e (yafl- lar› 4-41 hafta) 12 saat ara ile 1 mg, toplam 5 gün, daha sonra 12 saat ara ile 0.5 mg toplam 6 hafta nebulize bu- denosid verilmifltir. 19 hasta da 6 hafta nebulize plasebo alm›fl. Akut hastal›k s›ras›nda klinik skorlar oksijen ge-
reksinimi ve hastanede kal›fl süresi aç›s›ndan iki grup aras›nda anlaml› fark bulunmam›fl, 6 ayl›k takipte de h›- fl›lt› prevalans› ve respiratuar semptom skorlar› aç›s›n- dan iki grup aras›nda fark saptanmam›flt›r. Bu çal›flmada da 6 hafta nebulize budenosid tedavisinin akut bronfli- olit semptomlar›n› azalt›c› ve postbronfliolitik h›fl›lt›y›
önleyici etkisi gösterilememifltir. Bu ve benzeri çal›flma- lar, akut bronfliolit tedavisinde oral veya nebulize korti- kosteroidlerin etkinli¤i konusundaki tart›flmalar›n hala sürmekte oldu¤unu göstermektedir.
Sonuç olarak, RSV süt çocuklar›nda alt solunum yolu infeksiyonuna neden olan önemli bir etkendir. Prematü- re do¤an, kardiyopati ve bronkodisplazisi olan infantla- r›n hospitalizasyon ihtiyac› daha fazlad›r. Çal›flmam›zda farmakolojik ajanlar›n akut bronfliolitin do¤al seyrini de¤ifltirmedi¤i ve özellikle gereksiz antibiyotik kullan›l- mamas› vurgulanm›flt›r.
KAYNAKLAR
1. Hall CB, Mc carthy CA: Respiratory Syncytial Virus in: Mandell GL, Bennet JE, Dolin R, Douglas and Bennet’s Principles and Practice of Infectius Diseases, Fifth Edition, Churchill Livingstone, Philadelphia, 2000, 1782-1802.
2. Hall CB: Respiratory Syncytial Virus in: Feigin RD, Cherry JD. Text- book of Pediatric Infect›ous Diseases, Third Edition, W.B Saunders Company, Philadelphia, 1992, 1633-1656.
3. Türko¤lu S: Respiratory Syncytial Virus (RSV) in:Willke Topçu A, Söyletir G, Do¤anay M. ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Mikrobiyolojisi, No- bel T›p Kitapevleri, ‹stanbul, 2002, 1289-1292.
4. Shek LB, Lee B: Epidemiyoloji and Seasonality of Respiratory Tract Virus Infections in the Tropics. Pediatr Respi Rev 4:105-111, 2003.
5. Barben J, Hammer J: Current Manegement of Acute Bronchilitis in Switzerland. Swiss Med Wkly 133(1-2):9-15, 2003.
6. Tristram DA, Welliver RC: Respiratory Syncytial Virus in: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH. Manual of Clinical Microbiology, Sixth Edition, ASM Press, Washington DC 1995, 932- 939.7. Shay DK, Holman RC, Newman RD, Liu LL, Stout JW, Ander- son LJ: Bronchiolitis-associated Hospitalizations among US children, 1980-1996. JAMA 282(15):1440-1446, 1999.
8. Cunninghom CK, Mc Millan JA, Gross SJ: Rehospitalization for Respiratory Illnes in Infants of Less Than 32 Week’s Gestation. Pediat- rics 88(3):527-532, 1991.
9. Filippel MB, Rearick T: Respiratory Syncytial Virus in: Saleh KL, Brinsko V. The Nursing Clinics of North America 28(3):651-671, 1993.
10. Handforth J, Friedland JS, Sharland M: Basic Epidemiology and Immunotpathology of RSV in children. Pediatric Respi Rev 1:210-214, 2000.
11. Özsan M: Çocukluk ça¤› Solunum Sistemi Viral ‹nfeksiyonlar› In:
Ustaçelebi fi, Badur S, Abac›o¤lu H. 1. Ulusal Viroloji Kongresi 2003, 235-237.
12. Richter H, Sedden P: Early nebulized budenosid in the treatment of bronchiolitis and the prevention of postbronchiolitic wheezing. J Pediatr 132(5):849-53, 1998.
13. Kajosaari M, Syvanen P, Forars M, Juntunen-Backman K: Inha- led corticosteroids during and after respiratory syncytial virus-bronchi- olitis may decrease subsequent asthma. Pediatr Allergy Immunol 11(3):198-202, 2000.
M. Erten ve ark., Bronfliolitli olgular›m›zda respiratuar sinsisyal virus (RSV) infeksiyonu s›kl›¤›n›n de¤erlendirilmesi
115
