Subacromial s›k›flma sendromunun tedavisinde ultrason ve mobilizasyonun karfl›laflt›r›lmas›

(1)

Subacromial s›k›flma sendromunun tedavisinde ultrason ve mobilizasyonun karfl›laflt›r›lmas›

Önder KILIÇ (*), Afitap ‹ÇA⁄ASIO⁄LU (**), fieyma KOLUKISA (***), Esma DEM‹RHAN (***), Huriye ARAS (***)

Göztepe E¤itim Araflt›rma Hastanesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Klini¤i, Uz. Dr.*; Doç. Dr.**; Asist. Dr.***

KL‹N‹K ARAfiTIRMA Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon

Omuz a¤r›lar› üst ekstremite a¤r›lar›n›n en önemli nedenini oluflturmaktad›r. Özürlülük maliyetinde ise bel problemlerinden sonra ikinci s›rada gelmektedir

(1). En s›k nedeni ise subacromial s›k›flma sendromu- dur ve omuz yak›n›mlar›n›n % 44-60'›n› oluflturur ⁽²⁾.

Ratotor manflon hareketi, azalm›fl korokoacromial ba¤ ve humerus bafl› aras›nda s›k›fl›r. Genellikle kol bafl›n üstüne kald›r›ld›¤›nda hareket aç›kl›¤› boyunca a¤r› oluflur. Nedenleri aras›nda ratotor manflon kasla- r›n›n zay›fl›¤›, acromion morfolojisi, kas dengesizli-

ÖZET

Subacromial s›k›flma sendromunun (SSS) tedavisinde ultrason ve mobilizasyonun etkinliklerini karfl›laflt›rmak amac›yla prospektif, randomize tek kör çal›flma planland›.

Omuz a¤r›s› ile baflvurup, klinik muayene sonras› SSS tan›s›

alan 40 hasta al›nd› ve 2 gruba ayr›ld›. Birinci gruba s›cak paket (hot pack), egzersiz ve mobilizasyon, ikinci gruba s›cak paket (hot pack), egzersiz ve ultrason tedavileri uyguland›.

Hastalar tedavi öncesi (TÖ), tedaviden sonra (TS) ve tedavi bitiminden 2 ay sonra (TBS) a¤r› için vizüel analog skala (VAS) ile aktif eklem hareket aç›kl›¤› (goniometri ile), omuz fonksiyonlar› için University of California at Los Angeles (UCLA) ve constant skalas› ile de¤erlendirildi.

Gruplar›n yafl ortalamas› 51.82±6.81, a¤r› süreleri 7±4 ay, cinsiyet ve mesleklerine göre incelendi¤inde homojen da¤›l›m- l› oldu¤u görüldü (P>0.05).

A¤r›n›n VAS'a göre de¤erlendirilmesinde istirahat, hareket ve gece a¤r›s›nda her iki gruptada tedavi öncesine göre tedavi sonras› ile tedaviden 2 ay sonraki iyileflme ileri anlaml› bu- lundu (p<0.01). fakat gruplar aras› fark yoktu (p>0.05). Aktif eklem hareket aç›kl›klar› ve manuel kas gücü de¤erlendirilme- si her iki grupta da ileri düzeyde iyileflme görüldü (p<0.01) ve gruplar aras› fark yoktu (p>0.05). UCLA ve constant skala- s›ndaki art›fllar her iki grupta da ileri düzeyde anlaml›yd›

(p<0.01) ve gruplar aras› fark yoktu (p>0.05). Subacromial s›k›flma sendromunun tedavisinde ultrason ve mobilizasyonun a¤r›, günlük yaflam aktivitesi, eklem hareket aç›kl›¤› ve kas gücü üzerine yararl› etkileri saptand›.

Anahtar kelimeler:Subacromial s›k›flma sendromu, mobilizasyon, ultrason

SUMMARY

Comparison of ultrasound and mobilisation in treatment of subacromial impingement syndrome Prospective, randomized, single blinded study was planned to compare the effects of ultrasound and mobilisation in subacromial impingement syndrome 40 patients, who applied with shoulder pain and whose diagnosis were subacromial impingement syndrome after physical examination, were enrolled.

First group were treated with hot pack, exercises and mobilization, and the second group with hot pack, exercises and ultrasound. The patients were evaluated 3 times: before the treatment, after the treatment and 2 months after the treatment.

Visual analog scale (VAS) was used for pain, University of California at Los Angeles (UCLA) and constant scale for shoulder function, and range of motion (ROM) was measured with a goniometry.

Mean age of the groups was 51.82±6.81years, mean pain pe- riod was 7±4 months. It was a homogeneus group (P>0.05).

When pain evaluated according to VAS in both of the groups, improvement was highly significant after treatment and two months after treatment (p<0,01). There were no difference between the groups (p>0,05). Significant improvement of acti- ve range of motion and manuel muscle strength evaluation were detected in both groups (p<0,01), and there were no difference between the groups (p>0,05). The increase in UCLA and constant scores were highly significant in two groups (p<0,01), and there were no difference between the groups (p>0,05). The treatment of subacromial impingement syndrome by ultrasound and mobilisation were found effective on pain, activities of daily living, range of motion and muscle strength.

Key words:Subacromial impingement syndrome, Mobilisati- on, Ultrasound

(2)

¤i, kapsüler laksite, gerginlik, glenohumeral disfonk- siyon tendon ve bursalar›n inflamasyonu, depresyon gibi bir çok neden olabilir ⁽³⁾.

Subacromial s›k›flma sendromunda tedavinin ama- c› a¤r›y› azaltmak, enflamasyon sürecini durdur- mak, normal eklem hareketlerinin korunmas›n› ve resterosyonunu sa¤lamakt›r ^(3-5). Bu amaçla pek çok seçenek uygulanmakta ise de randomize kon- trollü çal›flmalarla kan›tlanm›fl, kan›t düzeyi yük- sek tedavi azd›r ^(6,7). Pek çok tedavinin etkisini ta- n›mlamalardaki farkl›l›klar de¤iflken metodoloji, farkl› sonuç ölçümleri, takip sürelerindeki farkl›l›k gibi nedenlerden ötürü kan›tlamak zordur (6,7). Nonsteroid antiinflamatuar ilaç tedavileri kortizon enjeksiyonu, egzersiz, fizyoterapi uygulamalar›, mobilizasyon, manipulasyon tedavileri cerrahi d›fl›

konservatif tedavi seçenekleridir ⁽⁸⁾.

Elektroterapide kullan›lan ultrason; yayg›n kullan›- m› olan bir tedavi modalitesi olup etkisini termal ve nontermal olarak göstermektedir. Ultrason uy- gulamas›yla doku metabolizmas› de¤iflir, vazodila- tasyon ile dolafl›m artar, a¤r›y› uyaran metabolitle- rin uzaklaflmas›na yard›mc› olur. Tendon uyar›la- bilirli¤i artar ^(9-11). Mobilizasyon ve manipulasyon tedavileri eklem mekanoreseptör aktivitesini uya- rarak anormal afferent a¤r› sinyallerini bloke etti¤i ve böylece a¤r›y› azaltt›¤› düflünülmektedir ^(12,13). K›salm›fl kollojen dokusunu mekanik gerip uzatt›¤›

ve hareket yetene¤ini yeniden kazan›lmas›n› sa¤la- d›¤› öne sürülmektedir ⁽¹³⁾. Sonuçta bu tedavilerde kan›t düzeyi henüz s›n›rl›d›r ⁽¹⁴⁾. Ultrason ve eklem mobilizasyonunun etkinli¤ini ve birbirlerine üstünlükleri olup olmad›¤›n› araflt›rmak amac›yla bu çal›flma yap›lm›flt›r.

MATERYAL ve METOD

Prospektif randomize tek kör yap›lan bu çal›flmaya Göztepe E¤itim ve Araflt›rma Hastanesine omuz a¤r›s› ile baflvurup Subacromial S›k›flma Sendromu tan›s› alan 40 hasta al›nd›.

Omuz a¤r›l› bu hastalar›n, omuz a¤r›s›na neden

olabilecek di¤er hastal›klar›n ay›rt edilmesi için anemnez, rutin tetkik ile omuz AP grafileri al›nd›, ayr›nt›l› fizik muayeneleri yap›ld›, ileri tetkik olarak omuz MR'› istendi. Omuz instabilitesi olanlar, stage 2-3 adezif kapsülitler, radyografilerinde kal- sifik tendinit, bursit olanlar, servikal radikülopatisi olanlar, ratator manflet total y›rt›¤› olanlar, servikal veya s›rt cerrahisi geçirenler, sistemik ve nörolojik hastal›klar› olanlar, son 6 ay içinde omuz boyun ve s›rta fizik tedavi veya kortikosteroid enjeksiyonu yap›lanlar çal›flma d›fl› b›rak›ld›. Bu özellikleri ta- fl›yan 40 hasta randomize 2 gruba ayr›ld›.

1.grup; mobilizasyon grubu: Yüzeyel ›s› (hot pack), mobilizasyon, egzersiz uyguland›. 4 hafta haftada 3 gün boyunca toplam 12 kez mobilizasyon doktor taraf›ndan yap›ld›. Mobilizasyonda kullan›lan teknikler; artiküler teknik, glenohumeral eklem mobilizasyonunda (Green'in Glenoid lab- rum Tekni¤i ve yedi basamakl› Spencer Tekni¤i) yumuflak doku tekniklerinden skapular mobilizasyon, kas enerji tekni¤i kullan›ld› ^(15,16).

2.grup; ultrason grubu: Yüzeyel ›s› (hot pack), ultrason, egzersiz tedavileri uyguland›. 4 hafta boyunca haftada 3 kez toplam 12 seans ultrason uyguland›. Ultrasonun frekans› 1mhz, fliddeti 1,5 w/cm²idi. Devaml› tipte 8 dakika süreyle hareketli sirküler uyguland›. Kullan›lan bafll›¤›n yüzey alan›

5 cm². Uygulamada omuz tam ekstansiyona getiri- lerek uygulaman›n ratotor manflon üzerine yap›l- mas› sa¤land›.

Bütün hastalara etkilenen omuzun rölatif istirahati için o taraf kolunu günlük yaflam aktiviteleri içinde özellikle bafl seviyesi üstünde kullanmamalar› öne- rildi. Egzersiz program›na ise pasif eklem hareket aç›kl›¤›, germe ve sarkaç egzersizleri ile baflland›.

Tam ya da tama yak›n hareket aç›kl›¤› sa¤lanan hastalarda omuz güçlendirme egzersizlerine geçil- di. ‹yi bir güçlendirme sa¤land›ktan sonra omuzun 90 derece üzerindeki hareketlerine ve günlük yaflam aktivitelerine izin verildi.

Egzersizler her iki gruba haftada üç defa hastanede

(3)

gözlem alt›nda, di¤er günler evde olmak üzere uyguland›. Hastalar tedavi öncesi, sonras› ve tedavi bitiminden 2 ay sonra de¤erlendirildi. De¤erlendir- me kriterleri olarak a¤r›, kas gücü, aktif eklem hareket aç›kl›¤›(EHA), UCLA skorlamas› ^(17,18), Constant skorlamas› ⁽¹⁹⁾kullan›ld›.

De¤erlendirmeler hastalara verilen tedavilerden habersiz bir doktor taraf›ndan yap›ld›. Hastalar›n istirahat a¤r›s›, hareket a¤r›s›, uykudaki a¤r›s› vi- züel analog skala (VAS) ile de¤erlendirildi. Eklem hareket aç›kl›¤› goniometrik olarak ölçüldü. Omuz fleksiyon, abduksiyon, iç ve d›fl rotasyon kas güç- leri 5 üzerinden yap›lan manual kas gücü ile de¤erlendirildi.

Ucla Skorlamas›: A¤r›, fonksiyon, hasta memnuni- yeti, fleksiyon kas gücü, fleksiyon aç›s› de¤erlendirilir. Toplam 34-35 puan mükemmel, 29-33 puan iyi, 29 puan alt› zay›f olarak de¤erlendirilir ^(18-22). Constant Skorlamas›: A¤r›, günlük yaflam aktivitesi, aktif EHA, kuvvet parametrelerini içeren 100 puanl›k sistemdir. 90-100 mükemmel, 80-89 iyi, 70-79 orta, <70 zay›f fleklinde s›n›fland›r›l›r ⁽¹⁹⁾.

‹statistiksel Analizler

Çal›flmada elde edilen bulgular de¤erlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 10.0 program›

kullan›ld›. Çal›flma verileri de¤erlendirilirken ta- n›mlay›c› istatistiksel metodlar›n (ortalama, Stan- dart sapma) yan› s›ra niceliksel verilerin karfl›laflt›- r›lmas›nda normal da¤›l›m gösteren parametreler Student t testi ile, normal da¤›l›m göstermeyen parametreler ise Mann Whitney U testi ile de¤erlendirildi. Grup içi karfl›laflt›rmalarda normal da¤›l›ma uygunluk gösteren parametreler için Paired Samp- les t testi, normal da¤›l›m göstermeyen parametreler için Wilcoxon iflaret testi kullan›ld›. Niteliksel verilerin karfl›laflt›r›lmas›nda ise Ki kare testi ve Fisher Exact Kikare testi kullan›ld›. Sonuçlar

%95'lik güven aral›¤›nda, anlaml›l›k p<0.05 düze- yinde de¤erlendirildi.

BULGULAR

Gruplar›n yafl ortalamas›, flikayet süreleri, cinsiyet- leri ve meslek s›n›flamas› aras›nda istatistiksel olarak anlaml› farkl›l›k yoktu (p>0.05) (Tablo 1). Her 2 grupta da tedavi öncesi, tedavi sonras› ve 2 ay sonras› de¤erlendirmelerde EHA ölçümleri, kas gücü ölçümleri, VAS a¤r›, UCLA ve Constant

Tablo 1. Demografik özelliklere göre da¤›l›m›.

Yaflfiikayet süresi (ay)

Cinsiyet Erkek Kad›n Meslek Ev han›m›

Emekli

‹flçi Mühendis fiöfor Esnaf

p

0.543 0.451

0.490

0.569 Ort.

52.50 7.00n

137

12 13 21 1

Ort.

51.15 6.05n

155

15 22

1

Tablo 2. Gruplara göre fleksiyon, abdüksiyon, iç rotasyon ve d›fl rotasyon kafl›laflt›rmas›.

Fleksiyon

Abdüksiyon

‹ç Rotasyon

D›flRotasyon

p 0,515 0,967 0,067 0,668 0,290 0,265 0,318 0,661 0,784 0,484 0,769 0,210 Ort.

150.25 163.75*

167.25*

125.50 142.50*

150.00*

56.50 74.75*

78.25*

50.75 63.00*

70.75*

Ort.

154.75 164.50*

175.50*

120.75 131.50*

160.75*

61.50 73.00*

79.25*

56.25 65.00*

77.75*

Tedavi öncesi Tedavi sonras›

2. ay Tedavi öncesi Tedavi sonras›

2.ay Tedavi öncesi Tedavi sonras›

2.ay

*p<0.01 tedavi öncesine göre ileri düzeyde anlaml›

Mobilizasyon

Grubu UItrason

Grubu SD

7.034.25

% 35.065.0

60.0 15.05.0 10.05.0 5.0

SD 6.873.60

% 25.075.0

75.0 10.010.0

5.0

SD 24.14 17.00 14.46 36.95 32.01 30.86 16.63 10.69 13.10 25.92 23.13 20.98

SD 18.81 14.95 6.67 32.33 32.85 24.40 14.52 14.08 9.50 23.27 19.40 12.51 Mobilizasyon

Grubu UItrason

Grubu

(4)

skorlar›nda ileri derecede anlaml›l›k bulunmufltur (p<0.01), fakat gruplar aras› fark yoktu (Tablo 2,3,4,5).

TARTIfiMA

SSS'da fizyoterapi yaklafl›mlar› içinde baflar›l› so- nuçlar için oluflturulmufl bir konsensus yoktur ve birçok tedavinin kan›t düzeyleri yetersizdir ^(20,21). Fakat hastal›¤›n erken evrede olmas› iyileflmesi için önemlidir ⁽²²⁾. Ço¤u hastada istirahat, antiinflamatuar ilaç, fizik tedavi ve rotator kuff kaslar›n›n güçlendirilmesi ile iyi bir sonuç elde etmek müm- kündür ^(3,23).

Fizik tedavi modalitelerden en çok kullan›lanlar- dan ultrasonun SSS'da özellikle a¤r› üzerine etkisi pek çok araflt›rmac› taraf›ndan gösterilmiflse de ^(23-

25), etkisi olmad›¤›na dair yay›nlar da mevcuttur

(26,27). Omuz eklem hastal›klar›nda manipulasyon ve mobilizasyon etkinli¤i ile ilgili yay›nlanm›fl ka- n›tlar azd›r ⁽⁸⁾.

‹mpingement sendromunda Ekim 2002'e kadar ya- p›lm›fl manuel terapi ile ilgili 41 çal›flman›n 3 tane- si ancak iyi metodolojik dereceye girmekteydi. Te- rapötik egzersiz ve manuel terapinin faydas›n›, çok s›n›rl› kan›t›n destekledi¤i sonucuna var›ld› ⁽²⁸⁾. Bergman omuz semptomlar›n› standart tedavi ile birlikte manipulasyon ile tedavi etti¤i 250 hastal›k serisinde omuz yak›nmalar›nda azalma ve eklem hareket aç›kl›¤›nda artma bulmufltur ⁽²⁹⁾.

fienbursa ve arkadafllar› omuz impingement hasta-

Tablo 5. Gruplara göre UCLA ve Constant da¤›l›m›.

UCLA

CONSTANT

p 0.701 0.488 0.161 0.775 0.430 0.426 Ort.

16.85 25.35*

27.70*

60.90 78.00*

82.10*

Ort.

16.40 23.95*

31.50*

59.65 74.80*

84.80*

2. ay

Mobilizasyon

Grubu UItrason

Grubu SD

3.45 5.49 7.43 14.25 12.67 13.12

SD 3.90 7.06 4.55 13.14 12.68 7.16 Tablo 3. Gruplara göre kas gücü parametrelerinin karfl›laflt›rma-

s›.

Kas gücü

Fleksiyon

Abdüksiyon

‹ç Rotasyon

D›flRotasyon

p 0.727 0.152 0.317 0.202 0.294 0.637 0.317 0.382 1.000 0.333 0.435 0.298 Ort.

4.75 5.00*

5.00*

4.70 4.80 4.90*

4.75 4.90 4.95*

4.70 4.85 4.95*

Ort.

4.70 4.90*

4.95*

4.50 4.65 4.85**

4.60 4.80*

4.95**

4.55 4.75*

4.85*

2.ay Tedavi öncesi Tedavi sonras›

2.ay

*p<0.05 tedavi öncesine göre anlaml›

**p<0.01 tedavi öncesine göre ileri düzeyde anlaml›

Tablo 4. VAS de¤erlerinin gruplara göre da¤›l›m›.

VAS

‹stirahat

Hareket

Gece

p 0.249 0.404 0.780 0.244 0.552 0.418 0.318 0.378 0.195 Ort.

3.95 2.30*

1.70*

6.70 4.30*

3.10*

6.95 4.40*

3.20*

Ort.

5.05 2.95*

1.00*

7.40 4.75*

2.60*

7.70 5.20*

2.10*

2.ay

Mobilizasyon

Grubu UItrason

Grubu SD

0.44 0.00 0.00 0.47 0.41 0.31 0.44 0.31 0.22 0.47 0.36 0.22

SD 0.47 0.31 0.22 0.51 0.49 0.36 0.50 0.41 0.22 0.51 0.44 0.36

SD 2.87 2.32 2.64 1.72 2.18 2.49 2.82 3.01 3.29

SD 3.07 2.54 1.34 2.01 2.55 2.35 1.75 2.65 2.86 Mobilizasyon

Grubu UItrason

Grubu

(5)

lar›nda egzersiz e¤itimi ile manuel tedavinin etkinliklerini karfl›laflt›rd›klar› randomize kontrollü ça- l›flmada a¤r›da azalma, güçte artma ve fonksiyon- larda erkenden iyileflme buldular ⁽³⁰⁾.

Bu çal›flmada ultrason ve mobilizasyon tedavisinin SSS'da yararl› etkileri saptanm›flt›r. Birbirlerine üs- tünlükleri bulunamam›flt›r ama iki tedavinin bir arada kullan›labilir oluflu avantaj olarak düflünül- mektedir.

Sonuç olarak, a¤r›l› omuzda fizik tedaviyi tek anti- te olarak görmemek, manuel terapi gibi egzersiz gibi iyi tan›mlanm›fl spesifik tedavi metotlar› üze- rine daha metodolojik randomize kontrollü çal›fl- malar yapmak gereklidir.

KAYNAKLAR

1. Martin SD, Thornhill TS, Shoulder Pain: Ruddy S et all ed. Kelley's Textbook of Rheumatology Sixth edition, W.B.

Saunders Company, 475-505,2003.

2. Ludewig PM, Cook TM: Alterations in Shoulder Kinema- tics and Associated Muscle Activity in People with Symptoms of Shoulder Impingement, Phys Ther 80(3):276-291, 2000.

3. Akgün K: Omuz a¤r›lar›. Tüzün F, Eryavuz M, Akar›rmak Ü. ed. Hareket Sistemi Hastal›klar›. Nobel T›p Kitabevleri Ltd Sti, ‹stanbul, 193-210, 1997.

4. Conroy DE, Hayes KW: The Effect of Joint Mobilization as a Component of Comprehensive Treatment for Primary Shoulder ‹mpingement Syndrome. JOSPT 28(1):3-14, 1998.

5. FU, FH, Harner CD, Klein AH: Shoulder impingement syndrome. Clin Orthop 269:162-173, 1991.

6. Green S, Buchbinder K, Glazia R, Forles A: Systematic review of randomized contolled trials of interventions of pain- ful shoulder selection, criteria outcome assesment and effi- cacy. British Medical Journal 316:354-360, 1998.

7. Yanagisowa O, Miyanaga Y, Shiraka H: The effects of various therapeutic measures on shoulder strength and muscle soreness after baseball pitching. J. Sports Med. Phys Fitress 43(3):189-201, 2003.

8. Green SE, Buchbinder R, Hetrick S: Physiotherapy interventions for shoulder pain. The Cochrane Library 1:1-58, 2005.

9. Akflit R, Öztürk C: Tedavide s›cak ve so¤uk, Manuel Te- davi. O¤uz H. ed. T›bbi Rehabilitasyon. Nobel T›p Kitapevleri Ltd fiti, ‹stanbul, 333-355, 383-410, 2004.

10. Dyson M: Mechanisms involved in therapeutic ultrasound. Physiotherapy 73(3):116-120, 1987.

11. Hawkins RJ , Abrams JS: Impingement syndrome in the Absence of Rotator Cuff Tear (Stage1 and 2). Orthop Clin North Am 18:373-382, 1987.

12. Bang MD, Deyle GD: Comparison of Supervised Exerci-

se With and Without Manuel Physical Therapy for Patients with Shoulder Impingement Syndrome. Journal of Orthopae- dic. Sports Physical Therapy 30(3):126-137, 2000.

13. Jezome J: Pain management in foundations for osteopat- hic medicine Ed. R.C. Ward. Williams and Wilkins 13:171- 185, 1997.

14. Desmeules F, Cote C, Fremont P: Therapeutic exercise and orthopedic manual therapy for impingement syn. A syste- mic review. Clinical Journal of Sports Medicine 13:176-182, 2003.

15. Greenman Ph. E. Upper Extremity in: Principles of Ma- nuel Medicine Ed. Ph. Greenman, 2.ed., Williams and Wilkins p:373-388, 1996.

16. Greenman Ph.E. Soft Tissue and Mobilization Without Impulse (articulatory) Technique in Principles of Manuel Me- dicine in: Principles of Manuel Medicine Ed. Ph. Greenman, 2.ed., Williams and Wilkins p:75-82, 1996.

17. Kelefl R: Akut ve kronik omuz a¤r›l› hastalarda özürlülük ve yaflam kalitesi. Uzmanl›k tezi, ‹stanbul, 1999.

18. Matsen FA, Smith KL: Effectiveness Evaluation and the Shoulder. Rockwood and Matsen. Sekond Ed., W.B Saunders Company 1(28), 1998.

19. Constant CR, Murley AHG: A Clinical Method of Func- tional Assessment of the Shoulder. Clin Ortop 214:160-164, 1987.

20. Van den Heijden GJ: Shoulder disorders; a state of the art review. Bailienes Clin Rheumatol 13:287-309, 1999.

21. Green S, Buchbinden R, Glarien R et al: Interventions for Shoulder Pain (Cochrane Review) In the Cochrane Lib- rary, Oxford, England: Update Software 2002.

22. Neer CS: Impingement Lesions., Clin Orthop 173:70-77, 1983.

23. Neviaser RJ: Neviasen TJ: Observations on Impinge- ment. Clin Ortop 254:60-63, 1990.

24. Matsen FA, Smith KL: Effectiveness evaluation and the shoulder. Rockwood and Matsen. Second Ed., W.B Saunders Company 1(28), 1998.

25. Akman fi, Demirhan M, Akal›n Y: Subakromial S›k›flma Sendromunda Konservatif Tedavi Metodu ve Sonuçlar›m›z.

Acta Orthop Traumatol Turc 27:239-242, 1993.

26. Danicella AWM, Geert JMG et al: Ultrasound Therapy for Musculuskeletal Disorders, a Systematic Review Pain 81(3):251-271, 1999.

27. Gursel YK, Ulus Y, Bilgiç A: Adding Ultrasound in the Manegement of Soft Tissue Disorders of the Shoulder, Physi- cal Therapy 84(4):336-343, 2004.

28. Desmeleules F, Cote CH, Fremant P: Theurapeutic Exercise and Orthopedic Manuel Therapy for Impimngement Syndrome: a Systematic Review. Clin J Sport Med 13:176- 182, 2003.

29. Bergman GJD, Winters JC, Herjden G: The Effect of Manipulation of the Structers of the Shoulder Girdle as Addi- tional Treatment for Symptom Relief and for Prevention of Chronicity or Recurrence of Shoulder Symptoms. J Manipula- tive Physcial Ther 25:543-549, 2002.

30. Senbursa G, Balta G, Atay A: Comparision of Conserva- tive Treatment With and Without Manual Physial Therapy for Patients With Shoulder Impingement Syndrome: a Prospecti- ve, Randomized Clinical Trial. Knee Surg Sports Traumatol Arthr Osc 28, 2007.