Tüberküloz ve parapnömonik efüzyonlarda plevra s›v› biyokimyasal analizlerinin karﬂ›laﬂt›r›lmas›

(1)

Tüberküloz ve parapnömonik efüzyonlarda plevra s›v›

biyokimyasal analizlerinin karfl›laflt›r›lmas›

Tanseli GÖNLÜGÜR (*), U¤ur GÖNLÜGÜR (**)

Sultan 1. ‹zzettin Keykavus Hastanesi, Gö¤üs Hastal›klar› Klini¤i*; Cumhuriyet Üniversitesi T›p Fakültesi, Gö¤üs Hastal›klar› Klini¤i**

KL‹N‹K ARAfiTIRMA Gö¤üs Hastal›klar›

Enfeksiyonlara ba¤l› oluflan plevral efüzyonlar, plörezilerin en s›k görülen sebeplerindendir. Ülke- mizde eksudatif plevral efüzyonlar›n en s›k görü- len nedeninin tüberküloz plörezi oldu¤u bildirilmifltir ⁽¹⁾. Ülkemizde tüm plevral efüzyonlar›n % 5-30’unu parapnömonik efüzyon, % 7-61’ini tü- berküloz plörezi oluflturmaktad›r ^(2,3). Parapnömo-

nik efüzyon tan›m› gere¤i steril olmal›d›r, plevra s›v›s›nda mikroorganizma varsa bu durumda komplike parapnömonik efüzyon veya ampiyem- den söz edilmektedir ⁽⁴⁾. Di¤er yandan tüberküloz plörezide s›v› yaymas›nda asidorezistan basil sap- tanma oran› % 2-10 gibi düflük düzeylerdedir ^(5-7). Hatta baz› araflt›rmac›lar 138 tüberküloz plörezi ol-

ÖZET

Amaç:Tüberküloz plörezi ve parapnömonik efüzyon Türki- ye’de en s›k görülen plevral efüzyon nedenleridirler. Bu çal›fl- man›n amac› enfeksiyöz s›v›lar›n ayr›c› tan›s›nda biyokimyasal karakteristiklerini de¤erlendirmektir.

Materyal ve Metod:Bir üniversite hastanesinde torasentez yap›lm›fl 62 konjestif kalp yetmezlikli, 44 parapnömonik efüz- yonlu ve 26 tüberküloz plörezili hastan›n serum ve plevra s›v›- s› biyokimyasal özellikleri retrospektif olarak incelendi. ‹sta- tistiksel analiz SPSS program›n›n 10.0 versiyonu kullan›larak yap›ld›.

Bulgular:Hastalar›n ortalama yafllar› tüberküloz plörezi için 37, parapnömonik efüzyon için 40 ve konjestif kalp yetmezli¤i için 64 idi. Di¤er gruplarla k›yasland›¤›nda tüberküloz plöre- zi olgular›nda kilo kayb› anlaml› derecede daha s›kt›. S›v›da total lökosit say›s› transuda grubunda 556/mm³, tüberküloz için 11424/mm³, parapnömonik efüzyon için 8260/mm³idi.

Tüberküloz plörezi ve parapnömonik efüzyon gruplar› aras›n- da plevra s›v›s› LDH düzeyi, plevra s›v›s› LDH’inin serum LDH’ye oran›, plevra s›v›s› total protein ve albümin düzeyi ve plevra s›v›s› total proteininin serum total proteinine oran› aç›- s›ndan anlaml› bir farkl›l›k yoktu.

Sonuç:Plevra s›v›s› veya seruma dayal› biyokimyasal ölçütle- rin tüberküloz plörezi ile parapnömonik efüzyonun ayr›c› tan›- s›nda faydal› olmad›¤›n› düflünmekteyiz.

Anahtar kelimeler:Tüberküloz, plevral, plevral efüzyon, plö- rezi

SUMMARY

The comparison of the biochemical analyses of pleural fluid in tuberculosis and parapneumonic effusions Objectives:Tuberculous pleurisy and parapneumonic effusion are common causes of pleural effusion in Turkey. The aim of this study was to assess the biochemical characteristics in the differential diagnosis of infectious effusions.

Material and Method:The biochemical characteristics of serum and pleural effusion samples of 26 patients with tuberculous pleurisy, 44 patients with parapneumonic pleurisy, and 62 patients with congestive heart failure who had underwent thoracentesis in a university hospital were retrospectively analyzed. Statistical analysis was done using SPSS 10.0 soft- ware.

Results:The mean ages of the patients were 37 for tuberculous pleurisy, 40 for parapneumonic effusion, and 64 for congestive heart failure. Weight loss was significantly frequent in patients with tuberculous pleurisy when compared to other groups. Total leukocyte count in the fluid was 556/mm³for transudates, 11424/mm³ for tuberculosis, and 8260/mm³for parapneumonic effusion. There was not a significant differen- ce in pleural fluid LDH levels, ratio of pleural fluid LDH to serum LDH, pleural fluid albumin and total protein levels, and ratio of pleural fluid total protein to serum total protein between tuberculous pleurisy and parapneumonic effusion.

Conclusions:We think that biochemical criteria based on the pleural fluid or serum is not helpful in the differential diagnosis between tuberculous pleurisy and parapneumonic effusion.

Key words:Tuberculosis, pleural, pleural effusion, pleurisy Göztepe T›p Dergisi 23(3):81-84, 2008

81 ISSN 1300-526X

(2)

gusunun hiçbirinde plevra s›v› yaymas›nda basili göremediklerini bildirmifllerdir ⁽³⁾. Her ne kadar ikisinin de enfeksiyöz orijinli olsa da parapnömo- nik efüzyon ile tüberküloz plörezi aras›ndaki ay›r›- c› tan›da mikrobiyolojik tetkiklerin rolü s›n›rl›d›r.

Bizim bu çal›flmada amac›m›z komplike olmam›fl parapnömonik efüzyon ve tüberküloz plörezi olgular›n›n plevra s›v›s› analizlerini karfl›laflt›rmakt›r.

MATERYAL ve METOD

Parapnömonik efüzyon, tüberküloz plörezi veya dekompanze konjestif kalp yetmezli¤i ön tan›lar›y- la torasentez yap›lan olgular retrospektif olarak araflt›r›ld› ve hastalar›n yafllar›, cinsiyetleri, semp- tomlar›, plevra s›v›s› ve eksuda-transuda ayr›m›nda kullan›lacak biyokimyasal tetkikleri kaydedildi.

Plevra s›v›s› LDH düzeyi, normal kan LDH düze- yinin üst s›n›r›n›n 2/3’ünü geçmiflse veya s›v›/kan LDH oran› 0.6’y› geçmiflse veya s›v›/kan total protein oran› 0.5’tyi geçmiflse efüzyon eksuda olarak kabul edildi. Plevra biyopsisinde granülomatöz yang› gözlenip klinik olarak sarkoidoz, mantar hastal›¤›, tularemi düflünülmeyen olgular, plevra s›v›s›nda asidorezistan bakteri (ARB) gösterilen yada kültüründe üretilen olgular ile plevral efüzyo- na efllik eden balgam ARB-pozitifli¤i gösteren olgular tüberküloz plörezi grubuna dahil edildiler.

Plevral efüzyonun pnömoni, akci¤er apsesi veya bronflektaziye ba¤l› olarak olufltu¤u, klinik tabloda enfeksiyon bulgular›n›n varl›¤› ancak habis bir hastal›¤›n olmad›¤› olgular parapnömonik efüzyon grubuna dahil edildiler. Transuda grubu olarak plevral efüzyon ile gelen konjestif kalp yetmezlikli olgular çal›flmaya dahil edildi. Dekompanze kalp yetmezli¤i kriterleri olarak akci¤er grafisinde kar- diyomegali, fizik muayenede juguler venöz dol- gunluk, pretibiyal ödem, kalp oskültasyonunda gallop ritmi, diüretik tedaviyle s›v›n›n gerilemesi ancak enfeksiyon ve habis hastal›¤›n efllik etme- mesi ölçütleri göz önüne al›nd›.

Veriler SPSS program›na (Versiyon 10) girildi. Üç grubun ortalamalar› k›yaslan›rken Kruskal-Wallis testi yap›ld›. ‹ki grubun ortalamalar›n›n karfl›laflt›- r›lmas›nda “Independent samples t-test” kullan›l- d›. Semptom görülme s›kl›klar› aç›s›ndan üç grup aras›nda farkl›l›k ki-kare testi ile araflt›r›ld›.

BULGULAR

Transuda grubunda yer alan 39 erkek ve 23 kad›- n›n yafl ortalamalar› 64.0±8.9 (38-80), TB plörezi grubunda yer alan 17 erkek ve 9 kad›n›n yafl ortalamalar› 37.0±17.7 (15-70), parapnömonik efüz- yon grubunda yer alan 32 erkek ve 12 kad›n›n yafl ortalamalar› ise 40.2±18.6 (16-76) idi.

Kalp yetmezlikli 62 olgudan 41’i önceden diüretik tedavi alm›flt›. Transuda grubu di¤er iki gruptan daha yafll›yd› (p<0.01) ancak tüberküloz plörezi grubu ile parapnömonik s›v› grubu aras›nda yafl aç›s›ndan anlaml› farkl›l›k yoktu.

Tüberküloz plörezi grubundaki 20 olguda tan› ka- pal› plevra biyopsisi, 3 olguda torakotomi, 2 olguda balgam ARB-pozitifli¤i, 1 olguda plevra mayi ARB-pozitifli¤i ile konuldu.

Her bir grubun semptom s›kl›klar› Tablo 1’de ve- rilmifltir. Atefl (ki-kare:24.90, p<0.01) ve gö¤üs a¤- r›s› yak›nmas› transuda grubunda daha az (ki-kare:14.92, p<0.01) ancak nefes darl›¤› yak›nmas›

daha fazlayd› (ki-kare:19.71, p<0.01). Buna karfl›n di¤er iki grup ile k›yasland›¤›nda tüberküloz plöre- zi grubunda kilo kayb› yak›nmas› anlaml› derecede daha fazlayd› (ki-kare:11.98, p<0.01).

Tablo 1. Gruplar›n semptom s›kl›klar›.

Transuda grubu TB plörezi Parapnömonik s›v›

kayb›Kilo n (%) 26 (42) 20 (77)*

16 (36) Gö¤üs

a¤r›s›

n (%) 19 (31)*

17 (65) 28 (64)

Atefl n (%)

9 (15)*

17 (65) 21 (48) Nefes darl›¤›

n (%) 61 (98)*

17 (65) 32 (73)

Öksürük n (%)

46 (74) 22 (85) 42 (96)

*ki-kare test, p<0.01

Göztepe T›p Dergisi 23(3):81-84, 2008

82

(3)

Her üç grubun baz› plevra s›v›s› ve kan biyokimyasal sonuçlar› Tablo 2’de özetlenmifltir. Di¤er iki grupla k›yasland›¤›nda transuda grubunun de¤erle- ri kan albümin düzeyi d›fl›nda anlaml› derecede farkl›yd› (p<0.05). S›v›daki toplam lökosit say›lar›

aç›s›ndan transuda grubu ile parapnömonik s›v›

grubu aras›nda fark mevcuttu (p<0.01) ancak tü- berküloz plörezi grubu ile di¤er iki grup aras›nda anlaml› farkl›l›k saptanmad›. Parapnömonik s›v›

grubunda polimorfonükleer hücre hakimiyeti, di-

¤er iki grupta mononükleer hücre hakimiyeti sap- tand›. S›v›da LDH düzeyleri ve s›v›/kan LDH oranlar› aç›s›ndan tüberküloz plörezi ile parapnö- monik efüzyon grubu aras›nda anlaml› farkl›l›k yoktu. Ayn› flekilde s›v› albümin, s›v› total protein, kan LDH, kan albümin, kan total protein düzeyleri ve s›v›/kan total protein oran› aç›s›ndan tüberküloz plörezi grubu ile parapnömonik efüzyon grubu ara- s›nda anlaml› farkl›l›k bulunmad›. Light kriterlerine göre tüm tüberküloz plörezi olgular› eksuda olarak s›n›fland›r›lmas›na karfl›n parapnömonik efüz- yonu olan 44 olgunun ikisi transuda s›n›rlar›nda kalm›flt›.

TARTIfiMA

Çal›flmam›zda s›v›daki toplam lökosit say›lar› aç›- s›ndan transuda grubu ile parapnömonik s›v› grubu aras›nda anlaml› fark olmas›na karfl›n tüberküloz plörezi grubu ile di¤er iki grup aras›nda farkl›l›k saptanmad›. Bunun nedeni Tablo 2’den de görüle- ce¤i üzere TB plörezide hücre say›s›n›n standart

hata pay›n›n çok yüksek olmas›d›r. TB plörezi bazen transuda düzeyinde az hücre ile seyrederken bazen de parapnömonik s›v›dan çok daha yüksek lökosit düzeylerine ulaflabilmektedir.

Parapnömonik s›v›da polimorfonükleer lökosit ⁽⁸⁾, TB plörezide ise s›v›da lenfosit hakimiyeti ^(1,5-7,8) oldu¤u bilinmektedir. Bizim verilerimiz de klasik literatür bilgileriyle uyumludur. Plevral s›v›da nöt- rofil lökosit hakimiyetine pnömoni d›fl›nda subfre- nik apse, pulmoner emboli, pankreatit ve tüberkü- lozun erken döneminde rastlan›labilir. Lenfosit hakimiyeti ise TB plörezi d›fl›nda kanserler veya ko- roner by-pass ameliyat› sonras› oluflan s›v›larda görülebilmektedir ^(9-10).

Ülkemizdeki tüm plörezilerin % 38 ⁽⁵⁾ile % 61’ini

(3)tüberküloz plörezinin oluflturdu¤u bildirilmifltir.

TB plörezi genelde erkeklerde, 30-35 yafllar› ara- s›nda gözlenmektedir ⁽¹¹⁾. Parapnömonik s›v›l›

hastalar›n yafl ortalamas› baz› serilerde 47 ⁽⁴⁾ baz›

serilerde ise 59 olarak ⁽¹²⁾ bildirilmifltir. Bizim ça- l›flmam›zda ise yafl ortalamas› 40 olarak bulunmufltur.

Tüberküloz plörezinin biyokimyasal incelemesinde beklenen bulgu eksuda vasf›nda s›v› toplanmas›d›r.

Bizim tüm TB plörezi olgular›nda Light kriterlerine göre eksuda vard›. Di¤er yandan 101 olguluk bir seride 1 olguda ⁽¹⁾ve 112 olguluk baflka bir seride ⁽¹¹⁾2 olguda ve 40 serilik bir seride ise 3 olguda ⁽¹³⁾s›v›n›n Light kriterlerine göre transuda s›n›r- lar›nda kald›¤› bildirilmifltir. Bununla beraber bizim 2 parapnömonik efüzyon olgusunda s›v› transuda kategorisinde kalm›flt›.

Ülkemizde TB plörit ve parapnömonik efüzyonda s›v› biyokimyas›n› karfl›laflt›ran biz tek bir çal›flma bulabildik. Bu çal›flmada eksuda kriteri olabilecek pek çok parametre aç›s›ndan TB plörezinin parap- nömonik efüzyona göre daha fliddetli bir eksudas- yon yapt›¤› izlenimi elde edilmifltir ⁽¹⁴⁾. Bilindi¤i üzere plevral s›v› LDH düzeyi, plevral enflamas- yonun göstergesidir. Plevral enflamasyon artt›kça s›v› LDH düzeyleri de yükselmektedir ⁽¹⁾. Ya¤›z ve

Tablo 2. Gruplar›n plevra s›v›s› ve kan tetkikleri (M±SE).

Parametre

S›v›da total lökosit S›v›da % PMNL S›v› LDH düzeyi (IU/L) Kan LDH düzeyi (IU/L) S›v› T.protein düzeyi (g/dl) Kan T. protein düzeyi (g/dl) S›v› albümin düzeyi (g/dl) Kan albümin düzeyi (g/dl) S›v›/kan LDH oran›

S›v›/kan T.protein oran›

Parapnömonik s›v›

8260±2534 * 73±6^D 1544±330

393±26 4.5±0.2 6.6±0.2 2.5±0.1 3.5±0.1 4.1±1.0 0.69±0.02 Transuda

grubu 556±172

243±3613±4 572±65 2.3±0.1 6.5±0.1 1.3±0.1 3.5±0.1 1.2±0.8 0.35±0.02

plöreziTB

11424±10478 1470±5189±4

334±15 4.9±0.2 6.9±0.1 2.6±0.1 3.6±0.1 5.1±2.2 0.72±0.02 PMNL: Polimorfonükleer lökosit

* Transuda grubuyla k›yasland›¤›nda p<0.01

DDi¤er iki grupla k›yasland›¤›nda p<0.01

T. Gönlügür ve ark., Tüberküloz ve parapnömonik efüzyonlarda plevra s›v› biyokimyasal analizlerinin karfl›laflt›r›lmas›

83

(4)

arkadafllar›n›n çal›flmas›nda ⁽¹⁴⁾ortalama plevra s›- v› LDH düzeyi parapnömonik efüzyonda 535

‹Ü/L, tüberküloz plörezide ise 763 ‹Ü/L bulunmufltur. Oysa Tablo 2’ye bak›lacak olursa bizim çal›flmam›zda s›v› LDH düzeyi aç›s›ndan parapnömo- nik efüzyonda daha yüksek, s›v›/kan LDH ve protein oranlar›nda ise TB plörezinin daha yüksek de-

¤erler ald›¤› izlenmifltir.

Biyokimyasal parametrelerin parapnömonik s›v›

ile TB plöreziyi ay›rmadaki yetersizli¤i nedeniyle baz› araflt›rmac›lar s›v› CRP düzeyinin ayr›c› tan›- daki de¤erini araflt›rm›fllard›r. S›v› CRP düzeyi TB plörezi olgular›yla k›yasland›¤›nda parapnömonik efüzyon grubunda anlaml› derecede daha yüksek bulunmufltur ^(15,16). Bir grup araflt›rmac› 6 mg/dl s›n›r›n›n ayr›c› tan›da % 75 duyarl›l›k, % 100 öz- güllü¤ü oldu¤unu bildirirken ⁽¹⁵⁾baflka bir araflt›r- mac› grup 30 mg/dl s›n›r›n›n duyarl›l›¤›n› % 94, özgüllü¤ünü ise % 77 olarak bildirmifltir ⁽¹⁶⁾. Baz›

araflt›rmac›lar ise bu iki hastal›¤›n ay›r›c› tan›s›nda s›v› sitokin düzeylerini incelemifller ve parapnö- monik efüzyonla k›yasland›¤›nda TB plörezide anlaml› derecede daha yüksek gamma interferon ⁽¹⁷⁾ veya tümör nekroz faktör-alfa düzeyleri ⁽¹⁸⁾ sapta- d›klar›n› bildirmifllerdir.

Sonuç olarak s›v› parametreleri veya eksuda-transuda ayr›m›nda kullan›lan kriterlerin TB plörezi ile parapnömonik s›v› ayr›c› tan›s›nda katk›s› olmad›-

¤› kanaatine var›ld›. Ayr›c› tan›da kilo kayb› olma- s› belki klinisyeni TB plöreziye yaklaflt›rabilir. Ge- lecekte bu iki enfeksiyonla iliflkili plevral efüzyo- nun ay›r›c› tan›s›nda plevra s›v› CRP tetkiki rutin kullan›ma girebilir.

KAYNAKLAR

1. Mihmanl› A, Özfleker F, Baran A ve ark: Tüberküloz plörezili 105 olgunun de¤erlendirilmesi. Tüberküloz ve To- raks Dergisi 2004;52:137-44.

2. Metintafl S: Plevral efüzyon epidemiyolojisi, Toraks Kitap- lar›, say› 4: Plevra Hastal›klar› 2003;16-25.

3. Dereli Mfi, Tuksavul F, Ak›n M: Tüberküloz plöreziler.

‹zmir Gö¤üs Hastanesi Dergisi 1992;6:35-8.

4. Özsöz A, Aksel N, Söker B ve ark: Plevra s›v›s›ndaki hüc- relerin ay›r›c› tan›daki rolü. ‹zmir Gö¤üs Hastanesi Dergisi 2002;16:19-26.

5. Çobanl› B, Akkoca Ö, Çelik G ve ark: Tüberküloz plöre- zi. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 1994;42:164-9.

6. Gülmez ‹, Demir R, Ünlüh›zarc› K, Özesmi M: Sol alt›

y›lda takip ve tedavi etti¤imiz plöreziler. Tüberküloz ve To- raks Dergisi 1994;42:276-9.

7. Ulubafl BB, Mutlu AG, Ökten F, Bafler Y: 164 tüberküloz plörezili olgunun retrospektif incelenmesi. Solunum Hastal›k- lar› 2000;11:401-5.

8. Yurdakul AS, Çal›fl›r HC, Taci N, Ö¤retensoy M: Tüber- küloz plörezi olgular›n›n özellikleri. Solunum Hastal›klar›

2002;13:30-6.

9. Kömürcüo¤lu A, K›rakl› C, Polat G ve ark: Tüberküloz plörezili 185 olgunun analizi. Akci¤er Arflivi 2003;4:21-6.

10. Conner BD, Lee YC, Branca P, et al: Variations in pleural fluid WBC count and differential counts with different sample containers and different methods. Chest 2003;

123:1181-7.

11. Ça¤layan B, Süngün F, Öztürk E ve ark: Tüberküloz plörezili 113 olgunun retrospektif de¤erlendirilmesi. Heybe- liada T›p Bülteni 1997;3:15-9.

12. Berktafl MB, Ya¤›z J, Mutluay N‹, Berko¤lu M: Plevral s›v›lar›n eksüda-transüda ayr›m›nda serum-plevra s›v›s› protein düzey fark›n›n kullan›m›. Toraks Dergisi 2004;5:95-9.

13. Metintafl M, Özdemir N, Ekici M ve ark. Tüberküloz plörezili 40 olgunun genel de¤erlendirilmesi. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 1994;42:91-7.

14. Ya¤›z J, Mutluay N‹, Berktafl MB ve ark: Plevral s›v›la- r›n eksüda-transüda ayr›m›nda a-2 makroglobulin ve C-reaktif protein de¤erinin “Light” kriterleri ve albumin gradienti ile karfl›laflt›r›lmas›. Solunum Hastal›klar› 2003;14:109-16.

15. Çelikhisar H, Erer OF, Çelikhisar A ve ark: Plevral s›v›

C-reaktif protein düzeyinin plevral efüzyonlarda tan›sal de¤e- ri. ‹zmir Gö¤üs Hastanesi Dergisi 2001;15:18-25.

16. Y›lmaz Turay U, Y›ld›r›m Z, Türköz Y, et al: Use of pleural fluid C-reactive protein in diagnosis of pleural effusions. Respir Med 200;94:432-5.

17. Ogawa K, Koga H, Hirakata Y, et al: Differential diagnosis of tuberculous pleurisy by measurement of cytokine concentrations in pleural effusion. Tuber Lung Dis 1997;

78:29-34.

18. Momi H, Matsuyama W, Inoue K, et al: Vascular en- dothelial growth factor and proinflammatory cytokines in pleural effusions. Respir Med 2002;96:817-22.

Göztepe T›p Dergisi 23(3):81-84, 2008

84