Primer Enürezis Nokturna Tedavisinde Desmopressin ile Tedavi Alternatiflerinin Karfl›laflt›r›lmas› (*)
Müferet ERGÜVEN (**), A. Nurcan ÖZÜMÜZTOPRAK (***), Kadir BABAO⁄LU (****), Metin DÖNMEZ (****)
ÖZET
Bu çal›flma, desmopressinin primer enürezis nokturna tedavi- sindeki etkinli¤ini araflt›rmak ve desmopressin ile en uygun tedavi yaklafl›m›n› belirlemek amac›yla yap›ld›.
Primer enürezis nokturna tan›s› alan ve yafllar› 6 ila 14 aras›nda de¤iflen 27 k›z, 28 erkek toplam 55 çocuk çal›flma kapsam›na al›nd›. Hastalar iki gruba ayr›ld›lar. Grup I’e yük- sek doz, k›sa süreli (40 µg, tek doz, ayl›k), Grup II’ye ise düflük doz, uzun süreli (20 µg, tek doz, alt› ayl›k) desmo- pressin tedavi protokolü uyguland›. Tedavi ile Grup I’de % 60, Grup II’de ise % 63 olumlu yan›t al›nd›. Tedavi kesildik- ten sonra nüks oran› ise s›ras›yla % 94 ve % 76 olarak belir- lendi.
Anahtar kelimeler:Enürezis, desmopressin
SUMMARY
A Comparison of Two Approaches to the Treatment of Primary Enuresis Nocturna with Desmopressin The aim of this study was to investigate the efficacy of desmo- pressin in the management of primary enuresis nocturna and to determine the best approach to the treatment with desmo- pressin. 55 children ranging in age from 6 to 14 years with primary enuresis nocturna (27 girls, 28 boys) were included in the study. The patients were divided into two groups.
Desmopressin was applied to the Group I as a high dose, short term (40 µg, single dose, monthly) and to the Group II as a low dose, long term (20 µg, single dose, semi-annually) therapy. The response to the therapy was 60 % in Group I and 63 % in Group II. The relapse rate after treatment was 94
% and 76 %, respectively.
Key words: Enuresis, desmopressin
XXI. Ortado¤u ve Akdeniz Pediatri Dernekleri Birli¤i kongresinde poster olarak sunulmufltur (24-27 Ekim 1993)*; SSK Göztepe E¤itim Hastanesi Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Klini¤i, fief Yard. Dr.**; Asist. Dr.***; Uz. Dr.****
‹drar kontrolünün olmas› gereken yaflta gece uykuda istemsiz yata¤a ifleme olarak tan›mlanan enürezis nok- turna, aile ve çocuk için son derece s›k›nt› verici bir du- rumdur. Ço¤u çocuk 3-4 yafllar›nda mesane kontrolüne sahip olur; 6 yafl civar›nda % 10, 14 yafllar›nda ise % 5’lik bir grup hala enürezis nokturnadan yak›n›r. Enü- rezis nokturna 11 yafla kadar erkek çocuklarda 2-3 kat daha s›k görülürken, bu yafltan sonra oran k›zlarda biraz daha artmaktad›r. Gece idrar kontrolünün tam olarak kazan›lmad›¤› durumda primer enürezis, çocu¤un daha önce en az 6 ay - 1 y›l kuru kald›ktan sonra idrar kaç›r- maya bafllamas› ise sekonder enürezis olarak adland›r›l- maktad›r. Çal›flmalar›n ço¤unda enürezis nokturnan›n
% 80’inin primer oldu¤u bildirilmektedir.
Enürezis tedavisinde çeflitli yöntemler ve ilaçlar denen- mifltir. Aileler, çocuk ve hekim taraf›ndan en çok kabul gören, medikal tedavi olmufltur. Trisiklik antidepresan-
lar, antikolinerjikler ve desmopressin en s›k kullan›lan ilaçlard›r. Bu çal›flmada, antidiüretik hormonun sentetik bir analo¤u olan desmopressinin primer enürezis nok- turna tedavisindeki etkinli¤i ve en uygun tedavi yaklafl›- m› araflt›r›ld›.
MATERYAL ve METOD
Çal›flma Nisan 91-A¤ustos 92 tarihleri aras›nda SSK Göztepe E¤itim Hastanesi, Çocuk Klini¤i poliklini¤ine gelen ve primer enrezis nokturna tan›s› alan çocuklarda yap›ld›. Çal›flma kap- sam›na, yafllar› 6-14 yafl aras›nda de¤iflen ve yafl ortalamas›
9.18±2.29 y›l olan 27 k›z, 28 erkek toplam 55 çocuk al›nd›.
Bu çocuklar enürezis nokturnaya yönelik daha önce hiçbir te- davi almam›fllard›. Hastalar yafl, cins, kilo ve boy özellikleri benzer 30 ve 25 kiflilik iki gruba ayr›ld›. Grup I’i oluflturan toplam 30 çocuk yüksek doz-k›sa süreli (40 µg-1 ay), Grup II’yi oluflturan toplam 30 çocuk düflük doz-uzun süreli (20 µg- 6 ay) desmopressin tedavisi ald›. Desmopressin hastalara intranazal olarak uyguland›. Tedavi sonuçlar› ki-kare testi ile de¤erlendirildi.
KL‹N‹K ARAfiTIRMA Pediatri
Göztepe T›p Dergisi 18: 144-146, 2003
144
ISSN 1300-526X
BULGULAR
Hastalar›m›z›n yafl, cins ve tedavi özellikleri özellikleri aras›nda fark bulunmad› (Tablo 1). Primer enürezis noktürna tan›s› alan hastalar aras›nda ürolojik, renal ve nörolojik patolojisi olmayan 55 çocuk çal›flmaya dahil edildi. Tedavi öncesinde grup I’de 2 haftal›k yatak ›slat- ma say›s› ortalama 10.87±1.96 iken II.grupta 10.84
±1.75 olarak bulundu. Tedaviyi takiben 4 hafta süresin- ce desmoperssine yan›t haftal›k yatak ›slatma say›s› 0-1 olacak flekilde belirlendi. Tedaviye yan›t verme oran› I.
grupta % 63, II. grupta % 60 olarak bulundu. ‹ki haf- tal›k yatak ›slatma say›s› I. grupta ortalama 5.00±2.1, II.
grupta ortalama 5.25±2.4 idi. ‹ki gup aras›nda kuru geceler bak›m›ndan ve tedaviye yan›t verme oran›nda anlaml› istatiksel fark saptanmad›. II. grupta iyi sonuç al›nan hastalarda tedavi 5 ay daha uzat›ld›. Doz azal- t›larak 6. ayda tedavi sonland›r›ld›. Hastalar tedavi ke- sildikten sonra 8 hafta boyunca izlendi. Bu izlem döne- minde I. grupta 2, II. grupta 6 hastada daimi etki gözlendi. Di¤er hastalarda ise eski al›flkanl›¤a dönüfl saptand› (Tablo 2). Daimi etki aç›s›ndan iki grup ara- s›nda anlaml› fark saptan›rken, desmopressin ile uzun süreli tedavinin daimi etki sa¤lanmas› bak›m›ndan daha uygun oldu¤u gözlendi.
TARTIfiMA
Enürezis noktürna; idrar kontrolünün olmas› gerekti¤i yaflta gece uykuda istemsiz yata¤a ifleme olarak tan›mlan›r. Ço¤u araflt›rmac› noktürnal enürezisin ne-
deni olarak genetik, geliflimsel, organik ve psikososyal faktörlerin birarada oldu¤unu düflünmektedir (1). Bu ko- nuda yap›lan araflt›rmalarda var›lan ortak prensip; soru- nun yaflla birlikte azald›¤›, erken okul ça¤›nda o¤lanlar- da daha yüksek olup adelosan yafllarda cinsiyetler ara- s›nda fark›n azald›¤›, % 1-2’sinde geç adelosan yafllara kadar devam edebilece¤i yönündedir (2). Ülkemizde ya- p›lan çal›flmalar, enürezis noktürna prevelans›n› yakla- fl›k % 13.7 olarak göstermifltir (3). Türk çocuklar›nda idrar kontrol yafl›n›n ortalama 2.9 yafl oldu¤u ve yaflta art›flla birlikte s›kl›¤›n azald›¤› bildirilmektedir (3-4). Enürezis noktürna; çocuk ve ailesi için oldukça s›k›nt›
verici bir durum olup, tedavisi hekim, çocuk ve ailesi taraf›ndan ortaklafla yürütülmelidir. Tedavisinde uyan- d›rma, s›v› k›s›tlamas›, kuru gecelerin ödüllendirilmesi, psikoterapi, hipnoz, akupunktur ve ilaç kullan›lmas› yer almaktad›r (5). Bunlar›n içinde enürezis alarm›, mono- semptomatik enürezis noktürna tedavisinde hiç flüphe- siz en etkili yoldur (2)ve en düflük nüks oran›na sahip- tir. Ancak, uygulama güçlü¤ü, ailelerin tam bilgilendi- rilememesi, doktor, hasta ve aile üyelerinin zaman›, sabr› ve yak›ndan takibini gerektirmesi ve tedavide sü- reklilik sa¤laman›n zorlu¤u gibi nedenlerle doktorlar ta- raf›ndan az tercih edilmektedir. ABD’de 1981 y›l›nda 446 doktor aras›nda yap›lan bir çal›flma, enürezis nok- türna tedavisinde medikasyonun % 28 oran›nda tercih edildi¤ini, ancak alarm yönteminin yaln›zca % 3 ora- n›nda kullan›ld›¤›n› göstermifltir (1). Ülkemizde yeni yap›lan bir çal›flmada akupunktur ile 6 ayl›k tedavide % 86 oran›nda baflar› gözlenerek, alternatif bir tedavi olarak önerilmektedir (6).
‹laç tedavileri aras›nda trisiklik antideprasanlar (TSA) ve desmopressin uygulamas› yer al›r. ‹mipiramin gibi TSA’lar genel olarak noktürnal enürezis tedavisinde ilk önerilen ilaç de¤ildir. Potansiyel ölümcül yan etkileri ve bildirilen % 17 gibi düflük uzun dönem iyileflme ora- n› (7), imipiramin kullan›m›n› ciddi olarak s›n›rlamakta- d›r. Enürezis noktürna tedavisinde antimuskarinik ilaç- lar da detrussor afl›r› aktivitesinin bir rol oynad›¤› dü- flünülerek denenmifl, ancak etkileri konusunda klinik kan›tlar bulunamam›flt›r (2). Oysa, plasebo kontrollü ça- l›flmalarda enürezis noktürna tedavisinde desmopressin, plaseboya göre daha etkili bulunmufl ve çocuklar›n yak- lafl›k % 60’› ilaca yan›t vermifllerdir (2). Bizim çal›flma- m›zda da bu görüflü destekler nitelikte her iki grupta ortalama % 60 yan›t gözlendi.
Tablo 1. Hastalar›m›z›n yafl, cins ve tedavi özellikleri.
Hasta say›s› (n) Yafl (y›l) CinsDoz (µg) Süre (ay)
Grup I 9.2±3.530 14 K›z, 16 Erkek
40 µg 1
p
>0.05
>0.05
>0.05
<0.05
<0.05
Tablo 2. Gruplar aras›ndaki tedavi sonuçlar›m›z›n karfl›laflt›r›l- mas›.
Tedavi öncesi
Yatak ›slatma say›s› (n/2 hafta) Tedavi sonras›
Yatak ›slatma say›s› (n/2 hafta) Cevap verme oran›
Tedavi kesimi sonras›
Daimi etki
Grup II 8.9±2.825 13 K›z, 12 Erkek
20 µg 6
Grup I
10.87±1.96 5.00±2.1
% 63
% 6.6
p
>0.05
>0.05
>0.05
<0.05 Grup II
10.84±1.75 5.25±2.4
% 60
% 24
M. Ergüven ve ark., Primer Enürezis Nokturna Tedavisinde Desmopressin ile tedavi Alternatiflerinin Karfl›laflt›r›lmas›
145
da, tam kuruluk sa¤lanana kadar dozun 40 µg’a kadar art›r›lmas› ve uygun bireysel dozda uzun dönem kulla- n›lmas› önerilmektedir (13). Enürezisin spontan y›ll›k iyileflme oran› % 10-15 olarak bildirilmektedir.
Sonuç olarak, çal›flmam›zda desmopressinin primer enürezis noktürman›n medikal tedavisinde yan etkile- rinin azl›¤›, etkisinin k›sa sürede bafllamas› ve ailelerin tedaviye uyumunun kolay olmas› bak›m›ndan seçilmesi gereken bir ajan oldu¤u görülmüfltür. Kuru geceler aras›nda 20-40 µg/gün tedavi dozlar› aras›nda belirgin fark yoktur. Daimi etki sa¤lamak amac›yla, istatiksel olarak anlaml› daha baflar›l› bulunan uzun süreli tedavi uygulamak yararl› olacakt›r.
KAYNAKLAR
1. Miller K, Goldberg S, Atkin B: Nocturnal enuresis: Experience with long term use of inranasally administered desmopressin. J Pedi- atr 114:723-6, 1989.
2. Abrams P, Khoury S, Wein A: Conservative management in chil- dren. In 1st international consultation on incontinens (Monaco 1998).
3. Gümüfl B, Vurgun N, Lekili M, ‹flçan A, et al: Prevalence of nocturnal enuresis and accompanying factors in children aged 7-11 years in Turkey. Acta Paediatr 88(12):1369-72, 1999.
4. Öge O, Koçak I, Gemalmaz H: Enuresis: Point prevalence and associated factors among Turkish children. Turk J Pediatr 43(1):38- 43, 2001.
5. Butler RJ: Annatation-night wetting in children-psychological aspects. J Child Psychol Pschiat 39:453-463, 1998.
6. Serel TA, Perk H, Koyuncuo¤lu HR, et al: Acupuncture therapy in the management of persistent primary nocturnal enuresis-prelimi- nary results. Scand J Urol Nephrol 35(1):40-43, 2001.
7. Von Gontard A, Lehmkuhl G: Drug therapy of enuresis. Z Kinder Jugendpsychiatr 24:18-33, 1996.
8. Norgaard JP, Pedersen EB, Djurhuus JC: Diurnal anti-diuretic- hormone levels in enuretics. J Urol 134:1029-1031, 1985.
9. Aikawa T, Kasahara T, Uchiyama M: The arginin-vasopressin secretion profile of children with primary nocturnal enuresis. Eur Urol Suppl 3, 33:41-44, 1998.
10. Norgaard JP, Hansen JH, Wildschiotz G, et al: Sleep cystome- tries in children with nocturnal enuresis. J Urol 141:1156-1159, 1989.
11. Fjellestad-Paulsen A, Wille S, Harris AS: Comparision of intranasal and oral desmopressin for nocturnal enuresis. Arch Dis Child 62(7):674-7, 1987.
12. Aladjem M, Wohl R, Boichis H, et al: Desmopressin in noctur- nal enuresis. Arch Dis Child 57:137-140, 1982.
13. Rittig S, Knudsen UB, Sorensen S, et al: Long term double- blind cross-over study of desmopressin intranasal spray in the man- agement of nocturnal enuresis. Urol Res 19(4):237-240, 1991.
14. Guillaud R, Amram S, Lememme F, et al: Desmopressin and water intoxication. A propose of a case treated for enuresis. Pédiatrie 48:697-9, 1993.
15. Hourihane J, Salisbury AS: Use caution in prescribing desmo- pressin for nocturnal enuresis (letter: comment) Br Med J 306:1545, 1993.
16. Schwab M, Wenzel D, Ruder H: Hyponatraemia and cerebral convulsion due to short term DDAVP therapy for control of enuresis nocturna. Eur J Pediatr 155(1):46-8, 1996.
Ço¤u enürezisli çocuk, mental ve ürolojik olarak aflikar patoloji göstermez ve üriner sistem infeksiyonlar› yok- tur. Genellikle gündüz ve gece fonksiyonel mesane ka- pasiteleri normaldir (10), ancak gece boyunca bol mik- tarda üretilen idrar, fonksiyonel mesane kapasitesini afl- makta ve istemsiz iflemeler olmaktad›r. Çal›flma grubu- muzdaki enürezis noktürnal› hastalarda da ürolojik, renal ve nörolojik patoloji bulunmamaktayd›. Bu ço- cuklarda plasma vasopressin düzeyinde normal gece yükselmesinin eksik oldu¤u ileri sürülmüfltür. Norgaard ve ark., enüretik çocuklarda vasopressinin gece yüksel- mesinin eksik oldu¤unu göstererek gece üretilen idrar›n miktar›n›n, fonksiyonel mesane kapasitesini aflt›¤›n›
söylemifllerdir (8). Sa¤l›kl› kontrollerle yap›lan karfl›lafl- t›rmal› çal›flmalarda, enürezisli çocuklar›n gece plazma düzeyleri sa¤l›kl› çocuklara göre anlaml› düflük bulun- mufltur (9). Desmopressin tedavisi bu nedenle gece me- sane kontrolünü sa¤lamak için fizyolojik bir yaklafl›m olarak görülmektedir. Yan›t h›zl› ortaya ç›kar ve etkisi de kal›c›d›r.
Ciddi ve di¤er tedavilere yan›ts›z enürezisli çocuklarda desmopressinin etkinli¤inin düflük oldu¤u bilinmekte- dir. Bunun nedeni kesin olarak bulunmam›fl olmakla beraber, desmopressinin azalm›fl nazal emilimi, desmo- pressine azalm›fl renal duyarl›l›k veya plasma vazopres- sininin diürnal ritminde farkl› bir anormallik öne sürü- len mekanizmalar aras›ndad›r (13). Desmopressin intra- nazal ve oral uygulamalar› aras›nda etkinlik fark› bu- lunmam›flt›r (11). Desmopressine yan›t 10 yafltan büyük çocuklarda, göreceli noktürnal poliürisi olanlarda ve haftada 3 kezden daha az yatak ›slatma problemleri olanlarda daha iyidir (12). Bizim hastalar›m›z›n yafl orta- lamas› 9, yatak ›slatma say›s› haftada üçten fazla (iki haftada yaklafl›k 11) idi. Uzun süreli tedavi grubunda, yan›t veren hastalar›n tedavisi 5 ay daha sürdürülmüfltür ve doz azalt›larak 6. ayda tedavi sonland›r›lm›flt›r. Has- talar›m›zda tedavi süresince yan etki gözlenmemifltir.
Desmopressinin enürezis noktürnada kullan›m› güvenli olup, en s›k görülen yan etkisi bafl a¤r›s›d›r. A¤›r su retansiyonu, hiponatremi ve konvülziyonlar çok nadir görülmektedir (14-15-16). Tedavi kesilmesinden sonra nüksler s›kt›r. Bizim hasta grubumuzda k›sa dönem te- davi alanlarda % 94, uzun dönem tedavi alanlarda % 76 nüks görüldü. Daimi etki bak›m›ndan grup I ve grup II aras›nda istatistiksel anlaml› fark bulundu. Bu konuda yap›lan çal›flmalarda 20 µg’a yan›t vermeyen hastalar-
Göztepe T›p Dergisi 18: 144-146, 2003
146
