New/Yeni Symposium Journal • www.yenisymposium.net 164 Eylül 2012 | Cilt 50 | Say› 3
Topiramat Kullan›m›na Ba¤l› Psikotik Semptomlar
Geliflen Bir Bipolar Bozukluk Vak’as›
Ceyhan Balc› fiengül*, Cem fiengül**
* Psikiyatri Uzman›, Denizli Devlet Hastânesi ** Yrd. Doç. Dr. Pamukkale Üniversitesi Psikiyatri AD Yaz›flma Adresi:
Pamukkale Üniversitesi T›p Fakültesi Psikiyatri AD Doktorlar Caddesi No: 42 Denizli Tel: +902582410034–144
GSM: +905326450585 E-mail: [email protected]
ÖZET
Topiramat, nöropsikiyatrik bozukluklar›n tedavisinde kullan›lan çok say›da antikonvülsan ilâçtan bir tânesidir. Baflta bipolar bozukluk tedavisi olmak üzere çeflitli psikiyatrik hastal›klar›n tedavisinde giderek daha yayg›n olarak kullan›lmaktad›r. Tedavi sürecinde gözlenen özellikle nöropsikiyatrik yan etkiler kullan›m›n› k›s›tlayan faktörlerin bafl›nda gelmektedir. Topiramat’a ba¤l› psikoz tablosu nâdir gözlenmekle beraber, gözlenen en önemli yan etkiler aras›nda yer almaktad›r. Biz tedavisine topiramat eklenmesi sonras› psikotik belirtiler orta-ya ç›kan bir bipolar bozukluk olgusunu sunmay› amaçlad›k.
Anahtar Kelimeler: topiramat, psikoz, bipolar bozukluk ABSTRACT
Topiramat Induced Psychosis in a Bipolar Patient: A Case Report
Topiramate is one of several antiepileptic drugs that are used to treat neuropsychiatric disorders. Topirama-te was widely used in the treatment of bipolar disorder and other psychiatric disorders. But the treatment li-miting adverse events [especially neuropsychiatric adverse events] limits its usage. Psychotic exacerbation due to topiramate was seen in only few cases but it was one of the most important adverse event related topira-mate. We presented a case of topiramate induced psychosis in a bipolar disorder patient.
Keywords: topiramate, bipolar disorder, psychosis
OLGU SUNUMU
G‹R‹fi
Antikonvülsan ilâçlar psikiyatrik bozukluklar›n tedavisinde giderek daha fazla yer bulmaktad›rlar. Kullan›ld›klar› alanlar›n bafl›nda da bipolar bozukluk tedavisi gelmektedir. Baflta valproat ve karbamazepin olmak üzere antikonvülsan ilâçlar bipolar bozukluk tedavisinde 1990’l› y›llardan itibâren yayg›n olarak kullan›lmaya bafllam›fllar ve tedavi k›lavuzlar›nda önemli bir tedavi seçene¤i olarak yer alm›fllard›r (We-isler ve ark. 2006).
Antikonvülsan ilâçlar aras›nda yer alan topiramat bipolar bozuklukta aç›k ve kontrollü çal›flmalarda de-nenmifl ve bâz› çal›flmalarda bipolar bozukluk
tedavi-sinde bir tedavi seçene¤i olabilece¤i bildirilmifltir (Karamustafal›oglu 2004, McElroy ve ark. 2000). Yeni yap›lan bir meta-analizde bipolar bozuklukta topira-mat kullan›m›n›n monoterapi olarak etkisiz oldu¤u belirtilmifltir (Kushner ve ark. 2006). Çal›flmalarda to-piramat’›n monoterapi olarak etkisiz olmas›na karfl›n, lityum veya valproat tedavisine eklendi¤inde plase-boya göre belirgin flekilde kilo kayb›na yol açt›¤› gös-terilmifltir (Roy Chengappa ve ark. 2006). Bu çal›flma-lar›n ›fl›¤›nda topiramat’›n bipolar bozuklukta kilo al›m› tedavisinde kullan›m› araflt›rma gruplar› tara-f›ndan önerilmeye bafllanm›flt›r (Fountoulakis ve ark. 2007). Biz bu sunumda bipolar bozukluk manik epi-zod sebebi ile yatarak tedavi gören, kilo al›m› yan
et-New/Yeni Symposium Journal • www.yenisymposium.net 165 Eylül 2012 | Cilt 50 | Say› 3
kisi ile bafla ç›kmak için topiramat eklenen ve bunun sonras›nda psikotik belirtiler ortaya ç›kan bir vak’ay› sunmay› amaçlad›k.
VAK’A
VD, 29 yafl›nda, erkek, bekâr, iflsiz, anne babas›n› 6 y›l önce kaybetmifl, belirli bir yerleflim yeri yok za-man zaza-man akrabalar›nda zaza-man zaza-man arkadaflla-r›nda kal›yormufl. Lise mezunu, Dokuz Eylül Üniver-sitesi ‹ngiliz Dili ve Edebiyat› bölümünde 3 y›l oku-mufl ama ö¤renimini tamamlayamam›fl. Hastan›n ilk kez 6 y›l önce üniversite birinci s›n›fta iken bafllayan çok konuflma, uyku ihtiyac›nda azalma, kendini çok zeki görme, afl›r› para harcama, h›zl› araba kullanma yak›nmalar› bafllam›fl. Bu hastal›k sürecinde alkolü ve afl›r› h›zl› araba kullanma nedeniyle trafik kazas› ya-pan hastay› ziyarete giderken anne ve babas› geçir-dikleri kaza sonucunda hayatlar›n› kaybetmifller. Bu ilk mani epizodu döneminden sonra ard›fl›k olarak 2003 ve 2005 y›l›nda manik epizod, 2006 y›ll›nda ise iki manik ve bir depresif epizod geçirmifl. Çeflitli ke-reler psikiyatri servislerinde yatarak tedavi görmüfl. Hasta uykusuzluk, sinirlilik, kendinin di¤er insanlar-dan daha zeki oldu¤u ve dünyan›n nükleer tehdit al-t›nda oldu¤u ve kendisinin tek kurtar›c› oldu¤u dü-flünceleriyle, yaln›z olarak psikiyatri poliklini¤ine ilâçlar›n› yazd›rma istemiyle baflvurdu.
Ruhsal muayenesinde özbak›m› da¤›n›k, konufl-ma h›z› ve miktar› artm›fl, fikir uçuflkonufl-malar›, düflünce içeri¤inde grandiyözite, duygudurumunda irrtitabili-te ve öfori, psikomotor aktiviirrtitabili-te art›fl›, tremor, kas rij-ditesi, akatizi tesbit edilen hasta bipolar bozukluk manik epizod, ekstrapiramidal sistem yan etkisi tan›-s› ile klini¤e yat›r›ld›. Hastaya ketiapin 600mg/gün, lorazepam 5mg/gün, risperidon 3 mg/gün, biperi-den 6 mg/gün, propranolol 40 mg/gün baflland›. Ru-tin tetkikleri [hemogram, biyokimya, tam idrar tetki-ki, tiroid fonksiyon testleri, B12 ve folat] yap›ld› ve patolojik bulguya rastlanmad› ve valproat 1000mg/gün eklendi.
Hastan›n klinik izleminde yeterli sedasyonun sa¤-lamamas› üzerine lorazepam dozu 7,5 mg/güne keti-apin dozu 1200mg/güne ç›k›ld›. Tedavi bafllang›c›n-dan 1 hafta sonra giderek uyku miktar› artt›, konufl-ma h›z ve miktar›, EPS bulgular›, grandiyözite, irrita-bilite geriledi ancak hastan›n ifltah›nda art›fl, hastâne yemeklerinin yetersizli¤inden ve doymad›¤›nda ya-k›nmas›, personelden s›k s›k yiyecek istemesi, h›zl› kilo art›fl› gibi [1 haftada 75kg’dan 79kg’a ç›kmas›] be-lirtiler ortaya ç›kt›. Tedavinin 15. günüde serum valp-roat düzeyi 80ng/dl olarak geldi. Giderek sedasyonu
artan hastan›n lorazepam’› 5mg/güne, risperidon’u 2mg/güne inildi. Giderek ifltah›nda art›fl kilo al›m› yak›nmas› süren hastaya yatarak tedavisinin 20. gü-nünde topiramat 25mg 2x1 eklendi.
Topiramat eklenmesinin ard›ndan hastan›n ifltah› abur cubur yemesi azald›, yeme davran›fl› düzene girdi. Ancak, topiramat bafllanmas›ndan sonraki 5. günden itibâren hastada daha önceden olmayan “M‹T taraf›ndan izlendi¤i, derin devletin peflinde ol-du¤u, herkesin kendisi hakk›nda konufltu¤u, kendisi-nin içine fleytan ve cinlerin girdi¤i, fleytan› ve cinleri gördü¤ü kendisine sürekli küfür ettiklerini duydu¤u gibi” duygudurumla uyumsuz perseküsyon, referans ve mistik hezeyanlar› ile iflitsel ve görsel hallüsinas-yonlar ortaya ç›kt›. Bunun üzerine topiramat kesildi. Risperidon yeniden 3mg/güne ç›k›ld›. Psikotik belir-tiler 1 hafta içinde gerileyerek ortadan kalkt›. ‹zleyen süreçte risperidon 1mg/gün, ketiapin 900mg/gün, valproat 1000mg/gün alan hastan›n duygudurumu ötimik düzeye indi.
TARTIfiMA
Topiramat etkili bir ilâç olmakla birlikte, özellikle nöropsikiyatrik yan etkileri kullan›m›n› k›s›tlayan bafll›ca etkendir. Gözlenen yan etkiler aras›nda bafl a¤r›s›, yorgunluk, ataksi, konfüzyon, uyku ve hâf›za sorunlar› yer almaktad›r (Lu ve ark. 2007). Topiramat kullan›m› s›ras›nda psikotik belirtilerin ortaya ç›kma-s› konusunda ise k›ç›kma-s›tl› say›da vak’a bildirimleri bu-lunmaktad›r.
Topiramat’›n neden oldu¤u psikotik tablo ilk kez Kahn ve arkadafllar› taraf›ndan bildirilmifltir. Yapt›k-lar› araflt›rma sonucunda befl hastada topiramat bafl-land›ktan sonra ortaya ç›kan paranoid hezeyanlar, iflitsel hallüsinasyonlar gibi psikotik belirtilerin ortaya ç›kt›¤›n› belirtmifllerdir (Kahn ve ark. 1999). Bu bildi-riden sonra daha önce psikiyatrik rahats›zl›k öyküsü olmayan ya da psikiyatrik rahats›zl›¤› olsa da psikotik belirtileri olmayan hastalarda topiramat kullan›m›n›n ard›ndan ortaya ç›kan psikotik bozukluk tablolar› bil-dirilmifltir (Stella ve ark. 2002, Karsl›o¤lu ve ark 2007). Ayr›ca zâten flizofreni veya duygudurum bozuklu¤u sebebi ile tedavi gören hastalarda tedavilerine topira-mat eklenmesi sonras› psikotik belirtilerde alevlenme gözlenen vak’alar da bulunmaktad›r. fiizoaffektif bo-zukluk sebebi ile tedavi gören bir hastada depresif be-lirtiler sebebi ile tedaviye topiramat eklenmifl ve son-ras›nda hastan›n psikotik belirtilerinin a¤›rlaflt›¤› göz-lenmifltir (Duggal ve Singh 2004). Hofer ve arkadaflla-r› ise bir flizofrenik hastada tedaviye topiramate ekle-nince psikotik belirtilerin kötüleflti¤ini bildirmifllerdir
New/Yeni Symposium Journal • www.yenisymposium.net 166 Eylül 2012 | Cilt 50 | Say› 3
(Hofer ve ark. 2003). Bir di¤er sunumda ise tedaviye duygudurum dengeleyici olarak topiramat eklenen bir hastada kendini Mesih sanma gibi psikotik belirti-lerin ortaya ç›kt›¤›n› bildirmifllerdir (Kober ve Gab-bard 2005). Bizim vak’am›z da daha çok bu vak’alarla benzeflmektedir. Hastam›zda bipolar bozukluk manik epizod sebebi ile yatarak tedavi gördü¤ü ve belirtileri-nin yat›flt›¤› bir dönemde tedavisine kilo kontrolü se-bebi ile topiramat eklenmifltir. Topiramat eklenmesi sonras› âni olarak ortaya ç›kan ve daha önce gözlen-meyen duygudurumu ile uyumsuz psikotik belirtiler ortaya ç›km›fl, bu belirtiler topiramat’›n kesilmesi ve mevcut tedavisinde kullan›lan ilâçlar›n doz artt›r›lma-s› ile ortadan kaybolmufltur.
Her ne kadar bipolar bozukluk tedavisi sürecinde böyle akut alevlenmeler görülebilse de gözlenen psi-kotik belirtilerin daha önce hiç gözlenmemifl olmas› ve hastan›n duygudurum ile uyumsuz olmas›, belirti-lerin topiramat kullan›m›nda sonra bafllamas› ve topi-ramat kesildikten sonra kolayl›kla kontrol alt›na al›n-mas› topiramat kullan›m›yla iliflkili oldu¤unu düflün-dürmüfltür.
SONUÇ
Topiramat’›n psikofarmakolojide giderek daha po-püler hâle gelmesi ve yayg›n olarak kullan›lmas› ilâ-ca ba¤l› farkl› yan etkilerin daha s›k gözlenmesini de beraberinde getirmektedir. Bipolar bozukluk ve flizof-reni hastalar›nda kilo al›m›n› kontrol için tedavi k›la-vuzlar›na girmesi ise üzerinde dikkatli durulmas› ge-rektiren bir durumu ortaya ç›karmaktad›r. Bu tür has-talarda topiramat’›n mevcut psikotik tabloya olumlu katk› yapmakla birlikte, bâz› vak’alarda tabloyu kötü-lefltirebilece¤i ak›lda tutulmal›d›r. Yine de bu konuda daha sa¤l›kl› karar verebilmek için ileride yap›lacak kontrollü çal›flmalar sonucu elde edilen verilerle ha-reket etmek daha do¤ru olacakt›r.
KAYNAKLAR
Duggal HS, Singh I (2004) Worsening of psychosis or topira-mate-induced adverse event. Gen Hosp Psychiatry; 26: 245-247.
Fountoulakis KN, Vieta E, Siamouli M, Valenti M, Magiria S, Oral T, et al. (2007) Treatment of bipolar disorder: a comp-lex treatment for a multi-faceted disorder. Ann Gen Psychi-atry; 6: 27.
Hofer A, Fleischhacker WW, Hummer M (2003) Worsening of psychosis after replacement of adjunctive valproate with topiramate in a schizophrenia patient. J Clin Psychiatry; 64: 1267-1268.
Karamustafal›o¤lu O, Demirk›ran S (2004) Psikiyatrik bozuk-luklarda topiramat kullan›m›. Klinik Psikofarmakoloji Bül-teni; 14: 26-37.
Karsl›o¤lu EH, Karak›l›ç H, Taner E, Coflar B (2007) Topirama-te induced psychotic exacerbation: Case report and review of literature. Int J Psychiatry Clin Pract; 11: 285-290. Khan A, Faught E, Gillian F, Kuzniecki R (1999) Acute
psycho-tic symptoms induced by topiramate. Seizure; 84: 235-237. Kober D, Gabbard GO (2005) Topiramate-induced psychosis.
Am J Psychiatry; 162: 1542.
Kushner SF, Khan A, Lane R, Olson WH (2006) Topiramate mo-notherapy in the management of acute mania: results of fo-ur double-blind placebo-controlled trials. Bipolar Disord; 815-827.
Lu Y, Wang X, Li Q, Li J, Yan Y (2007) Tolerability and safety of topiramate in Chinese patients with epilepsy : an open-la-bel, long-term, prospective study. Clin Drug Investig; 27: 683-690.
McElroy SL, Suppes T, Keck PE, Frye MA, Denicoff KD, Alts-huler LL, et al. (2000) Open-label adjunctive topiramate in the treatment of bipolar disorders. Biol Psychiatry; 47: 1025-1033.
Roy Chengappa KN, Schwarzman LK, Hulihan JF, Xiang J, Ro-senthal NR (2006) Adjunctive topiramate therapy in pati-ents receiving a mood stabilizer for bipolar I disorder: a randomized, placebo-controlled trial. J Clin Psychiatry; 67: 1698-1706.
Stella F, Caetano D, Cendes F, Guerreiro CA (2002) Acute psychotic disorders induced by topiramate: report of two cases. Arq Neuropsiquiatr; 60: 285-287.
Weisler RH, Cutler AJ, Ballenger JC, Post RM, Ketter TA (2006) The use of antiepileptic drugs in bipolar disorders: a review based on evidence from controlled trials. CNS Spectr; 11: 788-799.
