Gelifl tarihi: 21.02.2006 Kabul tarihi: 12.06.2006
Yaz›flma adresi: Dr. Kemal Niflli. ‹stanbul Üniversitesi, ‹stanbul T›p Fakültesi, Çocuk Kardiyolojisi Bilim Dal›, 34390 ‹stanbul. Tel: 0212 - 414 22 23 Faks: 0212 - 414 21 96 e-posta: kemalnisli@yahoo.com
Ameliyat sonras› ortaya ç›kan pulmoner konduit anastomoz darl›¤›n›n
stent ile tedavisi
Stent implantation for postoperative conduit anastomosis stenosis Dr. Kemal Niflli,1Dr. fieref Olgar,2Dr. Taner Yavuz,3Dr. Ümrah Aydo¤an1
1‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p Fakültesi Çocuk Kardiyolojisi Bilim Dal›, ‹stanbul; 2Süleyman Demirel Üniversitesi T›p Fakültesi Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Anabilim Dal›, Isparta; 3Abant ‹zzet Baysal Üniversitesi Düzce T›p Fakültesi Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Anabilim Dal›, Düzce
439 Türk Kardiyol Dern Arfl - Arch Turk Soc Cardiol 2006;34(7):439-442
Do¤umsal kalp hastal›klar›n›n cerrahi tedavi oranla-r›ndaki art›fla ba¤l› olarak ifllem sonras›nda anatomik komplikasyonlar›n görülme s›kl›¤› da artm›flt›r.[1,2]
Komplikasyonlar›n tedavisinde tekrar ameliyata alter-natif olarak giriflimsel kardiyolojik yöntemler de h›zl› geliflmektedir.[3]
Periferik pulmoner arter darl›¤›nda stent uygulamas›, pulmoner arter darl›klar›nda cerrahi giriflim yerine uygulanan yöntemlerdendir. Konuyla il-gili ilk hayvan çal›flmas› 1988 y›l›nda Mullins ve ark.[4]
taraf›ndan yap›lm›flt›r. ‹fllem baflar›s›, anjiyoplasti iflle-mine stent eklenmesini takiben %50’den %90’a
ç›k-m›flt›r.[5] Cerrahi sonras› uygulamalar›n ço¤unu Fallot
tetralojili hastalardaki ameliyat sonras› periferik arter darl›klar› oluflturmaktad›r.[3]
Bu yaz›da, büyük arter transpozisyonu (D-TGA), pulmoner atrezi (PA), ventri-küler septal defekt (VSD) tan›lar› ile Rastelli ameliyat› ve sa¤ ventrikül ç›k›fl yoluna bovine konduit ile re-konstrüksiyon uygulanan bir çocukta izlem s›ras›nda geliflen iki tarafl› konduit anastomoz darl›¤›n›n stent uygulamas› ile tedavisi sunuldu. Bildi¤imiz kadar›yla konduit anastomoz darl›¤›n›n stent ile tedavisi ülke-mizde ilk örne¤i oluflturmaktad›r.
Anatomical complications may occur after surgical repair procedures for congenital heart diseases. A 13-year-old boy presented with progressively decreased effort capacity. He had a history of bilateral Blalock-Taussig pulmonary shunt operation shortly after birth with diagnoses of transposition of the great arteries, pul-monary atresia, ventricular septal defect, and patent ductus arteriosus. In addition, he underwent a Rastelli operation (a left ventricular to aorta and right ventricular to pulmonary artery conduits) and reconstruction of the right ventricle outflow tract at the age of seven years. Right ventriculography showed bilateral stenosis of the pulmonary artery conduit anastomoses. Balloon angio-plasty with stent implantation was performed, after which his complaints disappeared and effort capacity increased.
Key words: Angioplasty, balloon; child; heart defects, congen-ital; postoperative complications; pulmonary artery/abnormali-ties; stents; tetralogy of Fallot.
Do¤umsal kalp hastal›klar›n›n cerrahi tedaviyle düzeltme ifllemleri sonras›nda anatomik komplikasyonlar görülmek-tedir. On üç yafl›ndaki erkek hasta, son zamanlarda belir-ginleflen efor kapasitesindeki azalma nedeniyle baflvurdu. Hastaya do¤umdan sonraki dönemde, büyük arter trans-pozisyonu, pulmoner atrezi, ventriküler septal defekt ve duktus arteriozus aç›kl›¤› tan›lar› ile önce sol, sonra da sa¤ pulmoner artere Blalock-Taussig flant ameliyat› uygu-lanm›flt›. Ayr›ca, yedi yafl›nda iken Rastelli ameliyat› (sol ventrikül ile aort aras›na ve sa¤ ventrikül ile pulmoner ar-ter aras›na konduit) ve sa¤ ventrikül ç›k›fl yolu rekonstrük-siyonu uygulanm›flt›. Sa¤ ventrikülografide konduitin sa¤ ve sol pulmoner arter anastomoz bölgelerinde belirgin darl›k saptanmas› üzerine anjiyoplasti ile birlikte stent uy-guland›. ‹fllem sonras›nda hastan›n yak›nmalar› kayboldu ve efor kapasitesinde art›fl gözlendi.
OLGU SUNUMU
On üç yafl›ndaki erkek hasta, son zamanlarda be-lirginleflen efor kapasitesindeki azalma nedeniyle baflvurdu. Miyad›nda 3500 gr olarak sa¤l›kl› anne ve babadan do¤an hastaya, do¤um sonras› üçüncü saatte siyanoz geliflmesi nedeniyle ekokardiyografi yap›lm›fl ve D-TGA, PA ile birlikte devaml›l›k göstermeyen pulmoner arterler, VSD, duktus arteri-ozus aç›kl›¤› tan›s› konmas› üzerine sol Blalock-Ta-ussig (BT) flant ameliyat› uygulanm›flt›. ‹zlem s›ra-s›nda siyanozu belirginleflen hastaya sa¤ pulmoner arter gelifliminin sa¤lanmas› amac›yla sekiz ayl›k-ken sa¤ pulmoner artere BT flant yap›lm›flt›. Daha sonraki izlemi sorunsuz geçen hastaya yedi yafl›nda iken Rastelli ameliyat› (sol ventrikül ile aort aras›na ve sa¤ ventrikül ile pulmoner arter aras›na konduit) ve sa¤ ventrikül ç›k›fl yolu rekonstrüksiyonu uygu-lanm›flt›. Ekokardiyografik izlemlerinde iki tarafl› periferik pulmoner anastomoz darl›¤› saptand› ve triküspid kapak yetersizli¤inden ölçülen sa¤ ventri-kül bas›nc› 80 mmHg bulundu. Sa¤ ventriventri-kül bas›n-c›n›n düflmemesi, efor kapasitesinin iyileflmemesi nedeniyle tan›sal kalp kateterizasyonu yap›ld›. An-jiyografide sa¤ ventrikül bas›nc› 90 mmHg (ana pulmoner arter 86 mmHg, sol pulmoner arter dista-li 24 mmHg, sa¤ pulmoner arter distadista-li 27 mmHg) bulundu; sa¤ ve sol pulmoner arter proksimal ve distali aras›nda anlaml› fark saptand›. Sa¤ ventrikü-lografide konduitin sa¤ pulmoner arter ve sol pul-moner arter anastomoz bölgelerinde belirgin darl›k
saptanmas› üzerine anjiyoplasti ile birlikte stent uy-gulamaya karar verildi.
‹fllem. Anastomoz bölgesine stent 11F Mullins uzun k›l›f ile tafl›nd› (fiekil 1). Konduitin sol pulmo-ner arter ile anastomoz bölgesine 28 mm’lik periferik stent (NuMED CP stent, NuMED Inc, New York, ABD) 12 mm x 4 cm monofoil balonun 5 atm bas›n-ca kadar fliflirilmesiyle yerlefltirildi. ‹fllem sonras› sol
Türk Kardiyol Dern Arfl 440
fiekil 1. Mullins kl›f› ile stentin darl›k bölgesine ilerletilmesi ve anastomoz darl›¤› izleniyor.
fiekil 2. Sa¤ pulmoner arter anastomoz bölgesindeki darl›k izleniyor.
pulmoner arter proksimal ve distali aras›ndaki gradi-yent 63 mmHg’den 42 mmHg’ye düflmekle birlikte, sa¤ pulmoner arter darl›¤›n›n henüz giderilmemifl ol-mas› nedeniyle sa¤ ventrikül bas›nc›n›n de¤iflmedi¤i görüldü. Stent uygulamas›ndan iki ay sonra yap›lan ekokardiyografide sa¤ ventrikül bas›nc› 88 mmHg bulundu ve sa¤ pulmoner arter anastomoz bölgesin-deki darl›¤a da stent uygulamaya karar verildi (fiekil 2). ‹kinci seansta 42 mm’lik stent (NuMED CP stent) 11F arrow uzun k›l›f ile darl›k bölgesine tafl›nd› ve 12 mm x 5 cm monofoil balonun 5 atm bas›nca kadar fliflirilmesiyle yerlefltirildi. ‹fllem sonras›nda her iki periferik pulmoner arter proksimal ile distali aras›n-daki bas›nç gradiyentinde düflme oldu (sol pulmoner arter 31 mmHg-ana pulmoner arter 56 mmHg; sa¤ pulmoner arter 37 mmHg- ana pulmoner arter 56 mmHg) ve sa¤ ventrikül bas›nc›n›n 60 mmHg’ye in-di¤i görüldü. ‹fllem bitiminde çekilen sa¤ ventrikü-lografide, iki tarafl› konduit anastomoz bölgelerine yap›lan stent yerlefltirme ile anjiyografik düzelme saptand› (fiekil 3). ‹fllem sonras›nda antiagregan doz-da aspirin uyguland›. Bir ay sonraki ekokardiyogra-fik incelemede ventrikül volümünün azald›¤› ve tri-küspid yetersizli¤inden ölçülen sa¤ ventrikül bas›nc›-n›n 45 mmHg’ye indi¤i görüldü. Hasta yak›nmas›z ve efor kapasitesi artm›fl olarak izlenmektedir.
TARTIfiMA
Ameliyat sonras›nda geliflen periferik pulmoner ar-ter darl›¤›na ba¤l› sa¤ ventrikül year-tersizli¤i, aritmi ve ani ölüm riskini art›r›r.[3]Periferik pulmoner arter
dar-l›¤›n›n en s›k nedeni ameliyat öncesi ve sonras›ndaki Fallot tetralojisidir.[6] Gebelikte ilk üç ayl›k dönemde
geçirilen viral enfeksiyonlara ba¤l› olarak ve Alagille sendromunda periferik pulmoner darl›k s›k görülür.[1]
Ülkemizde, ameliyat sonras› dönemde Fallot tetro-lojili bir hastada periferik pulmoner arter darl›¤› için stent ilk kez Sayg›l› ve ark. taraf›ndan 2004 y›l›nda uy-gulanm›flt›r.[7] Olgumuzda uygulad›¤›m›z, sa¤
ventri-kül ç›k›fl yolunun bovine konduit ile rekonstrüksiyonu ve devaml›l›k gösteren sa¤ ve sol pulmoner arterlerde anastomoz bölgelerindeki darl›klar›n iki tarafl› stentle tedavisi de ülkemizde ilk kez bildirilmektedir.
Periferik pulmoner arter darl›¤›nda tedavi yön-temlerinden biri de balon anjiyoplastidir. Stent ile birlikte uygulanmad›¤›nda baflar› oranlar› düflük ve yeniden darl›k oranlar› yüksektir. Stent ifllem baflar›-s›n› %85-90’a yükseltmifltir.[5]
Stent uygulamas›yla erken dönemde düflük komp-likasyon ve yüksek baflar› oranlar› bildirilmektedir. Anjiyoplasti uygulamas›n›n ameliyat sonras› erken
dönemdeki mortalitesi ise %20’dir. Di¤er bir morta-lite nedeni de, uygunsuz çapta balon kullan›m›na ba¤l› vasküler y›rt›lmad›r. Etkili bir anjiyoplastide balon/darl›k bölgesindeki pulmoner arter çap› oran› 2.5/1.0 olmal›d›r.[8,9]
Stent uygulamalar›nda de¤iflik boyutlardaki ba-lonlardan yararlan›labilir. Ancak, küçük çocuklarda kullan›ma uygun düflük profilli stentler en çok 12 mm’ye kadar aç›labilmektedir. Stent kullan›m›ndaki en önemli k›s›tlama, rijid ve büyük çapl› uzun k›l›f gerekmesidir.[9]
‹leri derecede konduit anastomoz darl›klar›n›n he-molize neden olabilece¤i bildirilmifl ve hemolizi dur-durmak için stent uygulamas›na baflvurulmufltur.[10]
Ameliyat sonras› erken dönemde mortalite oranlar›-n›n yüksekli¤i nedeniyle, stent ameliyat s›ras›nda da yerlefltirilebilmektedir.[11]
Sonuç olarak, do¤umsal kalp hastal›klar›na yö-nelik cerrahi uygulamalar›n artmas›yla, izlemde komplikasyonlar›n da daha fazla görülmesine ne-den olmaktad›r. Ülkemizde, özellikle çocuklarda ameliyat sonras› dönemde geliflen periferik pulmo-ner darl›klar cerrahi olarak düzeltilmektedir. An-cak, maliyet ve komplikasyonlar da göz önüne al›-narak, seçilmifl olgularda cerrahi tedavi yerine anastomoz darl›¤›n›n stentle giderilmesi uygun bir yaklafl›m olacakt›r.
KAYNAKLAR
1. Kan JS, Marvin WJ Jr, Bass JL, Muster AJ, Murphy J. Balloon angioplasty-branch pulmonary artery stenosis: results from the Valvuloplasty and Angioplasty of Congenital Anomalies Registry. Am J Cardiol 1990; 65:798-801.
2. O’Laughlin MP, Slack MC, Grifka RG, Perry SB, Lock JE, Mullins CE. Implantation and intermediate-term follow-up of stents in congenital heart disease. Circulation 1993;88:605-14.
3. Shaffer KM, Mullins CE, Grifka RG, O’Laughlin MP, McMahon W, Ing FF, et al. Intravascular stents in con-genital heart disease: short- and long-term results from a large single-center experience. J Am Coll Cardiol 1998;31:661-7.
4. Mullins CE, O’Laughlin MP, Vick GW 3rd, Mayer DC, Myers TJ, Kearney DL, et al. Implantation of bal-loon-expandable intravascular grafts by catheterization in pulmonary arteries and systemic veins. Circulation 1988;77:188-99.
5. Rothman A, Perry SB, Keane JF, Lock JE. Early results and follow-up of balloon angioplasty for branch pulmonary artery stenoses. J Am Coll Cardiol 1990; 15:1109-17.
6. Hwang B, Lee PC, Fu YC, Jan SL, Kao CC, Wang PY,
et al. Transcatheter implantation of intravascular stents for postoperative residual stenosis of peripheral pul-monary artery stenosis. Angiology 2004;55:493-8. 7. Saygili A, Canter B, Kula S, Tunaoglu FS, Olgunturk
R. Stent implantation to left pulmonary artery stenosis in children: a case report. Anadolu Kardiyol Derg 2004;4:262-3.
8. O’Laughlin MP, Perry SB, Lock JE, Mullins CE. Use of endovascular stents in congenital heart disease. Circulation 1991;83:1923-39.
9. Bokenkamp R, Blom NA, De Wolf D, Francois K,
Ottenkamp J, Hazekamp MG. Intraoperative stenting of pulmonary arteries. Eur J Cardiothorac Surg 2005; 27:544-7.
10. Suda K, Matsumura M, Matsumoto M. Alleviation of hemolysis after the stent implantation into an obstruct-ed extracardiac conduit. Int J Cardiol 2005;99:135-6. 11. Zahn EM, Dobrolet NC, Nykanen DG, Ojito J, Hannan
RL, Burke RP. Interventional catheterization per-formed in the early postoperative period after congen-ital heart surgery in children. J Am Coll Cardiol 2004; 43:1264-9.
