Yunan Đsyanlarında Đngiltere ve Rusya’nın Đşbirliği (1826-1827)

Hatfield & Baumhammers (1971) observaram que a superfície radicular de dentes periodontalmente comprometidos é biologicamente incompatível. A camada de indutos formada durante a instrumentação mecânica das superfícies radiculares pode agir como barreira física ao desenvolvimento de inserção de células e fibras à superfície radicular (NALBADIAN; COTE, 1982; HANES; POLSON, 1989; ANDERSON et al., 1996).

Aleo et al. (1974, 1975), utilizando ensaio do lisado de limulus, demonstraram que as superfícies radiculares periodontalmente comprometidas continham endotoxinas bacterianas capazes de suprimir o crescimento de fibroblastos in vitro. As endotoxinas foram removidas das superfícies radiculares com solução de fenol e água e foram resistentes ao processo de autoclavagem, sendo responsáveis pela incompatibilidade biológica das superfícies radiculares. Dentes não irrompidos não apresentam quantidade significativa de endotoxinas bacterianas e são compatíveis com a adesão e crescimento de células in vitro, ao passo que dentes extraídos por razões periodontais não mostraram adesão e crescimento celular sobre a superfície radicular in vitro. Dentes periodontal comprometidos extraídos e submetidos a processo de remoção de remoção das endotoxinas bacterianas da superfície radicular mostraram adesão e crescimento de células sobre sua superfície, de forma semelhante aos dentes não contaminados.

A camada de cemento exposta ao biofilme bacteriano pode sofrer um processo de desmineralização por enzimas ácidas secretadas pelas bactérias e pelo próprio hospedeiro. A superfície de dentes expostos ao biofilme bacteriano pode apresentar lacunas de reabsorção, as quais contêm em seu interior grande quantidade de bactérias capazes de invadir a estrutura dentária (ADRIAENS; ADRIAENS, 2004). Essa camada pode posteriormente se tornar hipermineralizada pela deposição de íons existentes na saliva e no fluido gengival (WIRTHLLIN et al., 1979). Tanto a camada hipermineralizada quanto a superfície de cemento contaminada são biologicamente incompatíveis. Adicionalmente, a superfície de

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cemento contaminada mostra a presença de bactérias em seu interior, penetrando através dos túbulos dentinários (ADRIAENS; ADRIAENS, 2004) e podendo chegar até a polpa dentária (ADRIAENS et al., 1988).

As endotoxinas bacterianas parecem ser responsáveis pela citotoxicidade da superfície radicular, observando-se a formação de grânulos de lipídeos no interior do cemento exposto ao biofilme bacteriano, embora áreas de cemento não exposto ao biofilme bacteriano do mesmo dente não apresentassem a formação desses grânulos, conforme proposto por Daly (1982), justificando a necessidade da realização de raspagem e alisamento radicular mais rigorosa.

Diversos estudos mostram a efetividade da raspagem e alisamento radicular através de diferentes métodos (LIE; MEYER, 1977; MEYER; LIE, 1977; JONES; O`LEARY, 1978; NAGY; OTOMO-CORGEL; STAMBAUGH, 1992; RABBANI; ASH; CAFFESSE’1981; POLSON; CATON, 1982) Em 1989, Brayer et al. investigaram a importância da raspagem e alisamento radicular demonstrando diferenças significativas entre grupos com ou sem esse procedimento. Já, Breininger, O`leary e Blumenshire (1987) e Nishimine e O`Leary (1979) em estudos com a comparação da raspagem e alisamento com ou sem o ultrassom, concluíram que o ultrassom remove Smear Layer e ajuda a descontaminação radicular; porém não é tão eficaz como realizar este procedimento com curetas de Gracey, confirmando os achados de Jones, Lozdan e Boyde em 1972. Justo (2003) demonstrou em microscopia eletrônica de varredura que superfícies radiculares periodontalmente comprometidas apresentaram menor rugosidade superficial e quantidade de cálculo remanescente quando foi realizada instrumentação manual, seguida de condicionamento ácido e instrumentação manual novamente, sugerindo maior efetividade destes procedimentos na descontaminação da superfície radicular.

Fontanari et al., em 2011, realizaram estudo in vitro comparando, com microscopia eletrônica de varredura (SEM), o efeito da descontaminação da superfície de raiz com condicionadores diferentes (1% e 25% de ácido cítrico, EDTA 24% e 50mg/mL de cloridrato de tetraciclina) em dentes impactados e em dentes que tiveram suas raízes expostas ao meio bucal. Um examinador treinado avaliou as micrografias usando um índice de modificação da superfície. Houve uma tendência de maior modificação da superfície da raiz no grupo de dentes inclusos, sugerindo que o grau de mineralização de raiz influencia a sua desmineralização química.

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A doença periodontal produz mudanças substanciais na superfície radicular, que passa a ser chamada de “patologicamente exposta”.

A raiz normal é rica em colágeno, com fibras extrínsecas e intrínsecas que foram uma conexão renovável ao osso alveolar adjacente. A inflamação mediada pela presença da placa ou biofilme bacteriano destrói as fibras de Sharpey, permitindo a migração apical do epitélio juncional ou do epitélio da bolsa. Assim, a superfície radicular se torna exposta ao ambiente oral e da bolsa periodontal. Com a perda de colágeno, a superfície se torna hipermineralizada. A placa e o cálculo podem penetrar na dentina ou cemento das raízes (POLSON; CATON, 1982; POLSON et al., 1984). Também pode acontecer processo de cárie e descalcificação. Desta forma, a superfície radicular se torna inadequada à inserção de fibras de tecido conjuntivo necessárias à regeneração periodontal.

Para avaliar quais fatores dificultam ou impedem a regeneração periodontal, Polson e Caton (1982) investigaram se o suporte periodontal remanescente influenciaria o processo regenerativo por diminuir a quantidade de células progenitoras viáveis para a regeneração dos tecidos periodontais. Para tanto, criaram defeitos periodontais em incisivos superiores de macacos até que metade do suporte periodontal tivesse sido perdido.Em seguida, realizaram extração cuidadosa do incisivo com doença periodontal induzida e do incisivo contíguo e realizaram o transplante deste para o alvéolo reduzido e do dente doente para o alvéolo normal. A análise histológica demonstrou que, quando o dente doente foi transplantado ao alvéolo saudável houve migração apical do epitélio juncional, sem adesão de fibras de tecido conjuntivo ou do ligamento periodontal à superfície radicular. Quando o dente saudável foi transplantado ao alvéolo reduzido, houve reinserção de fibras à superfície do cemento, evidenciando que a contaminação da superfície radicular é o fator preponderante para o insucesso da terapia periodontal regenerativa.

Sendo assim, Proye e Polson (1982) passaram a investigar os efeitos da biomodificação da superfície radicular na regeneração dos tecidos periodontais. Em três diferentes grupos, 12 dentes foram extraídos e reimplantados, em seguida, no seu próprio alvéolo (Grupo 1), 12 dentes foram extraídos e reimplantados após raspagem e alisamento do terço coronal com curetas (Grupo 2) e outros 12 dentes foram extraídos e reimplantados após raspagem e alisamento do terço coronal, seguida de condicionamento com ácido cítrico pH 1.0. O tempo total decorrido entre a extração e reimplantação dos dentes foi de 18 minutos para todos os grupos. A

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análise histológica realizada 1, 3, 7 e 21 dias após o tratamento demonstrou inicialmente, para todos os grupos, a formação de coágulo aposto à superfície radicular. Ao longo do experimento, os grupos 1 e 3 mostraram gradativa substituição do colágeno por fibras de tecido conjuntivo aderidas à superfície radicular, enquanto que o grupo 2, tratado apenas por raspagem do terço coronal e, portanto, sem ligamento periodontal, mostrou degeneração do coágulo e invasão de células epiteliais, sugerindo que a presença do ligamento periodontal na superfície radicular possibilita a reinserção de fibras. A desnudação cirúrgica (remoção do ligamento periodontal por meio de raspagem) resulta em migração apical do epitélio juncional e ausência de reinserção, enquanto que a desmineralização ácida da superfície radicular muda completamente o padrão de cura da ferida e resulta em nova inserção conjuntiva.

Pitaru et al., em 1984, analisaram in vitro a adesão, migração e proliferação de fibroblastos de gengiva humana em amostras de cemento, cemento desmineralizado, dentina e dentina desmineralizada de suínos. Os resultados obtidos mostraram que as células migraram e se aderiram à superfície dos espécimes imediatamente após a semeadura, formando-se pontes celulares entre a placa de Petri e os fragmentos nas primeiras 24 horas, aumentando nos demais períodos de acompanhamento. As superfícies desmineralizadas foram significativamente mais efetivas em estimular a adesão, migração e proliferação celular, especialmente a dentina.

Wikesjö et al (1991) criaram defeitos tipo cavidade no rebordo desdentado de cães beagle e implantaram nos mesmos fragmentos de dentina. Os resultados mostraram que, 10 minutos após a colocação dos fragmentos, observou-se precipitado granular de proteínas plasmáticas sobre as superfícies dentinárias. Depois de 1 a 6 horas, houve formação de coágulo de fibrina ao redor de agregados de células vermelhas na interface de dentina. Os espécimes obtidos após 3 dias mostraram maior maturação do coágulo, com a presença de macrófagos e fibroblastos. Aos 7 dias, os espécimes exibiam áreas de tecido conjuntivo em substituição ao coágulo aderidos ou superpostos à superfície radicular, juntamente com áreas de coágulo em decomposição. Esses estudos sugeriram, portanto, que o coágulo nas fases iniciais da cicatrização é um evento crítico ao desenvolvimento de regeneração periodontal.

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Também em 1991, Wikesjö et al. avaliaram novamente o papel do coágulo na regeneração periodontal tratando espécimes de dentina com heparina diluída em soro fisiológico. Os espécimes lavados com soro fisiológico apenas mostraram reinserção de fibras de tecido conjuntivo à superfície radicular (95%) em defeitos cirurgicamente criados (tipo deiscência) em pré-molares de cães beagle, enquanto que áreas irrigadas com solução heparinizada mostraram menor reinserção de fibras (50%), localizadas mais apicalmente, enquanto que a metade coronal mostrou recessão tecidual marginal de aproximadamente 25% e formação de EJL em 25%. Não houve diferenças estatisticamente significantes entre os grupos em relação à quantidade de neoformação óssea e de cemento. Esses estudos sugeriram que a migração apical do epitélio juncional nas feridas cirúrgicas pode não ser espontânea, mas decorrente da degradação da interface coágulo-superfície radicular, permitindo a migração apical do EJ.