Tarihsel Süreç İçerisinde Türk Sağlık Yönetimi

Türkiye’de, Anayasa düzeyinde yürütme ve uygulama yetki ve sorumluluğu belirlenmiş olan Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı’na (Sıhhiye ve Muavenet-i

Ulusal Düzeyde Sağlık Politikalarının Belirlenmesi

Ulusal Düzeyde Sağlık Politikalarının Yönetimi, Genel Koordinasyonu ve Regülasyonu Sağlık Hizmetlerinin Finansmanı Sağlık Hizmetlerinin Sunumu

1973:29). Sağlık Bakanlığı’nın kurulduğu tarihten bugüne, sağlık politikaları belli tarihsel dönemler itibariyle ayrıştırılmaktadır. Dönemler itibariyle sağlık politikalarının yönü ve ağırlığı, Sağlık Bakanlığı’nın yönetim ve organizasyon yapısının genetik şifrelerini bize sunmaktadır.

1920-1923 yılları arasındaki yapılanma döneminin ardından sağlık politikaları, 1923-1946 yılları arasındaki dönem itibariyle “koruyucu sağlık hizmetlerinin önceliği”, 1946-1960 yılları arasındaki “milli sağlık politikaları çalışmaları”, 1960-1980 dönemindeki “sosyalizasyon çalışmaları” ve 1980 sonrası dönemde yaşana “sağlık politikalarında reform çalışmaları” şeklinde sınıflandırılabilir(Hülür, 2008:3). Farklı bir sınıflandırma ile aynı dönemdeki sağlık politikaları, Refik Saydam’ın Sağlık Bakanı olarak görev yaptığı 1923-1937 dönemi, İkinci Dünya Savaşı ve sonrasını içine alan 1938-1960 dönemi, sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesi sürecinin hız kazandığı 1961-1982 dönemi ve sağlık reformu çalışmalarının yoğunluk kazandığı 1983 ve sonrası dönem biçiminde de sıralanması mümkündür(Fişek, 1985:159-166; Özdemir, 2001:259).

1920 yılında Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı, ülkedeki sağlık şartlarını düzeltme, kişisel ve toplumsal sağlığı bozacak etkenlere karşı savaş verme, gelecek kuşakların sağlıklı yetişmesini sağlama ve halka sağlık ve sosyal yardım ulaştırma ile ilgili konularda kanunların kendisine verdiği yetki ve sorumluluklar içinde hareket etmektedir(Gürsel, 1998:33). 1920 yılında kurulan Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı, ellerinde hiçbir kayıt ve bilginin olmaması, savaş sonrası yaşanan bulaşıcı hastalık riskleri ve göçmen işlerinin ve öksüz yurtlarının Bakanlığa devredilmesi nedeniyle, 1920-1923 yılları arasında Bakanlık örgütlenme, istatistik, yurtlar ve göçmenler üzerine odaklanmıştır(SSYB, 1973:29). Toplumsal anlamda sağlık ve sosyal yardımların geniş çapta yürütülmesi görevinin merkezi planlama içerisinde bir bakanlığa verilmesi, savaş sonrası dönemin etkilerine, sağlık hizmetlerinin yürütülmesine ilişkin yerel düzeyde yaşanan yetersizliklere bağlı olarak gerçekleşmiştir. Esasen 1920-1923 dönemi, ulusal bir sağlık politikası geliştirilmesinden çok, örgütsel yapılanma kaygıları ve çabaları ile geçmiştir.

1920-1923 yılları arasında, günün şartlarına bağlı olarak Bakanlık tarafından yürütülen sağlık politikası çalışmaları alanında, Cumhuriyet’in kurulmasının

ardından çok hızlı ve önemli ilerlemeler kaydedilmiştir. Bu bağlamda 1925 yılında Bakanlık tarafından hazırlanan “Ulusal Sağlık Programı” çalışmasında sağlık hizmetlerine ilişkin sorunlar temel başlıkları itibariyle şu şekilde tespit edilmiştir(SSYB, 1973:38).

• Devlet Sağlık Örgütü’nün genişletilmesi • Hekim, sağlık memuru ve ebe yetiştirmek

• Numune hastaneleri ile doğum ve çocuk bakımevlerinin açılması • Sıtma, verem, kuduz gibi bulaşıcı hastalıklarla mücadele edilmesi • Sağlığa ilişkin kanunların yapılması

• Hıfzıssıhha Enstitüsü ve Hıfzıssıhha okulunun kurulması

19323-1937 yılları arasında 14 yıl bakanlık görevinde bulunan Dr. Refik Saydam, koruyucu sağlık hizmetlerini ön planda tutmuştur. Sınırlı kaynakların, görülme sıklığı, ölüm ve sakatlık oranları yüksek hastalıkların kontrolü ve önlenmesine yönelik olarak kullanılmasına özen göstermiştir (Hayran ve Sur, 1998:224; Savaş, Karahan ve Saka, 2002:16). Bu dönemde sıtma, frengi, trahom, verem, cüzzam gibi bulaşıcı hastalıklar ile mücadeleye yönelik programlar başlatılmıştır. Program çerçevesinde gerekli kanunlar çıkartılmış dikey örgütlenme modeli içerisinde her biri için ayrı özel örgütler kurulmuştur (Öztürk, 1999:38). Koruyucu sağlık hizmetlerinin, merkezi yönetim bünyesinde programlar dahilinde ele alınarak, dikey örgütlenme anlayışına uygun biçimde özel örgütler eliyle yürütülmesi, savaş sonrası dönemde ortaya çıkan ve yakalanma sıklığı ve ölüm oranı yüksek olan bulaşıcı hastalıkların önlemesi açısından önemli sonuçlar ortaya çıkarmıştır.

Dr. Refik Saydam döneminde tedavi edici sağlık hizmetlerinin yürütülmesi yerel yönetimlere bırakılmış ve bu amaç doğrultusunda önemli şehirlerde “Numune Hastanesi” açılması sağlanmıştır (Hayran ve Sur, 1998:224). Bu amaçla başlangıçta Ankara, İstanbul, Sivas, Erzurum ve Diyarbakır’da numune hastaneleri açılmıştır (Yeğinboy ve Sayın, 2008:2). Bu dönemde sağlık hizmetlerine ilişkin olarak merkezi

koordinasyon görevini üstlenerek, mahalli idarelerde yürütülecek tedavi edici sağlık hizmetlerinin belli bir koordinasyon içinde yapılmasını sağlama amacına ulaşma gayreti içinde olmuştur.

Dr. Refik Saydam dönemindeki önemli gelişmelerden bir diğeri, sağlık insan gücü ihtiyacının karşılanması için, tıp eğitimini teşvik edici hizmetlerin sunulması olmuştur. Tıp eğitimi alan öğrencilerin barınma ve giyinme giderlerinin karşılanması ile birlikte 1923 yılında 554 olan hekim sayısı, 1940’lı yıllara gelindiğinde 2387’ye ulaşmıştır (Hayran ve Sur, 1998:224; Savaş, Karahan ve Saka, 2002:16). Sağlık insan gücü ihtiyacının karşılanması amacıyla, tıp eğitimine ilişkin ortaya konan teşvik edici politikalar, hekimlerin ve hemşirelerin özlük haklarında sağlanan iyileştirmeler ile devam etmiş ve özellikle ekim başına düşen kişi sayısında olumlu ilerlemeler sağlanmıştır.

1937-1960 yılları arasında, sağlık hizmetlerinin örgütlenmesi bakımından Dr. Refik Saydam dönemindeki yapı korunmuştur. Bu dönemde yaşanan en önemli gelişme II. Dünya Savaşı olmuştur. Savaşa girmeyen ülke olarak Türkiye dolaylı olarak savaşın sonuçlarından etkilenmiş ve özellikle salgın hastalıkların artması ile birlikte ülkedeki genel sağlık durumu bozulmuştur (Öztürk, 1999:38). Daha önceki dönemde bulaşıcı hastalıklara ilişkin özel örgüt kurulması uygulaması devam etmiş ve 1949 yılında kentlerde “Verem Savaş Dernekleri” kurulmuştur (Hayran ve Sur, 1998:225). Cumhuriyetin kurulmasından sonra Dr. Refik Saydam ile başlayan sağlık örgütlenmesi, bu dönemde de korunmuş ve devam ettirilmiştir.

1937-1960 dönemine ilişkin olarak sağlık hizmetlerinde yaşanan en önemli gelişme, Dr. Refik Saydam döneminde tedavi edici sağlık hizmetlerin yerel yönetimlere bırakılması uygulamasından vazgeçilmiş ve yerel yönetimlere bırakılan hastaneler Sağlık Bakanlığı’na devredilmiştir. Sağlık Bakanlığı’nın tedavi edici hizmetleri üstlenmesi ile birlikte sağlık hizmetlerinin yürütülmesinde merkezi idarenin ağırlığı artmış ve özellikle 1960 sonrası dönemde ortaya çıkan sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesine doğru önemli bir adım atılmıştır.

1960 sonrası döneme ilişkin en önemli değişim, 1963 yılında 1. Beş Yıllık Kalkınma Planı ile başlayan kalkınma planları olmuştur. 1961 yılında 224 sayılı “Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkında Kanun”un kabul edilmesiyle

birlikte, Cumhuriyet döneminin başından itibaren, kırsal bölgelere sağlık hizmetlerinin götürülmesi ile ilgili yaşanan sorunların azaltılması ve bütün vatandaşlara sağlık hizmetlerinin eşit şekilde ulaştırılması amacına yönelik gayretler artmıştır. Cumhuriyet döneminin başından itibaren koruyucu ve tedavi edici sağlık hizmetlerinde yaşana gelişmeler, kentlerde olumlu sonuçlar vermesine karşın, daha kırsal bölgelerdeki insanların sağlık hizmetlerinden yeterinde yararlanmasına katkı sağlayamamıştır.

1961 yılında kabul edilen 224 sayılı kanun ve 1960’lı yıllar ile başlayan planlı dönem, sağlık kurumlarının taşra birimlerde örgütlenerek, herkesin eşit ve sürekli sağlık hizmeti alabilmesini, taşra birimler ve merkezi birimler arasındaki entegrasyonun sağlanmasını, dikey örgütlenme biçimi içinde kademeli ve öncelikli hizmetlerin nüfusa göre belirlenmiş taşra örgütleri yoluyla vatandaşlara uygun sağlık hizmeti sunulmasını amaçlayan sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesine önemli katkılar sağlamıştır.

Sağlık politikalarının tarihsel süreç içinde gelişimi, özellikle 1980 sonrası sağlık reformu çabaları ile hız kazanmıştır. Özellikle 1990 yılında DPT tarafından yürütülen “Sağlık Sektörü Master Plan Etüt” çalışması, bu dönemde yaşanan sağlık reformları sürecinin başlangıcını oluşturmaktadır. 1992 ve 1993 yıllarında yapılan “Ulusal Sağlık Kongreleri” ile birlikte sağlık reformlarının teorik çerçevesi tartışılmış, 1993 yılında Sağlık Bakanlığı tarafından hazırlanan “Ulusal Sağlık Politikası” ile sağlık hizmetlerinde reform çabalarına hız kazandırılmıştır.

1990’lı yıllarda Sağlık Reformu’na ilişkin çalışmalar, sosyal güvenlik kurumlarının tek çatı altında toplanması, aile hekimliğinin etkin kullanımı ile birinci basamak sağlık hizmetlerinin geliştirilmesi, hastanelerin özerk sağlık kurumlarına dönüştürülerek, Sağlık Bakanlığı’nın önceliğini koruyucu sağlık hizmetlerine ve sağlık hizmetlerinin planlama ve koordinasyonuna ayırması temel ilkeleri etrafında şekillenmiştir.

1983 ve 2003 yılları arasındaki reform çabalarının ardından, 2003 yılında Acil Eylem Planı’nın hemen ardından açıklanan Sağlıkta Dönüşüm Programı çerçevesinde sağlık politikalarına ilişkin reform hareketi ivme kazanmış ve bu

dönem Cumhuriyet sonrası sağlık politikalarının tarihsel süreci içerisinde önemli kilometre taşlarından birini oluşturmuştur.

Sağlıkta Dönüşüm Programı çerçevesinde belirlenen temel hedefleri şu şekilde sıralanabilir (Akdağ, 2008:20).

• Sağlık Bakanlığı’nın idari ve fonksiyonel olarak yeniden yapılandırılması • Genel sağlık sigortası kapsamına tüm vatandaşların dahil edilmesi

• Sağlık kuruluşlarının tek çatı altında toplanması

• Hastanelerin idari ve mali açıdan özerk yapıya kavuşturulması • Aile hekimliğine geçilmesi

• Anne ve çocuk sağlığına özel önem verilmesi • Koruyucu hekimliğin yaygınlaştırılması

• Sağlık alanındaki özel sektör yatırımlarının teşvik edilmesi • Yetki devrinin sağlanması

• Sağlık alanında e-dönüşüm projesinin hayata geçirilmesi.

Sağlıkta Dönüşüm Programının temel gerekçelerinden birisi, kamu sağlık harcamalarının karşılanması mümkün olmayan bir düzeye ulaştığı ve sunulan sağlık hizmetlerinin kalitesinin düşük ve verimsiz olduğu yönündeki tespitlerdir. Bu gerekçeler doğrultusunda neo-liberal politikalara uygun olarak, hizmet sunumu ile finansmanın birbirinden ayrılması, devletin sağlık hizmetlerini bizzat sunma yerine, hizmet satın alma ve hastanelerin özerkleştirilmesi gibi ademi merkeziyetçi bir yapının ortaya konması, Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın temel amaçlarını oluşturmaktadır (Elbek ve Adaş, 2009:35). Sağlıkta Dönüşüm Programı çerçevesinde belirlenen hedefler, temelde sağlık hizmetleri sunumuna ilişkin alandan devletin çekilmesi, yetkilerin sağlık hizmetlerinin her alanından alt kademelere devredilerek, merkezi idare olarak Sağlık Bakanlığı’nın koordinasyon ve denetim görevini üstlendiği, kamu-özel ortaklığı, hizmet satın alma gibi yöntemlerin kullanıldığı bir yapının kurulmasına katkı sağlamaktadır.

Cumhuriyetin ilanı ile birlikte sağlık hizmetlerinde yaşanan süreç, dönemler itibariyle ele alındığında, iki dönem diğerlerinden önemli biçimde ayrılmaktadır. Bunlardan ilki, savaş sonrası dönemde özellikle bulaşıcı hastalıklara ilişkin koruyucu sağlık hizmetlerinin yoğun biçimde sunulduğu ve bu kapsamda tedavi edici hizmetlerin yerel yönetimlere devredildiği, dikey örgütlenme içerisinde riski yüksek hastalıklara ilişkin özel sağlık kurumlarının kurulduğu ve büyük başarı sağlandığı 1923-1937 yılları arasındaki dönemdir. Diğer dönem ise, dünyada yaşanan küresel dönüşüm ve neo-liberal politikalara uygun olarak, sağlık hizmetleri sunumu ve finansmanının ayrıştırılarak sağlık hizmetleri sunum alanından devletin çekilmeye başladığı, sağlık örgütlenmesi içinde ademi merkeziyetçi bir yapının yerleşmeye başladığı, sağlık hizmetleri sunumu ve finansmanına ilişkin alternatif yöntemlerin yoğun bir şekilde kullanıldığı, hastanelerin idari ve mali açıdan özerkliklerini sağlayarak özel sektörün sağlık hizmet sunumuna girişinin teşvik edildiği 2003 yılı sonrası uygulamaya konulan Sağlıkta Dönüşüm Programı’na ilişkin dönemdir. Tarihsel süreç içerisinde, belirlenen sağlık politika hedefleri doğrultusunda sağlık sektörü örgütlenmesini sürekli değiştirmiş ve geliştirmiştir.