Özelleştirme

Özelleştirme, genellikle bir sözleşme ile fonksiyonel, operasyonel sorumlulukların ve bazı durumlarda sahipliğin özel sektöre devridir. Sözleşme, kamu kaynaklarının devir karşılığındaki beklentilerinin açıklanmasıdır (Bossert, 1998:1515). Yetki ve sorumlulukların özel sektöre devri, devlet ile özel organizasyon arasında bir sözleşmenin varlığını gerektirmektedir. Bu sözleşme şartları çerçevesinde sorumlu olan özel organizasyon, devletin doğrudan veya dolaylı denetimi altında değildir. yetki ve sorumluluk devrinin kapsamı açısından özelleştirme, desentralizasyon uygulamaları içinde en uç noktada olanıdır. Farklı uygulama biçimlerine bağlı olarak değişiklik göstermekle birlikte, özelleştirme uygulamaları planlama, kaynak dağılımı, gelirler ve yönetim konusundaki fonksiyonların devrini de içine alan çok geniş bir etkileşim alanına sahiptir. Özelleştirme, ekonomik gelişmenin, mal ve hizmetlerin üretim ve dağıtımının, devlet yapısının modernizasyonunun, devlet tarafından yönetilen ve kontrol edilen sektörlerin canlandırılmasının sağlanması için devletler tarafından kullanılan önemli bir araçtır ve giderek yaygınlaşmaktadır (Rondinelli ve Iacono, 1996:247).

Sağlık hizmetlerinin sunumuna ilişkin olarak piyasa mekanizmasının başarısızlığına neden olan dışsallık, asimetrik enformasyon vb. faktörler sebebiyle sağlık hizmetlerinin sunumunu devletin bizzat üstlenmesi rasyonel kabul edilmiştir. Ancak sağlık hizmetlerinin devlet tarafından sunumunda yaşanan politik çıkar ve güç ilişkileri, finansal kaynakların bulunmasına ilişkin zorluklar, yerel ve ulusal anlamda

anlamda zafiyet göstermesi, sağlık sigorta sistemi kapsamının sürekli genişlemesi gibi faktörler devletin bizzat hizmeti sunması yerine, yetki ve sorumluluğunu farklı biçimlerde özel sektöre veya gönüllü kuruluşlara devredilmesi sürecini hızlandırmıştır.

Sağlık hizmetlerinin sunumuna ilişkin yaşanan dönüşümün temel dinamiklerinden bir diğeri küreselleşmedir. Küreselleşme veya piyasa tabanlı kalkınma modeli, bütün toplumların ekonomik ve sosyal ilke ve normlarını etkilemiş, küreselleşmenin temel dinamiklerinden biri olan özelleştirme uygulamaları ile rekabet, esneklik, kalite ve verimlilik gibi işletme uygulamalarına ilişkin değerleri toplumsal yaşamı etkileyen tüm alanlara etkin ve hızlı biçimde dahil etmeyi başarmıştır (Yıldız, 2008:31). Sağlık hizmetlerinin artan maliyetleri, hizmet sunumunda yaşanan etkisizlikler, esneklik ve hizmet kalitesi açısından kamu sağlık sunumunda yaşanan sorunlar, kamusal organizasyonların rekabet, etkinlik, kalite gibi kavramlar doğrultusunda değerlendirilmesini ve beraberinde özelleştirme uygulamalarını ön plana çıkarmıştır.

Sağlık alanında küresel düzeyde üretim hizmet sunumu yapan çokuluslu şirketlerin egemen güç olarak sağlık sektöründeki şekillendirici güçleri, buna bağlı olarak artan küresel sermaye ve hareket hızı, sağlık sektöründe özelleştirme çabalarını arttırmıştır. Bu süreçte kamu kurumlarının özelleştirilmesinden daha çok, sağlık sektörünün piyasaya açılması amaçlanmaktadır (Altay, 2007:39-40).

Gelirlerin erimesi ve artan maliyetler ile karşı karşıya kalan kamu hastanelerinin, performanslarını arttırmak ve maliyetleri azaltmak için gerekli olan yatırımlara zaman ve kaynak ayırabilmeleri çok mümkün olmamaktadır. Yerel ve ulusal bütçelerdeki kısıtlamalar, hastane ekipmanları ve yeni teknolojiler için gerekli yeni yatırım kaynaklarının, diğer kamusal programlarla doğrudan rekabete girmesini zorunlu kılmaktadır (Melese ve Balaker, 2005:3). Bu rekabet, bir taraftan politik çıkar ilişkilerini ortaya koyarken, diğer taraftan özellikle finansman kaynaklarının temini, yeni teknolojilerin kullanımı ve esneklik ile ilgili özel sektörün sahip olduğu avantajların sorgulanmasına olanak sağlamaktadır.

Özellikle II. Dünya Savaşı sonrası yaşanan süreçte daha iyi yaşama standardı ve daha sonraki dönemde sağlık yardımları ve sağlık sigortasının yaygınlaşması,

bunun yanı sıra 1970’li yıllardan sonra sağlık alanında yaşanan teknolojik devrimler, sigortalı sayısının artmasına ve teknolojik gelişmeler sebebiyle yatak ve ekipmanın nitelik ve niceliğinin gelişmesine neden olmuştur. 1980’li yıllar ile birlikte tüm toplumlarda Ulusal Sağlık Sigortaları uygulamaları yaygınlaşmış ve sigortalı kişi sayısının yanı sıra, sigortanın kapsamı da genişletilmiştir (Eastaugh, 1981:11). Talep, gelir ve maliyetler arasındaki bu doğrusal ilişki, sağlık hizmetlerinin kapsamının ve maliyetlerinin genişlemesine neden olmaktadır. Bu etkileşimin sonucu olarak ortaya çıkan etkinsizlik kaynaklarını bertaraf etmek için yoğun bir şekilde uygulanan yerelleştirme uygulamaları, sağlık hizmetlerini daha özerk, hizmeti alan ve sunan arasındaki mesafenin kısaldığı, planlama ve yönetim anlamında etkinliğin sağlandığı, daha esnek bir yapı içinde sunulmasına ilişkin faaliyetler olarak karşımıza çıkmıştır. Yaşanan bu süreçte sağlık hizmetlerine olan talebin genişlemesine paralel olarak maliyetlerin artması, buna karşın yerel gelir kaynaklarının kazanımı ve kullanımına ilişkin her türlü kısıtlar, yerel yönetimlerin sağlık alanındaki yetki ve sorumluluklarını gönüllü veya özel kuruluşlara devretmesi sürecini hızlandırmıştır. Gönüllü ve özel kuruluşlara yetki ve sorumluluk devrine doğru giden bu süreçte yerel idarelerin en büyük avantajı, yönetim ve karar alma süreçleri açısından esnek bir yapıya sahip olmalarıdır.

Sağlık hizmetlerinin özelleştirilmesi, devletlerin;

• Sağlık hizmetinin sağlanması için ödemeleri durdurması, ödeme yapmaması,

• Ödeme yapmaya devam etmesi, fakat hizmetlerin sunumunu kar amaçlı özel sektöre devretmesi,

• Ödeme yapmaya devam etmesi, fakat maliyetlerin bir kısmını veya tamamını hastadan karşılaması,

• Sağlık hizmetini sunması ve ödemeyi yapması, fakat bu hizmeti sunarken ve yönetirken özel sektör metotlarının kullanılması

şeklinde gerçekleşmektedir (Armstrong, Armstrong ve Fuller, 2000:4). Sağlık hizmetlerinin özelleştirilmesi, sadece sağlık hizmetlerinin sunumunda özel ve kamu

ve özel sektöre yönelik sınırlarına bağlı olarak sağlık hizmetlerinin sunumuna ilişkin çok farklı uygulama alanı bulabilmektedir. Buna göre özelleştirme;

• Ödeme yükümlülüğünün bireylere kaydırılması ile sağlık hizmetlerinin maliyetlerinin özelleştirilmesini,

• Kar amacı güden sağlık hizmet sunucuları ve özel sektör için alternatiflerin genişletilmesiyle sağlık hizmeti sunumunun özelleştirilmesini,

• Hizmetlerin kamusal organizasyonlardan toplumsal kökenli organizasyonlara ve hane halkına devredilmesiyle sağlık hizmetlerinin özelleştirilmesini,

• Sağlık hizmetlerindeki kamu çalışanlarından ödemesiz bakıcılara doğru hastabakıcıların özelleştirilmesini,

• Yönetim stratejilerinin, özel sektör firmalarının yönetim sistemine adapte edilmesiyle sağlık sistemindeki yönetim alışkanlıklarının özelleştirilmesini

içine almaktadır (Willson ve Howard, 2000:3).

Sağlık hizmetlerinin özelleştirilmesi sürecinde yaşanan en önemli sorun eşitsizlik ve sağlık hizmetlerine ulaşılamazlık ile ilgilidir. Bunun yanı sıra sağlık hizmetlerinde özelleştirme uygulamaları sonucu maliyetler yükselmekte, demokratik hesap verebilirlik (seçimler vb.) ortadan kalkmaktadır (Armstrong, Armstrong ve Fuller, 2000:18-19). Sağlık hizmetlerinin özelleştirilmesi sebebiyle ortaya çıkması muhtemel sorunların önlenmesi, uygulanan özelleştirme yöntemine, derecesine, kamunun toplam sağlık hizmetleri içindeki payına, kişi başına gelir ve kişi başına sağlık harcaması düzeylerine bağlı olarak değişmektedir. Özellikle özelleştirme yönteminin seçimi, ortaya çıkabilecek piyasa aksaklıklarının bertaraf edilebilmesi, hizmeti sunan ve hizmetten faydalanan açısından uyumunun sağlanabilmesi gibi faktörler sebebiyle oldukça önemlidir.

2.3.2. Yerelleşme ve Özelleştirme Bağlamında Alternatif Sunum