Kamusal Mallar

Bir mala kamusallık niteliği veren iki temel gerekçe bulunmaktadır. Bunlar kamusal malın faydasından kimsenin mahrum bırakılmamasını, dışlanmamasını ifade

Fi yat Miktar 1 Q Q₂ 2 P 1 P A B MC= S 1 1 D AR ≡ 2 2 D AR ≡ 0

eden dışlanmazlık ve malın faydasının bölünememesini, tüketimde birbirlerine rakip olmamasını ifade eden rekabet edilmezlik nitelikleridir.

Kamusallık açısından bakıldığında, sağlık mal ve hizmet türleri açısından farklı sonuçlar elde edilmektedir. Koruyucu sağlık hizmetleri pür kamusal mal niteliği taşırken, tedavi edici hizmetler pür kamu malının özelliklerini yansıtmamaktadır (Aydınlar, Ünal ve Ateş, 2001:1695). Sağlık hizmetlerinin kamusallık açısından farklı değerlendirmeler içermesi, devletin müdahale alanlarını da buna göre yönlendirmektedir.

Bazı sağlık hizmetlerinde dışlamanın mümkün olduğu görülmektedir. Özellikle tedavi edici hizmetler bir fiyat karşılığı pazarlanabilmekte ve dışlama mümkün olabilmektedir. Ancak koruyucu sağlık hizmetleri benzeri mal ve hizmetlerin merit mal olma niteliği, bunun yanı sıra bütün sağlık hizmetlerinin sahip olduğu pozitif dışsallık, sağlık hizmetlerinin rekabetçi piyasa şartları altında üretilmesini zorlaştırmaktadır. Pozitif dışsallıkların içselleştirilmesinin piyasa şartları altında imkânsızlığı, toplumsal sağlık düzeyinin geliştirilmesinin zorunluluğu devletin müdahalesini gerekli kılmaktadır.

Sonuç olarak üretim kaynaklarının dağılımı ve toplumun ihtiyaçları doğrultusunda üretilen hizmetlerin dağılımı ile ilgili olarak toplum iki seçeneğe sahiptir. Toplum bu kararları “piyasaya”-bırakabilir veya “plan” yapabilir. Birinci seçenekte arz, talep, fiyatlar ve kaynakların dağılımı piyasa tarafından belirlenir. İkinci seçenekte ise nüfus arasında üretilen hizmetlerin dağılımı, üretim faaliyetlerinin dağılımı ve nüfustan kaynakların toplanması görevi genellikle devlet, hükümet tarafından yerine getirilir. Bu yaklaşım farklılığı yirminci yüzyıl boyunca siyasal partiler arasında, soğuk ve sıcak savaş dönemlerinde sürekli gündeme gelmiştir. Toplumlar bu soruya ilişkin olarak farklı bakış açılarına sahiptirler ve sağlık hizmetlerinin nasıl üretileceği ve dağıtılacağına ilişkin olarak en tatmin edici seçeneğe ulaşmak için plan ve piyasa mekanizmalarının karışımı yönünde evrim geçirmektedirler (McPake, Kumaranayake ve Normand, 2002:5-6). Değişen dünya içinde her alanda olduğu gibi sağlık hizmetlerinde de devletin rolü değişmiştir. Buna göre devletin sağlık hizmetlerine ilişkin denetim, hizmet sunumu finansman gibi

fonksiyonlarının yanı sıra yönlendirme, planlama, düzenleme, enformasyon gibi yeni fonksiyonları da üstlenmektedir (Aktan, 2007:6).

Çalışmanın ilk bölümünde ortaya koyduğumuz kavramsal çerçeve etrafında, ikinci bölümde sağlık hizmetlerinin üretim ve dağıtım kararları, finansman yöntemleri vb. mekanizmaların alternatif yöntemlerine ilişkin değişimler ortaya konmaya çalışılacaktır. Sağlık hizmetlerinin sahip olduğu nitelikler, piyasa aksaklıkları gibi faktörler, ikinci bölümde ele alınacak olan sağlık hizmetlerinin arz ve talep yapısı, sağlık hizmetlerinin sunum ve finansmanına ilişkin ortaya konacak alternatifler açısından ele alınan temel niteliği taşımaktadır.

İKİNCİ BÖLÜM

SAĞLIK HİZMETLERİNİN ARZ VE TALEP YAPISI,

SUNUMU, FİNANSMANI VE ALTERNATİF YÖNTEMLER

2.1. SAĞLIK HİZMETLERİ ARZI

Makroekonomi açısından mal ve hizmetlere ilişkin piyasa arzı ile kast edilen toplam arz miktarıdır. Toplam arz, veri fiyatlarda belli bir dönem içinde üretilen toplam mal ve hizmet miktarını göstermektedir (Wessels, 2006:122). Bu açıdan bir malın arz fonksiyonu, malın üretimini etkileyen bütün değişkenleri kapsamaktadır. Mal ve hizmetlerin arz fonksiyonu, söz konusu malın ve diğer (ikame ve tamamlayıcı) malların fiyatları, malın maliyeti ve alternatif üretim maliyetleri ve bireysel tercihler gibi değişkenlerin malın miktarı üzerindeki etkilerinin analizine katkıda bulunmaktadır. Tam rekabet piyasası şartlarında söz konusu değişkenler içinde fiyat anahtar rol oynamaktadır. Hem üretilen malın fiyatı, hem de ikame ve tamamlayıcı malların fiyatları arz fonksiyonunda bağımlı değişken olarak ele alınan malın miktarını etkileyen temel faktörlerdir. Arzın fiyatlar karşısındaki esnekliği arz eğrisinin eğiminin belirlenmesi açısından da önemlidir. Arzın fiyat esnekliğinin 1’den büyük olduğu durumlarda, küçük fiyat değişimleri dahi arz miktarını etkilemektedir.

Sağlık hizmetlerinin arzı hastaneler, hekimler, hemşireler, eczaneler ve sağlık sektörü içinde bulunan diğer faktörlerin faaliyetleri ile ortaya çıkarılmaktadır. Hastaneler ve hekimlerin sağlık hizmetlerinin arzına ilişkin en temel belirleyiciler olmaları sebebiyle, bunların üretim fonksiyonları sağlık hizmetlerinin arz fonksiyonunu önemli biçimde etkilemektedir. Üretim fonksiyonu, belli bir çıktıyı elde etmek için kullanılan girdi miktarını ve girdilerin ağırlıklarını ortaya koymaktadır. Hastane üretim fonksiyonunun oluşturulmasındaki temel sorun, ölçülebilir çıktıların ortaya konmasındaki zorluktur. Hastanelerin sağlığın geliştirilmesine yaptığı katkının, hasta ve yakınları açısından hastanelerin sunduğu hizmet çıktısının, hastanelerin genel olarak hastaların ve sağlık personelinin yaşam kalitesine katkısının ölçülmesi ve değerlendirilmesi zor ve uzun zaman alan

Hastanelerin üretim fonksiyonlarının oluşturulmasındaki temel problemler, ölçek ekonomilerinin varlığı, optimum girdi miktarının belirlenmesi ve üretim etkinliğinin ölçülmesidir (Culyer, 1991:293). Bir diğer faktör olarak hekimlerin üretim fonksiyonları ise hastanede çalışan ve kendi başına muayenehane işleten olmak üzere farklı şekillerde oluşturabilmektedir. Hekimlerin üretim fonksiyonunu kendi başına muayenehane işleten açısından ortaya koymak, sağlık hizmetlerinin arzına ilişkin hastane ve hekimlerin üretim fonksiyonlarının ayrıştırılmasını kolaylaştıracaktır.

Hekimler tarafından (muayenehane işleten) sunulan sağlık hizmeti çıktısının en önemli girdilerden birisi hekimlerin harcamış olduğu zamanlarıdır. Bunun yanı sıra sermaye ekipmanı, aletler vb. faktörler, hekimler tarafından sunulan sağlık hizmet çıktısının girdilerini oluşturmaktadır (Culyer, 1991:332). Hekimlerin üretim fonksiyonunun oluşturulmasındaki en önemli zorluk, hekimlerin zamanının değeri ve optimum miktarıdır.

Sağlık hizmetleri arzı, sağlık personeli kapsamı içerisinde değerlendirilen hekimler, hemşireler, klinisyen vb. kişi ve kurumlar tarafından yapılan hizmetler ile birlikte, hane halkının kendisi tarafından sağlanan sağlık hizmetlerini de içine almaktadır. Bu hizmetler ailelerin çocuklara verdiği sağlık bakım ve hemşirelik hizmetleri olabileceği gibi, çocukların hane halkının diğer fertleri için yaptığı sağlık bakım hizmetleri de olabilmektedir (Jack, 1999:37-38). Ülkeden ülkeye ve hatta aynı ülke içindeki farklı coğrafi bölgeler arasında değişiklik gösterebilmekle birlikte, hane halkı tarafından sunulan sağlık hizmetlerinin toplam sağlık hizmetleri içindeki payı düşüktür.

Sağlık personeli ve sağlık kurumları tarafından sunulan sağlık hizmetlerinin arzına ilişkin olarak birtakım karmaşıklıklar vardır. Birincisi hastaneler, hekimler, klinikler ve diğer birimler açık bir şekilde farklı amaçlar doğrultusunda faaliyette bulunmaktadırlar ve bu durum farklı malların üretilmesi gibi bir sonuç ortaya koymaktadır. Bir diğeri ise bütün bu birimler, hasta özelinde mal ve hizmet üretmektedirler. Bu durum bireyin tedaviye cevap verebilmesine, beklentilerine ve bireyin genel sağlık durumuna bağlı olarak, benzer bir hizmetin maliyetinin farklı bireyler için farklı miktarlarda ortaya çıkmasına neden olmaktadır (Jack, 1999:38-

39). Özellikle maliyetlerin değişkenliği, fiyat miktar ilişkisini ortaya koyan arz eğrisinin yapısını da değiştirmektedir.

Sağlık hizmetlerinin üretilmesinde girdi olarak yer alan sağlık personeli (hekimler, hemşireler vb.) ve sağlık kurumları (hastaneler, klinikler vb.) arasında yaşanan amaç farklılıkları ve fiyat miktar karmaşasının yanı sıra, sağlık hizmetleri piyasasında eksik rekabetin varlığı, ikame edilemez özelliği ve sağlık hizmetlerinin uluslararası bir sorun olma niteliği sebebiyle sağlık hizmetleri klasik piyasalardan ayrılmaktadır. Bu sebeple sağlık hizmetleri arzını etkileyen unsurları ve sağlık hizmetlerine ilişkin olarak ortaya çıkan nitelikleri ortaya koymak gerekli olmaktadır.