Cepten Yapılan Ödemeler

Cepten ödemeler, bireylerin sağlık hizmetlerinin kullanımı için doğrudan kendi bütçelerinden yaptıkları ödemeleri ifade etmektedir. Cepten yapılan ödemeler

sigorta sistemi gibi hastalık risklerine karşı koruma sağlamamaktadır (Yaşar, 2007:16). Cepten yapılan ödemeler hizmet arzının sınırlı olduğu ve sosyal güvence kapsamında yer alamayan hizmetler için yapılan doğrudan ödemeler, sosyal güvence kapsamında olup sosyal sigorta tarafından sağlık hizmetinin bedelinin tamamının ödenmediği durumlarda hizmet kullanıcısı tarafından yapılan kullanıcı katkıları ve başta hekimler olmak üzere sağlık hizmeti sunanlara “bıçak parası”, “teşekkür hediyesi” gibi isimler altında yapılan enformel ödemeler şeklinde üç başlıkta incelenebilmektedir (Mossialos ve Dixon, 2002:22).

Sosyal sağlık sigorta sistemlerinin veya genele olarak hastalık risk koruma sistemlerinin gelişmediği dönemlerde, toplam sağlık harcamaları içinde bireylerin kendi bütçelerinden yaptıkları ödemeler daha ağırlıklı olarak yer almaktadır. Ancak sağlık harcamalarının savaşlar, bulaşıcı hastalıklar vb. sebeplerle sürekli olarak artması, hastalık risklerine karşı koruma sistemlerinin ve sosyal sigorta sistemlerinin gelişmesi zaman içinde bu ağırlığı azaltmıştır.

Cepten yapılan ödemelerin toplam sağlık harcamaları içindeki payı, düşük gelir düzeyine sahip ülkelerde oldukça fazladır (Schieber, 2005:61). Gelişmekte olan ülkelerde kamu kaynaklarının yetersiz olması, sosyal sigorta sistemlerinin çok gelişmemiş olması gibi faktörler, düşük gelir düzeyine sahip gelişmekte olan ülkelerde cepten yapılan ödemelerin toplam sağlık harcamaları içindeki payının artmasına neden olmaktadır. Cepten yapılan ödemeler yalnızca düşük gelirli ülkelerde değil, gelişmiş ülkelerde de sürekli olarak artmaktadır. Özellikle 1980’li yıllardan sonra teknoloji vb. faktörlere bağlı olarak sağlık hizmetleri sunumuna ilişkin tekniklerin gelişmesi, gelir artışlarına bağlı olarak plastik cerrahi, özel diş tedavileri gibi sağlık hizmet türlerinin genişlemesi bireylerin sağlık hizmetleri için kendi bütçelerinden doğrudan ödeme şeklinde yaptıkları sağlık harcamalarının artışına neden olmuştur.

2.4.3.2.1.1. Doğrudan Ödemeler

Bireyler sosyal sigorta kapsamı içinde yer almayan veya sağlık hizmetinden faydalanmanın zaman ve mekan bakımından sınırlı olduğu durumlarda, sağlık hizmetinin bedelinin tamamını kendi bütçesinden karşılamaktadır (Mossialos ve

hizmetleri ve ilaç alımlarında kullanılmaktadır (Roemer, 1971:1158). Bireyler tarafından yapılan doğrudan ödemeler, devlet veya özel sigorta kapsamı dışında kalan diş sağlık veya estetik gibi hizmetlerden yararlanılması durumunda veya sigorta kapsamına girmekle beraber zaman kaybı, hizmetten memnun olmama gibi faktörlerin varlığı durumunda kullanılmaktadır.

Doğrudan ödeme yönteminde, hizmet daha çok bağımsız sağlık hizmet sunucuları tarafından karşılanmaktadır ve hizmeti sağlayan kuruluş doğrudan hastasına karşı sorumludur. Bu yöntem gelişmekte olan ülkelerde bilimsel niteliği zayıf olan (araştırma, buluş) hekimlerin desteklenmesine, gelirlerinin arttırılmasına da katkıda bulunmaktadır (Roemer, 1971:1158). Bu sistem daha çok gelişmekte olan ülkelerde yoğun olarak kullanılmaktadır (Markle, Fisher ve Smego, 2007:275). Doğrudan ödeme yöntemi yalnızca tedavi hizmeti veren ve araştırma, geliştirme faaliyetlerinden uzak, daha çok küçük bölgelerde hizmet sunan hekimlerin gelir açısından desteklenmesini sağlamaktadır.

2.4.3.2.1.2. Kullanıcı Katkıları

12 Eylül 1978 yılında Kazakistan’ın başkenti Alma-Ata kentinde toplanan Uluslararası Temel Sağlık Hizmetleri Konferansı, DSÖ’nün, toplumların gelişmiş veya gelişmekte olan ülke ayrımı yapmaksızın sağlık hizmetlerinden genel olarak memnuniyetsiz oldukları ve sağlık hizmetlerinin toplumların gelişmişlik düzeylerinin gerisinde kaldığı gibi saptamalarının çözümüne yönelik “uluslararası sağlık sözleşmesi” niteliği taşıyan öneriler paketinin sunulduğu bir konferanstır. Konferansta “2000 Yılında Herkese Sağlık” hedefine ulaşılabilmesi içine gerekli olan ilkelerden en önemlisi, temel sağlık hizmetlerinin başta kırsal kesimdeki vatandaşlar olmak üzere tüm vatandaşlara yaygınlaştırılması önerisidir.

Üye ülkeler tarafından taahhüde bağlanan bu madde uyarınca sağlık harcamalarını arttıracak olan ülkeler, gerekli finansmanın sağlanabilmesi yönünden büyük sıkıntıya düşmüş ve yeni finansal kaynak arayışı içine girmiştir. Daha sonra 1987 yılında Dünya Bankası tarafından yayınlanan “Financing Health Services in Developing Countries” isimli çalışmada, sağlık hizmetlerinin geliştirilmesine yönelik olarak ortaya konan dört temel politika içinde kullanıcı katkıları sayılmıştır.

Kullanıcı katkıları, herhangi bir sağlık hizmeti ihtiyacı durumunda ortaya çıkan parasal bedelin bir kısmının sağlık güvencesi olan kişilere ödettirilmesidir(Yıldırım, 2004:2). Kullanıcı katkıları doğrudan ödemeden farklı olarak sigorta kapsamında olan sağlık hizmetlerine yönelik talepte kullanılmaktadır. Bunun yanı sıra hizmeti sunanlar, kamu veya özel sigorta şirketi ile sözleşme yapmış olmalarından dolayı yalnızca hastaya karşı değil, sigorta şirketine veya kurumuna karşıda sorumlu olmaktadır.

Kullanıcı katkılarının en temel faydası gelirlerin artmasıdır. Gelirlerin artması uzun dönemde temel sağlık hizmetlerini sunan devletin fonlarını arttıracak ve bu hizmetlere ilişkin etkin bir fonlama imkanını sağlayacaktır. Bunun yanı sıra kullanıcı katkıları, hizmet talep edenlere seçim şansını tanıyarak, ayrıca gereksiz sağlık hizmeti taleplerini azaltarak etkin ve kaliteli hizmet sunumuna katkıda bulunacaktır(World Bank, 1999:33). “Arka Kapıdan Özelleştirme” olarak isimlendirilebilecek olan kullanıcı katkıları, ilave gelir imkanı sağlaması, elde edilen gelirler yoluyla sağlık hizmetlerinin sunumunun yaygınlaştırılması ve sağlık hizmetlerinin aşırı ve gereksiz kullanımını azaltması gibi gerekçelere sahiptir (Yalçın ve Yıldırım, 2001:1694). Kullanıcı katkıları, sağlık hizmetleri sektörüne özel sektörün dahil olmasının kaçınılmaz sonuçlarından birisini oluşturmakta ve bu sebeple bir özelleştirme yöntemi şeklinde de algılanabilmektedir.

Kullanıcı katkıları fakirlerin ve sağlık yardımına ihtiyacı olanların sağlık ve gelirleri üzerinde önemli etkilere sahiptir. Kullanıcı katkıları bu grupların gerekli veya gereksiz sağlık hizmetleri kullanımlarını azaltmaktadır (Merson, Black ve Mills, 2006:633). Kullanıcı katkıları ile ilgili eleştirel olarak ortaya konan en önemli maddelerden birisi adalet algılamasıdır. Sigorta kapsamındaki düşük gelirli bireylerden sağlık hizmetlerinden yararlanmaları karşılığında katkı payı alınması, bu kişilerin bazı sağlık hizmetlerinden yararlanma taleplerini azaltacaktır.

Kullanıcı katkılarının adalete yönelik eleştirisine karşı Dünya Bankası, kullanıcı katkılarının düşük gelir grubu üzerinde yarattığı adaletsizlik algılamasının aldatıcı olduğunu belirtmektedir. Buna göre şehir hastanelerinden hizmet görenlerin çoğunluğunu fakirler değil orta sınıf gelir düzeyine sahip olanlar oluşturmaktadır. Bu

ayrıca kullanıcı katkılarından elde edilen gelir ile daha yerel düzeyde yaşamını sürdüren fakir gruplara hizmetin götürülmesi mümkün olacaktır (World Bank, 1999:33). Kullanıcı katkıları, çok düşük miktarlarda olması, kullanıcı katkılarından toplanan gelirin temel sağlık hizmetlerinin geliştirilmesinde kullanılması, kullanıcı katkısını ödeyemeyecek durumda olanlara sağlık hizmetinin ücretsiz sunulması durumunda oldukça önemli katkılar sağlayacaktır.

2.4.3.2.1.3. Enformel Ödemeler

Enformel ödemeler, sağlık hizmeti sunucularına (özellikle hekimlere) genellikle tedavi öncesi yapılan ödemeleri ifade etmektedir. “Bıçak parası” gibi isimler altında yapılan bu ödemeler tedavi öncesinde olduğu gibi, tedavi sonrasında da yapılabilmekte ve ödemeyi yapan ve alan açısından farklı gerekçelere dayandırılmaktadır.

Enformel ödemeler, genellikle kamu sağlık sistemi içinde ücretsiz olarak sunulan hizmetler için hastalar tarafından yapılan direkt ödemelerdir(Alin, Davaki ve Mossialos, 2006:63). Enformel ödemeler, hem çeşitlilik (farklı ödeme şekilleri) bakımından, hem de yaygınlaşması (sağlık hizmetleri türleri) bakımından gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde önemi gittikçe artan bir ödeme biçimleridir (Gaal ve diğerleri, 2006:251).

Tedavi öncesi ödemelerden, tedavi sonrası hediyelere kadar geniş bir yelpazede incelenen enformel ödemeler, kamu sağlık sistemindeki finansal kaynakların kıtlığı, özel sağlık hizmetlerinin yetersizliği gibi ekonomik, devlete olan güvenin azalması gibi sosyal birçok faktörden etkilenmektedir(Alin, Davaki ve Mossialos, 2006:63; Mossialos ve Dixon, 2002:24).

Enformel ödemelerin gizli ve nakit olarak yapılması ve sağlık hizmetinden yararlananların içinde bulunduğu zor durum sebebiyle ülkeler açısından toplam sağlık harcamaları içindeki payını ortaya koyabilmek mümkün değildir.