• Sonuç bulunamadı

1.5. DEVLETİN MÜDAHALE GEREKÇESİ OLARAK SAĞLIKTA PİYASA

1.5.1. Pazar Gücü

Pazar gücü, bir firmanın veya birkaç firmanın bir araya gelmesiyle oluşan bir grubun piyasadaki rekabet şartlarını ve fiyatları takdir etme, etkileme derecesini ifade etmektedir (Bourdet, 1992:4). Tam rekabet şartlarında bir firma fiyat kabullenen (price taker) konumundadır ve piyasada asıl egemen olan piyasa fiyatıdır (Salvatore ve Diulio, 2003:111). Tam rekabet şartlarında firmalar fiyatı etkileyen, yönlendiren değil, fiyatı kabullenen bir davranış göstermektedirler.

Fiyat, tüketicilerin tercihleri ve bu tercihlerin ağırlığına ilişkin bilgileri göstermesinin yanı sıra, kaynak maliyetleri, kıtlık, etkinlik ve üretimin alternatif maliyetlerine ilişkin bilgiyi de aksettirmektedir (Mills ve Gilson, 1988:24-25). Tam rekabet piyasasında, fiyat mekanizmasının elinde bulundurduğu pazar gücü, sağlık hizmetleri piyasasında mevcut değildir. Sağlık hizmetleri piyasasında bir veya birkaç firma fiyatları etkileyebilme gücüne sahip olabilmektedir. Eğer satıcı veya alıcılar fiyatları kontrol edebiliyorsa bu durumda piyasa başarısızlığı ortaya çıkmaktadır.

Sağlık hizmetlerinin ölçek ekonomisi kapsamında yer alması ve bunun sonucunda tekelleşme eğilimlerinin ortaya çıkması, bunun yanı sıra sağlık hizmeti

sunanların piyasaya girişine yönelik her türlü sınırlandırma8 faaliyetleri emek piyasasında monopson eğilimlerin artması, fiyat mekanizmasının pazar gücünü azaltmakta ve piyasa aksaklıkları oluşturmaktadır.

1.5.1.1. Monopol

Monopol, hem üretimi hem de fiyatları kontrol edebilme gücünün birkaç firma üzerinde yoğunlaşmasından dolayı pazar gücünün söz konusu firmalara ait olması durumunda gerçekleşmektedir (Penner, 2003:21). Monopol yönetimi, tenis oyununun ağsız oynanmasına benzer. Monopolcü firma tenisi ağsız oynasa bile topu kortun içinde tutmak zorundadır (Parasız, 1995:130). Monopol piyasasında tek satıcı konumunda olan monopolcü firmanın, maliyetleri minimize etme yönünde bir piyasa baskısı hissetmemesinin sonucu olarak “X etkinsizlik” kavramı ortaya çıkmaktadır (Aktan, 2006a:138).

Sağlık hizmetleri sektörünün sahip olduğu birçok özelliğe bağlı olarak, tam rekabet şartlarında hizmet arz edenler üretim ve fiyatları kontrol edebilme ve yönlendirebilme gücüne sahip olmaktadırlar. Bir veya birkaç firmanın sağlık hizmetlerini arz eden olarak monopolcü güce sahip olması piyasa aksaklığı (başarısızlığı) oluşturmaktadır.

Şekil 3: Monopol, Rekabet ve Refah Kaybı

8 Buradaki sınırlandırma ile kast edilen yalnızca sağlık hizmetleri piyasasında hizmet vermek için

gerekli lisans belgelerine yönelik sınırlandırmalar değildir. Sağlık piyasasında hekim, hemşire, teknisyen vb. uzmanlık alanlarında faaliyette bulunmak isteyenlere yönelik eğitim, sertifika, mesleki örgütlere üyelik vb. her türlü kısıtlamayı da içine almaktadır.

Sağlık hizmetleri piyasasında tekelleşme eğiliminin birçok nedeni bulunmaktadır. En temel nedenlerden birisi sağlık hizmetlerinin ikame edilemez niteliğidir. Bir diğer önemli faktör ise piyasaya giriş ile ilgili olarak lisans, yeterlik, eğitim vb. şeklinde ortaya konan giriş kısıtlamalarıdır.

Tam rekabet şartlarında sağlık hizmetleri sektöründe oluşan tekelleşme eğilimi, hizmet sunan firmaların karını arttırdığı gibi, toplumsal refah kaybına da neden olmaktadır. Şekil 3’te “ABC” taralı alanı monopol firmanın neden olduğu toplumsal refah kaybını göstermektedir. Tam rekabet şartlarında sağlık hizmetleri sektöründeki ikame edilemezlik ve yasal kısıtlamalar nedeniyle ortaya çıkan monopolleşme eğilimi toplumsal refah kaybına neden olmaktadır.

1.5.1.2. Monopson

Monopson, satıcı sayısının çok fazla, alıcı sayısının ise sınırlı olması sebebiyle alıcıların fiyatları kontrol edebildikleri durumu ifade etmektedir (Penner, 2003:22). Çok sayıda alıcı ve satıcının olduğu tam rekabet şartlarında alıcıların tek başına fiyatları etkilemesi mümkün değildir.

Monopson gücüne sahip firmaların girdi maliyetlerinin (sağlık çalışanlarına ödenen ücretler) düşük olması sebebiyle rekabet kanunlarını ihlal etmeyeceği düşünülse de (ABA, 2004:95), monopson güce sahip firmaların sosyal refah kaybına neden oldukları açıktır (Herndon, 2002:198).

Şekil 4’te sağlık emek piyasası arz ve talebi arasındaki denge monopson gücüne sahip firma açısından ele alınmaktadır. Şekilde “MIC” doğrusu “marjinal – girdi- maliyeti”ni, “VMP” ise “marjinal ürün değeri (marjinal gelir)”ni ifade etmektedir. “VMP” aynı zamanda talep doğrusudur ancak bu “farazi, varsayılmış bir taleptir”9. Rekabetçi bir piyasada marjinal gelir eğrisinin arz eğrisini kestiği “T” noktasında denge oluşacak ve birimde ücretler “WE” ücret düzeyinde “0QE” kadar emek işgücü istihdam edilecektir.

Şekil 4: Sağlık Hizmetleri Piyasasında Monopson

Kaynak: Herndon, 2002:199

Ancak monopson durumunda firma ücretler üzerindeki kontrol gücünü kullanarak, ücretleri marjinal maliyet eğrisinin marjinal gelir eğrisini kestiği nokta olan “P” noktasının arz eğrisine izdüşümünü gösteren “X” noktasına çekmektedir. Çünkü monopson firma piyasa gücüne sahiptir ve karını maksimize etmeye çalışır. Bu noktada ücretler “WM” düzeyine ve arz edilen miktar “QM” seviyesine gerilemektedir. Sonuç olarak monopson firmanın davranışı nedeniyle “PTX” taralı alanı kadar bir sosyal refah kaybı gerçekleşmektedir.

Rekabetçi bir piyasada bir firma tarafından ücretlerin aşağıya çekilmesi, emek arzını oluşturan çalışanların o firmayı terk etmesi sonucunu doğurmaktadır. Ancak sağlık hizmetleri emek piyasasının monopson durumu nedeniyle benzer bir tepkinin gerçekleşmesi mümkün değildir (Manning, 2003:3). Monopson firmanın davranışı nedeniyle oluşan yeni denge noktasında ücretler ve işgücü azalmaktadır. Sağlık hizmetleri emek piyasasında yaşanan bu gelişmelerin, sağlık hizmetleri talebinin

P T X R S S MIC 0 E W D=VMP M W M Q QE Q

Soysal Refah Kaybı W

büyüklüğü ve genelliği göz önünde tutulduğunda büyük bir sosyal refah kaybına neden olduğu görülmektedir.

1.5.1.3. Ölçek Ekonomileri

Tam rekabet piyasasında alıcı ve satıcılar fiyat, kalite ve miktar gibi değişkenleri tek başlarına etkileme gücüne sahip değildirler. Alıcı ve satıcılar bütün bu verileri kabullenen konumundadır ve bunları belirleyen rekabetin kendisidir. Piyasadaki alıcı ve satıcıların çok sayıda ve küçük birimlerden oluştuğu varsayılmaktadır.

Sağlık hizmetleri piyasasında piyasa aksaklığına neden olan faktörlerden biri olan ölçek ekonomileri ise, işletme büyüklüğü veya üretim ölçeğindeki artış nedeniyle firmalar üzerinde olumlu ve olumsuz etkiler ortaya çıkarmaktadır (Aktan, 2006b:16). Ölçek ekonomisinin var olduğu piyasada, marjinal maliyetlerin çok düşük olması sebebiyle, ürün miktarı arttıkça ortalama maliyetler azalmakta (Penner, 2003:21) ve doğal tekelci eğilimleri arttırmaktadır (Yıldırım, 1999:133). Esasen ölçek ekonomilerinin anahtar unsuru sabit maliyetlerdir. Sabit maliyetlerin büyüklüğü piyasaya girişi zorlaştırmakta, bunun yanı sıra bazen sıfıra yaklaşan marjinal maliyetler nedeniyle de tekelci davranış eğilimleri artmaktadır. Düşük maliyetli girdilerin yanı sıra uzmanlık gerektiren girdiler, teknoloji ve organizasyon gerektiren girdiler ve bilgi girdiler nedeniyle ölçek ekonomileri ortaya çıkabilmektedir(Heakal, 2008).

Şekil 5 ölçek ekonomisi nedeniyle bir firmanın üretim miktarına bağlı olarak ölçeğe göre artan veya azalan getiri durumlarını göstermektedir. Firma başlangıçtaki sabit maliyetlerin fazlalığı sebebiyle “A” noktasında dengesini belirlemekte, bu noktadan itibaren üretim miktarı arttıkça ortalama maliyetleri sürekli düşmektedir.

Sağlık sektöründe hastaneler ve ilaç firmaları ölçek ekonomisi sebebiyle tekelleşme eğilimleri taşımaktadırlar. Söz konusu tekelleşme eğilimi sebebiyle rekabet oluşturulamamakta ve bu durum sosyal refah kaybına neden olmaktadır.

1.5.1.4. Talebin Fiyat Esnekliği

Rekabetçi piyasalar açısından fiyat mekanizması önemli işlevler görmektedir. Fiyat mekanizması, arz ve talep açısından dengenin sağlanması ile ilgili olarak esneklik özelliğini kullanır. Rekabetçi piyasa şartları altında fiyat, verilen arz miktarının artışını ve talebin azalışını etkilemektedir. Ancak aynı etki sağlık hizmetlerinde gerçekleşmez.

Sağlık hizmetlerinde rekabetçi piyasalardaki fiyat etkisinin gerçekleşmemesinin temel sebeplerinden birisi tüketicilerin çoğunun sağlık hizmetlerine ihtiyaç duymasıdır. Bu nedenle gelirden ve fiyattan bağımsız olarak sağlık mal ve hizmetleri için mutlaka talep oluşacaktır. (Penner, 2003:27). Sağlık hizmetlerine ilişkin olarak ortaya çıkan talebin fiyat esnekliğinin sıfıra yakın olması, rekabet şartlarını etkilemekte ve piyasa aksaklığına neden olmaktadır.