İşyerlerinde meydana gelen kazalar, İSG faaliyetlerindeki başarısızlıkları ilk akla getirmektedir. Sonuçlarında hasar, yaralanma, sağlığın bozulması ve ölüm gibi etki seviyeleri farklı zararlar ortaya çıkmaktadır. Zarar seviyelerine göre re’sen veya zarar görenlerin şikâyetlerine bağlı olarak devlet kurumları kaza olayına müdahil olmakta, incelemekte, zararın kim tarafından gerçekleştirildiği bulunmakta ve zarar, zarar verene fatura edilmektedir.
Zarar faturalarının ödenmesi süreci BORÇLAR, CEZA ve İSG hukuku çerçevesinde işlemektedir. Fatura bedelleri idari para cezası, tazminat, hapis cezası ve işyerinde işin durdurulması cezası gibi ceza yaptırımları olarak ortaya çıkmaktadır. İdari para cezaları ve iş durdurma Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı İş Teftiş Kurulu tarafından, zararların kimler tarafından tazmin edebileceği sorunu mahkemelerde çözülmektedir. Sosyal güvenlik harcamalarının tazmini SGK tarafından açılan rücu davaları sonucu, maddi ve manevi tazminat ise zarar gören veya destek yoksun kalanların açmış davalar sonucunda tazmin edilmektedir. Mahkemelerde hâkimler kaza konusunu anlayabilmek için takdiri delil kapsamında ele almak üzere kazanın sebeplerinin ve sorumlularının bulunması ve kusurların tayini amacıyla bilirkişilere görev vermektedirler. Bilirkişiler; kaza olayını anlama, sebeplerini bulma ve kusur dağılımının yapılması ve dolayısı ile zararların kimler tarafından hangi oranda ödenmesi gerektiğinin bulunması çalışmasını yapmakta ve kusurlu gördükleri kişilerle ilgili olarak asli ya da tali kusur veren rapor düzenlemektedirler.
Kaza olayının nasıl anlaşılmaya çalışıldığı ve kusur dağılımının nasıl yapıldığı literatürde araştırılmış ve kaza modelleri ve kaza inceleme metotları incelenmiş ve fakat kusur dağılımı ile ilgili olarak kullanılan bir metoda ulaşılamamıştır. Kaza önleme araçları olan yönetim sistemleri de, yakın gelecekte kabul edileceği düşünülen standart taslakları dâhil incelenmiştir. Özellikle görev yetki ve sorumlulukların hangi seviyede nasıl dağıtıldığı anlaşılmaya çalışılmıştır.
Mahkemeler tarafından görevlendirilen bilirkişilere ait 61 adet bilirkişi raporuna ulaşılmış, incelenen kaza modeli yaklaşımı, kaza araştırma modellerinin kullanılıp
kullanılmadığı incelenmiş ve analiz edilmiştir. Mahkemelerin bilirkişilerden beklentileri, kaza olayının tarifinin yapılması, kaza sebebinin bulunması ve sebebin kimin görev yetki ve sorumluluk alanına girdiğinin ve kazada etki seviyesinin, diğer değişle kusur dağılımının yapılmasıdır.
Bilirkişi raporlarının bu işlemi yaparken bir metot kullanıp kullanılmadığını analiz etmeden önce dünyada kazayı anlama ve kaza araştırması ve incelemesindeki yaklaşımlara bakılmıştır. Gerek yönetim sistemlerinde ve gerekse mevzuatta İSG faaliyetlerini nirengi noktası olan risk değerlendirme yaklaşımı analiz edilmiştir. Diğer taraftan kazanın senaryosunun doğru yazılması ve sebeplerinin doğru bulunması işin örnek bir kaza ekibi oluşturma ve kaza inceleme modeli incelenmiştir. Amerika Enerji Bakanlığı’nın kaza inceleme yaklaşımı ve kaza sebeplerini bulma konusunda kullanmış olduğu araçlar analiz edilmiştir.
Örnek kazalar ile bilirkişi raporları arasında bir benzerlik bulunamamıştır. Bilirkişi raporlarında kaza ekibi oluşturulurken sadece İSG uzmanı olma vasfı aranmakta olduğu görülmüş ve işyeri organizasyonu, görev ve yetki ve sorumluluk dağılımını anlayabilecek işletme ve organizasyon uzmanı görevlendirilmediği görülmüştür. Diğer taraftan kaza olayını anlama ve araştırma ve inceleme için belge ve veri toplama konusunda ise kısıtları bulunduğu daha doğrusu olay sonrası olay yeri inceleme polis veya savcı ya da hâkim tutanakları ile ifadeler üzerinden, yani daha önce derlenmiş dosya üzerinden inceleme yaptıkları görülmüştür. Dolayısı ile kısıtlı bir belge ve veri alt yapısı ile çalışmaktadırlar. Sebepleri belirlemeden önce kaza senaryosunun yazılmadığı, sebeplerin bulunması konusunda ise incelenen analiz metotlarından bariyer analizine benzer bir yöntem uygulanmaya çalışıldığı ancak bariyerleri mevzuat ile açıklama zorunluluğu, veri elde etme kısıtları ve en önemlisi de böyle bir yöntem kullanılması gerektiği konusunda eğitimli olmamaları bu yöntemi doğru uygulayamamışlar, diğer analiz yöntemlerini ise hiç kullanmamışlardır.
Kusur dağılımının yapılması için yönetim sistemlerinin çok iyi bilinmesi, özellikle risk değerlendirme usulünün doğru tanımlanması elzemdir. Sürekli gelişmeye dayalı yönetim sistemleri kurmuş olan işyerlerinde kusur dağılımı yapılırken, somut gerekçeler olmadan işveren vekili seviyesinde kusur dağılımının yapılmaması, her türlü tedbiri alma kanun hükmünün mutlak sorumluluk olarak anlaşılmaması, diğer bir değişle işverene her hâlükârda kusur verilmesi olarak anlaşılmaması gerektiği teknik gerekçelerle izah edilmiştir. Diğer taraftan sistem güvenliği ile iş güvenliği ilişkisi ve
bunun risk değerlendirmesinde nasıl kullanılacağı anlatılmış, sistem güvenliği aksaklıklarının sürekli iyileştirmeye dayalı yönetim sistemi kurmuş bulunan işverenlerin sorunu olmadığı ifade edilmiştir. Dünyada bilinen İSG yönetim sistemlerinde bu ayırımın tam yapılmadığı ve kusur dağılımının alt yapısında bir kayganlık olduğu tespit edilmiştir. Bu kayganlığın ortadan kaldırılması için sistem güvenliği ile iş güvenliği ayırımının yapılması, açık ve herkes tarafından anlaşılabilir ve başlama ve bitme sınırlarının tanımlanabildiği ve görülebildiği bir görev yetki sorumluluk hiyerarşisinin ortaya konulması gerektiği tespit edilmiştir. Kusur dağılımının yapılabilmesi için risk değerlendirme sürecinin risk bazlı değil görev bazlı olması gerektiği ortaya konulmaya çalışılmıştır. Tez ile önerilen kazalardaki kusur dağılımı modelinin, adaleti sağlamak için elzem olduğu ortaya konulmuş ve bilirkişi raporlarının bu anlayışla kurgulanmasını gerektiği önerilmiştir.