KAZA İNCELEMELERİNDE KUSUR DAĞILIM MODELİ ÖNERİSİ

Kaza sonucu ortaya çıkan zararlarla ilgili yargılama süreci başlayabilmektedir. Hâkimler tarafından zarara sebep olan sorumluları bulma kusur seviyelerini tespit edebilme açasından bilirkişilere takdiri delil oluşturmak üzere görev vermektedirler. Bilirkişiler yaptıkları araştırma inceleme sonucu düzenledikleri raporlarda sorumluların kusur seviyelerini belirlemektedirler. Kusur dağılımının doğru değerlendirmesi, bilirkişi ya da bilirkişi heyetinin özellikleri ve kaza araştırmasında kullandıkları yöntemler önem arz etmektedir.

Bilirkişi raporlarının bu anlamda değerlendirilebilmesi için kaza araştırmalılarının nasıl yapılması gerektiği, kaza modelleri ve analiz metotları ortaya konulmaya çalışılmıştır. Kaza önleme faaliyetlerinin başarısızlığı kazaların ortaya çıkmasına sebep olur. Hal böyle iken kaza önleme araçları olan İSG yönetim sistemleri gözden geçirilerek risk değerlendirme yaklaşımları, görev yetki sorumluluk dağılımları ile ilişkileri ve mevcut mevzuatın öngördüğü yönetim yaklaşımı ve görev yetki sorumluk tanımları ortaya

konulmuştur.

Risk değerlendirmesinde risk yönetimi için teklif edilen tedbirlerin kabul edilebilir olup olmamasında, değerlendirme yapanlarla riski yönetecek olanların ortak kanaati en temel doğru olarak alınması gerekir. Mevzuatta risk değerlendirme ekibinin yapmış olduğu çalışma yasal olarak tek kabul edilir bir çalışma olması da bunu böyle olması gerektiğini hüküm altına almaktadır.

Kusur dağılımı yapılırken risk değerlendirmesi kayıtlarındaki kaza ile ilgili olduğu düşünülen riskin hangi tedbirle nasıl ve kim ya da kimler tarafından yönetilmesi öngörüsü dikkate alınmak zorundadır. Eğer tedbir yönetilmiş olmasına karşın yine kaza olmuş ise ne olacaktır? Mevcut mevzuata ve bilirkişi raporlarına bakıldığında işveren veya vekili, İSG uzmanları, yöneticiler, çalışanlar, diğer bir değişle bütün taraflara asli ya da tali kusur adı altında kusur verilmektedir. Bu yaklaşımın doğruluğu tartışmaya her zaman açık olacaktır.

Önlemeye yönelik yönetim sistemi araçlarında sürekli iyileşmeye dayalı yaklaşımın yerleşik olduğu işyerlerinde meydana gelen kazalar ile kurala ya da hedefe dayalı yönetim yaklaşımlarının benimsendiği işyerlerinde meydana gelen kazalardaki kusur dağılımına farklı yaklaşılması elzemdir. Bütün yönetim sistemleri iyileşmeye dayalı yaklaşım önermektedir. İşyerlerinin herhangi bir yönetim sistemini referans aldığına dair bulgular kanaat kullanımında yeterli olacaktır.

İSG Yönetim Sistemlerinin en önemli unsuru risk değerlendirmesi sürecidir. Bu süreçte işyerlerindeki risklerin adeta envanteri çıkarılmakta ve risklerin kabul edilebilir seviye çekilebilmesi için önerilen tedbirler tespit edilmektedir. Ancak risk değerlendirmesi yapılırken sistem güvenliği diye tanımladığımız işyeri bina ve eklentileri, üretim araçları, hammaddeler, el aletleri, tesis ve tesisatın tasarımı, imalat ve hizmete alma ve benzerlerinden kaynaklanabilecek risklerin de değerlendirilmesinin istendiği bütün yönetim sistemlerinde görülmektedir. Mevzuatta da aynı yaklaşım benimsenmektedir. ANSI Z10 göreve dayalı risk değerlendirmesi seçeneğini de vermekte ancak sınır tanımlamamaktadır. Bu risk değerlendirme yaklaşımı işverene imkânsızı teklif etmekten başka bir şey olmayıp ve işvereni her daim kusurlu yapacak bir durumdur. Nitekim bütün bilirkişi raporlarında işveren kusurlu bulunmuştur. Sistem güvenliği önerisi bu eksikliği tamamlayacak durumdadır.

Üretim yapılan yer de dâhil olmak üzere, üretimde kullanılan bütün araçlar tesis edilmeden ya da kullanma alınmadan önce tasarım, imalat ve servise alma aşamalarında kullanıcının üretim alışkanlıkları dikkate alınarak risklere karşı tedbirler uygulanmaktadır. Bu alan tasarımcı, imalatçı ve hizmete alanın sorumluluk alanı olmak zorundadır.

Bakım onarım, temizlik ve kullanım esnasında karşılaşılabilecek artık ya da kalan risklerin de hangi tedbirlerle yönetileceği el kitaplarında açıklanmaktadır [34]. Bu yöntemin daha önce uygulanmadığı yerler için ne yapılacaktır sorusu akla gelebilir. İşveren burada kullandığı araçların imalatçıları ya da bulunamıyorsa bu imalatı yapabilecek uzmanlara ile temasa geçerek bu eksikliği tamamlayabilecektir.

Risk değerlendirmesinin diğer girdisi ise işyerinin benimsediği üretim metotları, insan, iş hijyeni, sosyo psikolojik ortam, araç ve insan trafiği gibi işyeri ortamından ve işyeri çalışanından kaynaklanabilecek tehlikelerin oluşturduğu riskler olacaktır. Görev ya da iş pozisyonuna dayalı risk değerlendirmesi bu anlamda en doğru yöntemdir. Doğru risk değerlendirmesi tasarımı ve riskleri karşı alınacak önlemlerin doğru olmasını sağlayacak, sorumluluk alanını ve bu alanın sahiplerini adresleyecek ve dolayısı ile doğru kusur dağılımının alt yapısı tesis edilmiş olacaktır.

Diğer taraftan kusur dağılımında ikinci önemli şart ya da ikinci alt yapı unsuru kaza sebeplerinin doğru bulunmasıdır. Kaza araştırması yapacak olan araştırmacıların ya da bilirkişilerin hangi özellikte olması gerektiği ve hangi kaza modeli yaklaşımını benimseyeceği ve hangi araç ve yöntemlerle araştırma ve inceleme yapması gerektiğini ortaya koymaktır. Bu anlamda Amerika Enerji Bakanlığı uygulaması örneğinden hareket edilmiştir. Buradaki uygulamada esas olan kaza araçlarının seçimi, ekibin seçimi, kaza modeli seçimi ve kaza sebep analiz yöntemlerinin seçimi önemsenmektedir. Bilirkişi heyeti oluşturulması ve çalışmalarının olmazsa olmaz şartları aşağıda belirtilmiştir;

• Kaza araştırma ekibinde (bilirkişi ekibi) en az bir mevzuat uzmanı ki isg uzmanları olabilir, bir yönetim sistemleri uzmanı, bir kaza analiz uzmanı bulunması

• Kazaya sebep olana olayın senaryolanması için, bakım el kitapları, günlük programlar, yönetim sistemleri dokümanları, kaza kayıtları, çalışan vasıfları ile bilgiler, mevzuat uygulamaları ile ilgili belgeler (eğitim, periyodik kontroller,

testler vb.) risk değerlendirmesi dokümanları, kaza sonrası fotoğraf, kroki, yerleşim planı ve ilgili bütün parçalar gibi, belge ve verilerin toplanması

• Kaza araştırmasında epidemiyolojik kaza modeli ile ONF Grafiğinin hazırlanması, bariyer analizi, değişim analizi ve yönetim sistemi analizinin yapılaması

• Risk değerlendirmesi sonucu önerilen tedbirlerin yönetiminde görev alanların performansı ve kazaya etki seviyesi

Örneğin işveren veya vekili mevzuatın ve yönetim sistemlerinin öngördüğü yönetim yaklaşımını benimsediği yönetim sistemi analizinde tespit edilir ise işveren veya vekiline kusur izafe edilemeyecektir. Kabul edilen riske göre üretim yapılmış ancak yine de kaza olmuş ise ortada kusur aranacak sebep kalmayacaktır. Labirent örneği ile açıklanması gerekirse risk değerlendirmesi labirentin çıkışını bulmak için başlangıç noktasında hareket etmektir. Labirentin son çıkışı sıfır kaza olarak düşünürse risklere karşı önlemler labirentin çıkışını bulmak için yapılan hamleler ya da tercih edilen yollardır. Ancak doğru yol bulunamamışsa yani kaza olmuşsa mevzuattaki işverenin mutlak sorumluluğu ne olacaktır sorusu sorulabilir. Bu sorunun cevabı “kusursuz sorumluluk” ilkesi ile açıklanması gerekir. Bu durumda Cezai, idari ve maddi tazminat sorumluluklarını doğurucu etken olmaktan çıkması gerekir.

Bilirkişi yaklaşımına baktığımızda kaza varsa işveren veya vekili her hâlükârda sorumludur yaklaşımı benimsenmiştir. İncelediğimiz bütün bilirkişi raporlarında işveren veya vekili kusurlu bulunmuştur. Hâlbuki kaza sebepleri sistem güvenliği zafiyetinden kaynaklandığında işverenin kusurlu bulunmaması gerekir. Yine Ek 2’de belirtildiği üzere, önerilen önleme faaliyetlerini yerine getiren işverenin de kusurlu bulunmaması gerekir. Önerdiğimiz kusur dağılım modeli grafiği şu şekilde olmalıdır.