Ali Bülent Cengiz Hacettepe Üniversitesi İhsan Doğramacı Çocuk Hastanesi, Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Ünitesi, Ankara,Türkiye
burun mukozasındaki enflamasyon ve obstrüksiyonu izle-yerek sinüslerin nazal kavite içine drenajının bozulması ile birlikte sinüslerde enflamasyon gelişmesi, rinit olmaksızın sinüzitin nadiren görülmesi ve sinüzite neden olan organiz-maların sinüslere esas olarak nazal kaviteden girmesi nedeniyle ''sinüzit'' sözcüğü yerine ''rinosinüzit'' sözcüğü-nün kullanılması da önerilmektedir (1,3). Viral üst solunum yolu enfeksiyonlarının çoğunda (en sıklıkla rinovirus, ade-novirus, influenza ve parainfluenza virus enfeksiyonlarında) burun ve paranazal sinüslerde enflamasyon (viral rinosinü-zit) gelişir (1). Komplike olmayan viral üst solunum yolu enfeksiyonları genellikle 5-7 gün sürer. Üst solunum yolu enfeksiyonu semptomları 10. güne kadar tam olarak düzel-mese de, hemen hemen daima düzelmeye başlar (1,2). Bu nedenle komplike olmayan viral üst solunum yolu enfeksi-yonu ile sekonder bakteriyel enfeksienfeksi-yonun ayırımı için 10 günlük semptom süresi sınır olarak kabul edilir ve semp-tomların düzelme göstermeksizin 10 günden sonra da devam etmesi ABS düşündürür (1-4). ABS'lerde ana pre-dispozan faktör genel olarak viral rinosinüzit ile sonuçla-nan bir akut viral üst solunum yolu enfeksiyonu (%80) ve daha düşük olasılıkla (%20) allerjik enflamasyon sonucun-da sinüs ostiumlarının tıkanmasıdır (1-3). Fasial dismor-fizmler veya travma nedeniyle paranazal sinüslerdeki ana-tomik bozukluklar, immün yetmezlikler, kistik fibrozis ve immotil silia sendromu sinüzit için predispozan faktörler arasındadır (1,2).
Epidemiyoloji
Çocuklarda sinüzit insidansı kesin olarak bilinmemekte-dir (3). Ancak çocukların %6-13’ünün 3 yaşına kadar rinosi-nüzit geçirdiği hesaplanmıştır (5). Bir yaşından küçük çocuk-larda bakteriyel sinüzit gelişimi nadirdir. ABS en sık olarak 6 yaş ve altındaki çocuklarda görülür (2). Akut sinüzit Amerika Birleşik Devletleri’nde çocuklarda en sık antibiyotik kullanı-lan hastalıklar arasında 5. sırada yer almaktadır (6).
Akut bakteriyel sinüzit
Akut bakteriyel sinüzit (ABS) paranazal sinüslerin 30 günden kısa süren bakteriyel enfeksiyonudur, hastalık semptomları 30 günden daha az sürede tamamen düzelir (2). Sinüzit vakalarının %97.8-99.5'u viruslarca oluşturulur ve antibiyotik tedavisi gerektirmez (4). ABS genellikle bir viral üst solunum yolu enfeksiyonu ve daha az olasılıkla allerjik rinit sonrası gelişir (2,3). Çocuklarda ABS en sık olarak Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae), tip-lendirilemeyen Haemophilus influenzae (H. influenzae) ve Moraxella catarrhalis (M. catarrhalis) suşları tarafından oluşturulur (2-4,7). Semptom ve bulguları benzer olduğun-dan yalnızca klinik bulgular ile ABS'nin viral sinüzitten ayırt edilmesi zor olabilir (2,4). ABS tanısı için altın standart sinüs aspirasyonu ile paranazal sinüs kavitesinden elde edilen örneğin mililitresinde 104 ve daha fazla sayıda bak-terinin saptanmasıdır (2). Ancak klinik uygulamada ABS tanısının kültür pozitifliği ile doğrulanması için sinüs
aspi-rasyonuna çok nadiren başvurulur (2-4). Diğer yandan ABS tanısının doğrulanması için 6 yaşından küçük çocuklarda radyolojik görüntüleme yöntemlerinin kullanılmasının gerekli olmadığı, 6 yaşından büyük çocuklarda ise görün-tüleme yöntemlerinin gerekli olabileceği kabul edilmektedir (2). Sinüzitte sinüs radyografilerinde saptanabilecek anor-mal bulgular tam opasifikasyon, en az 4 mm'lik mukozal kalınlaşma veya hava-sıvı seviyesidir (1,2). Herhangi bir görüntüleme yöntemi ile anormal sinüs bulgularının (muko-za anormallikleri) saptanmış olması sadece muko(muko-zal enfla-masyon olduğunu gösterdiğinden ancak viral enfeksiyon, bakteriyel enfeksiyon ve allerjik hastalık ayırımını sağlama-dığından yani ABS tanısı koydurmasağlama-dığından, yaşı ne olursa olsun komplikasyonsuz bir vakada ABS tanısı için radyog-rafi, bilgisayarlı tomografi veya manyetik rezonans görün-tüleme önerilmemektedir (2). Paranazal sinüs tomografisi yalnızca ABS komplikasyonu mevcut olan veya tıbbi teda-vi ile düzelmeyen veya tekrarlayan vakalarda istenmelidir (2). Yukarıda belirtilmiş olan nedenlerden dolayı özellikle 6 yaş ve altındaki çocuklarda ABS tanısı klinik kriterlere (üst solunum yolu enfeksiyonu semptomlarının beklenenden uzun sürmesi-devam etmesi veya şiddetli olması) dayanı-larak konulur (1,2). Persistan semptomlar odayanı-larak nazal veya postnazal akıntı ve (gündüzleri görülen ancak gece artabilen) öksürük değerlendirilir (1,2). Burun akıntısı ber-rak, mukoid veya pürülan olabilir (1,2). Nazal veya postna-zal akıntının, öksürüğün veya her ikisinin 10 günden uzun sürmesi veya şiddetli semptomlar olan yüksek ateş (en az 39°C) ve pürülan burun akıntısının eş zamanlı olarak en az 3-4 gün boyunca görülmesi ABS düşündürmelidir (1-3). Bir viral üst solunum yolu enfeksiyonu 10 günde düzelmez veya semptomlar 5-7 günden sonra kötüleşirse ve persis-tan burun akıntısı, nazal konjesyon, yüzde ağrı (özellikle tek taraflı), postnazal drenaj, koku almada azalma, ateş, öksürük, halsizlik, sinüsler üzerinde hassasiyet, kulakta dolgunluk hissi, baş ağrısı ve diş ağrısı yakınmaları varsa ABS tanısı konulabilir (1,3,4,7-9).
ABS’li vakaların yaklaşık olarak yarısında spontan düzelme görülebileceği hesaplanmıştır (1,2). Ancak klinik düzelmeyi hızlandırmak, sinüs mukoza hasarını minimale indirmek, orbital ve kranial komplikasyonları [periorbital (preseptal) sellülit, orbital sellülit, subperiosteal abse, orbi-tal abse, kavernöz sinüs trombozu, menenjit, subdural ampiyem, epidural ampiyem ve abse, beyin absesi, osteo-miyelit] ve kronik sinüzit gelişimini önlemek için ABS anti-biyotikler ile tedavi edilir (1,2,4,7,10).
ABS'de empirik antibiyotik tedavisi olası patojenlere yönelik olmalıdır. Son yıllarda ABS etkeni olan bakteriler arasında penisiline dirençli olanların oranı giderek artmak-tadır (4). H. influenzae ve M. catarrhalis suşlarında penisilin direncinin ana mekanizması beta-laktamaz üretimidir (1,2,4). Günümüzde dünya genelinde H. influenzae’ların yaklaşık olarak %50’si, M. catarrhalis suşlarının tamamına yakını beta-laktamaz pozitiftir (2). S. pneumoniae’da ise penisilin direnci penisilin bağlayıcı proteinlerdeki değişiklik Cengiz A.B.
Çocuklarda Sinüzit Ço cuk En f Der g 2009; 3 (Özel Sayı 1): 35-8J Pediatr Inf 2009; 3 (Suppl 1): 35-8
36
nedeniyle görülmektedir (2,4). Çocuklarda üst solunum yolu enfeksiyonlarında izole edilen S. pneumoniae’ların yaklaşık olarak %25’i penisiline duyarlı değildir, bunların da yarısında tam direnç, yarısında orta derecede direnç mev-cuttur (2). Yedi değerli konjuge pnömokok aşısının kullanı-ma girmesi üst solunum yolu enfeksiyonu etkenleri ve direnç paternlerinde değişikliğe neden olmuştur (4). Konjuge pnömokok aşısının uygulanmaya başlamasından sonra çocuklarda ABS etkeni olarak S.pneumoniae azalmış, H. influenzae artmıştır (4). Bu nedenle konjuge pnömokok aşı-sının yaygın olarak uygulandığı ülkelerde ABS tedavisinde beta-laktamaz üreten H. influenzae ve M. catarrhalis'e etki-li antibiyotiklerin kullanılması önerilmektedir (4).
ABS tedavisinde ilk seçenek amoksisilindir (2,3). Amoksisiline dirençli bakteri suşları ile gelişmiş ABS açı-sından risk faktörleri kreşe gitmek, son 3 ay içerisinde antibiyotik kullanmış olmak ve 2 yaşından küçük olmaktır (2,3). Bazı kaynaklarda herhangi bir risk faktörü taşımayan, hastalığı ağır olmayan ABS’li çocukların tedavisinde 45 mg/kg/gün, 2 eşit dozda amoksisilin kullanılabileceği belir-tilmekte, dirençli mikroorganizmalar ile enfeksiyon açısın-dan risk faktörü olanlarda ise amoksisilinin yüksek dozda (90 mg/kg/gün, 2 eşit dozda) kullanılması önerilmektedir (2,3). Ancak pnömokokların direnç oranlarının yüksek olması nedeniyle günümüzde risk faktörü bulunmayan hafif semptomlu ABS'li vakalarda dahi yüksek doz amok-sisilin kullanılmasının uygun olacağı bildirilmektedir (2,4). Amoksisiline allerjisi olan hastalarda allerjik reaksiyon tip I hipersensitivite reaksiyonu değilse sefdinir (3. kuşak sefa-losporindir), sefuroksim (2. kuşak sefalosporindir) veya sefpodoksim (3. kuşak sefalosporindir) kullanılabilir (1-3) (Tablo 1). Ciddi allerjik reaksiyon durumunda klaritromisin veya azitromisin kullanılmalıdır (2). Penisiline allerjisi olan bir hastada penisiline dirençli S. pneumoniae ile gelişmiş ABS düşünülüyorsa alternatif klindamisindir (2). ABS’li hastaların çoğunda uygun antibiyotik tedavisi ile 48-72 saat içerisinde düzelme görülür (2). Ancak amoksisilin beta-laktamaz üreten organizmaları (H. influenzae ve M. catarrhalis) eradike edemez (4). Amoksisilin tedavisi ile düzelme olmaması, hastanın yakın dönemde bir antibiyo-tikle tedavi edilmiş olması, ABS’nin ağır olması, hastanın kreşe gitmesi durumunda yüksek doz amoksisilin-klavulanat (90/6.4 mg/kg/gün, 2 eşit dozda) kullanılması önerilmektedir (2). Bu dozda amoksisilin ile sinüs sıvısında ulaşılan amoksisilin düzeyleri penisiline orta derecede
duyarlı tüm S.pneumoniae suşlarına ve penisiline dirençli S.pneumoniae suşlarının tamamına olmasa da önemli bir kısmına etkilidir. Bu dozda potasyum klavulanat ise beta-laktamaz üreten tüm H. influenzae ve M. catarrhalis suşla-rını inhibe etmeye yeterlidir (2). Yüksek doz amoksisilin-klavulanat tedavisine alternatif tedaviler sefdinir, sefurok-sim veya sefpodoksefurok-sim ile tedavidir (2). Çocuğun oral anti-biyotik almasını engelleyecek kusma gibi bir durumun varlığında tek doz seftriakson intramüsküler veya intrave-nöz olarak verilebilir (2,3) (Tablo 1). Bu durumda 24 saat sonra çocuğun klinik durumu düzeldiğinde bir oral antibi-yotiğe geçilerek tedavi tamamlanmalıdır (2). Dişten kay-naklanan akut sinüzitlerde olduğu gibi anaerob bir patojen olasılığı fazla ise klindamisin veya metronidazol geniş spektrumlu bir ilaç ile kombine olarak kullanılmalıdır (3).
''Sinus and Allergy Health Partnership'' rehberleri de son 4-6 hafta içerisinde antibiyotik kullanmamış, semp-tomları hafif olan (önceden sağlıklı bir çocukta 10 günden uzun süren rinore ve yorgunluk) ABS'li çocukların tedavi-sinde yüksek doz amoksisilin (90 mg/kg/gün), amoksisilin-klavulanat (90/6.4 mg/kg/gün) veya üç sefalosporinden (sefdinir, sefpodoksim ve sefuroksim) birinin kullanılmasını önermektedir (4,7). Son 4-6 hafta içerisinde antibiyotik almış hafif ABS'li çocuklarda veya semptomları orta dere-cede olan (öndere-ceden sağlıklı bir çocukta 10 günden uzun süren rinore, yorgunluk ve ek olarak hafif ateş ve tek taraf-lı maksiller veya frontal hassasiyet) ABS'li çocuklarda ise amoksisilin-klavulanat (90/6.4 mg/kg/gün), sefdinir, sefpo-doksim, sefuroksim veya intamüsküler seftriakson öneril-mektedir (4,7) (Tablo 1).
ABS'li çocuklarda optimal tedavi süresi ile ilgili kontrol-lü çalışmalar yoktur (1-3). ABS tedavi süresinin 10, 14, 21 veya 28 gün olması şeklinde öneriler olmakla birlikte, ABS’li çocuklarda gereksiz antibiyotik kullanımını azaltmak için 10 gün süreli antibiyotik tedavisi önerilmektedir (2-4) (Tablo 1). Seftriakson tek doz olarak uygulanır. ABS’li çocuklarda adjuvan tedavilerin (serum fizyolojik ile nazal irrigasyon, antihistaminikler, topikal veya sistemik dekon-jestanlar, mukolitik ajanlar ve topikal intranazal steroidler) önerilmesi için randomize kontrollü çalışmalar ile elde edil-miş yeterli veri bulunmamaktadır (2,3). Özellikle allerjik hastalığı olan kişilerde sistemik dekonjestanlar veya anti-histaminikler yararlı olabilir (1). Sistemik dekonjestanlar ve antihistaminikler 6 yaşından küçük, semptomları ağır olmayan ABS’li çocuklarda çocuk hekimleri tarafından da
Cengiz A.B. Çocuklarda Sinüzit Ço cuk En f Der g 2009; 3 (Özel Sayı 1): 35-8
J Pediatr Inf 2009; 3 (Suppl 1): 35-8
37
İlaç Hastanın yaşı Doz Süre Amoksisilin-klavulanat 3 ay-12 yaş 90/6.4 mg/kg/gün, iki dozda 10 gün Sefdinir 6 ay-12 yaş 14 mg/kg/gün, bir veya iki dozda 10 gün Sefuroksim aksetil 3 ay-12 yaş 30 mg/kg/gün, iki dozda (maks. 1 g/gün) 10 gün Sefpodoksim proksetil 2 ay-12 yaş 10 mg/kg/gün, iki dozda (maks. 400 mg/gün) 10 gün Seftriakson Belirtilmemiş 50 mg/kg (maks. 1 g) Tek doz Tab lo 1. Çocuklarda ABS tedavisinde önerilen antibiyotikler ve dozları (kaynak no: 4)
nadir olmayarak kullanılmakla birlikte FDA 6 yaşından küçük çocuklarda özellikle 2 yaşından küçük çocuklarda bunların kullanılmasını önermemektedir (6). Küçük çocuk-larda kısa süreli de olsa topikal alfa-adrenerjik dekonjes-tanların kullanılmasından kaçınılmalıdır (1). Sinüzit kompli-kasyonları geliştiğinde veya tıbbi tedavi ile düzelme olma-dığında cerrahi tedavi gerekebilir (1).
Rekürren sinüzitli vakalar immün yetmezlik, allerjik has-talık ve anatomik anormallik açısından araştırılmalıdır (3).
Kronik sinüzit
Kronik sinüzit gelişimine yol açabilen hastalık ve durum-lar allerjik ve nonallerjik rinit, silier diskinezi, kistik fibrozis, immün yetmezlik, reflü ve anatomik bozukluklardır (3). ABS düzelmezse zamanla orofaringeal floradaki anaerob bakte-riler sinüslerdeki dominant patojenler haline gelir (1). ABS'ye yol açan bakteriler (S. pneumoniae, H. influenzae ve M. catarrhalis) kronik bakteriyel sinüzitte düşük oranlarda izole edilir (1). Kronik sinüzite neden olan başlıca aerob bakteriler Staphylococcus aureus (S. aureus), M. catarrhalis ve Haemophilus suşları, en sık saptanan anaerob bakteriler Prevotella,Fusobacterium ve Peptostreptococcus türleridir (1-4). Anaerob bakteriler hastaların %12-93’ünde izole edilir (1). Polimikrobiyal enfeksiyon mutattır (1). Gram negatif enterik bakteriler de kronik sinüzitte izole edilebilir (1).
Kronik sinüzitte semptom ve bulgular akut sinüzittekile-re benzer, ek olarak bulantı, halsizlik, huzursuzluk, ağız kokusu ve boğaz ağrısı olabilir (3). Kronik sinüzit farklı nedenler ile gelişebildiğinden ve polimikrobiyal anaerob ve aerob mikroorganizmalar etken olduğundan kronik sinüzit tedavisinin hangi mikroorganizmalara yönelik olması gerek-tiği, en etkili antibiyotiklerin hangileri olduğu ve tedavi süresi konularında uzlaşma yoktur (3). Ancak günümüzde tedavide geniş spektrumlu ve beta-laktamazlara dirençli antibiyotiklerin (yüksek doz amoksisilin-klavulanat veya sefalosporin) oral yolla kullanılması önerilmektedir (3). Anaeroblardan şüphelenilirse klindamisin makul bir seçe-nektir (3). Bazı durumlarda kronik sinüzitli hastaların sefu-roksim, ampisilin-sulbaktam, tikarsilin, seftriakson ve van-komisin gibi antibiyotikler ile intravenöz yolla tedavisi gerekebilir (3). Günümüzde kronik sinüzitlerin akut alevlen-melerinde anterior rinoskopi veya nazal endoskopi ile pürülan drenaj saptandığında antibiyotik tedavisi öneril-mektedir (3). Kronik sinüzitte cerrahi drenaj tedavinin en önemli kısmını oluşturur (1).
Kronik sinüzitin akut alevlenmesi; kronik sinüzit tom ve bulgularının aniden kötüleşmesi veya yeni semp-tomların ortaya çıkması durumudur (1,2). Ataklardan sonra tipik olarak akut semptomlar tamamen düzelir (1,2). İzole edilen bakteriler genellikle birden fazladır (polimikrobiyal). İzole edilen aeroblar H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis, S. aureus ve Klebsiellapneumoniae; anaerob-lar Prevotella, Porphyromonas, Peptostreptococcus ve Fusobacteriumtürleridir (1).
Nozokomiyal sinüzit
Nozokomiyal sinüzit genellikle uzun süre endotrakeal veya nazotrakeal entübasyon uygulanan hastalarda gelişir. Nozokomiyal sinüzitin ana etkeni Pseudomonasaeruginosa (P. aeruginosa) ve diğer Gram negatif bakterilerdir (1,4).
İmmün yetmezlikli hastalarda sinüzit
İmmün yetmezlikli hastalarda (HIV ile enfekte olanlar da dahil olmak üzere) P. aeruginosa ve diğer Gram negatif bakteriler sık görülen sinüzit etkenleridir (1). Nötropenik hastalarda funguslar (en sıklıkla Aspergillus türleri) ve P. aeruginosa sinüzitin en sık görülen etkenleridir (1).
Kaynaklar
1. Brook I. Sinusitis. Periodontol 2000 2009; 49: 126-39.
2. American Academy of Pediatrics. Subcommittee on Management of Sinusitis and Committee on Quality Improvement. Clinical practice guideline: management of sinusitis. Pediatrics 2001; 108: 798-808.
3. Novembre E, Mori F, Pucci N, Bernardini R, Vierucci A, de Martino M. Systemic treatment of rhinosinusitis in children. Pediatr Allergy Immunol 2007; 18 (suppl 18): 56-61
4. Brook I. Current issues in the management of acute bacterial sinusitis in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2007; 71: 1653-61. 5. Taylor A. Sinusitis. Pediatr Rev 2006; 27: 395-7.
6. McQuillan L, Crane LA, Kempe A. Diagnosis and management of acute sinusitis by pediatricians. Pediatrics 2009; 123: e193-e198. 7. File TM, Hadley JA. Rational use of antibiotics to treat respiratory
tract infections. Am J Manag Care 2000; 8: 713-27.
8. Pichichero ME. Dynamics of antibiotic prescribing for children. JAMA 2002; 287: 3133-5.
9. Wald ER, Guerra N, Byers C. Upper respiratory tract infections in young children: duration of and frequency of complications. Pediatrics 1991; 87: 129-33.
10. Brook I. Microbiology and antimicrobial treatment of orbital and intracranial complications of sinusitis in children and their mana-gement. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2009,doi:10.1016/j.ijporl. 2009.01.020.
Cengiz A.B.
Çocuklarda Sinüzit Ço cuk En f Der g 2009; 3 (Özel Sayı 1): 35-8J Pediatr Inf 2009; 3 (Suppl 1): 35-8