Metehan Özen Antalya,Türkiye
Küf mantarları dünyamızda çok yaygın olarak bulunmaktadır. Özellikle toprakta, gübrede, çürümüş sebze ve meyvelerin üzerinde yer almaktadırlar. Hatta bazı türleri sağlıklı insanların solunum ve gastrointestinal sistemlerinde %2 oranında saprofitik olarak yaşamını sürdürmek-tedir. Havada bulunan sporları nemli ve besinli ortamda çoğalarak küf yapmayı sağlarlar. Çevredeki atıkları çürüterek doğaya katkıda bulunurlar, sütü ekşitirler, ekmek yapımında da maya olarak kullanılırlar. Ayrıca küf mantarları sayesinde antibiyotikler (penisilin) icat edilip mil-yonlarca insanın hayatı kurtarılmıştır. Ancak
bağışıklık sisteminin baskılanması durumunda yeryüzünde beraber yaşadığımız bu mantarlar hayatı tehdit eden ciddi enfeksiyonlara yol açmaktadırlar.
Çeşitli kanserler ve tedavileri sonucu oluşan immün yetersizliklerde, diabetes mellitus, prote-in enerji malnutrisyonu ve diğer bazı kronik has-talıklarda sporlar inhalasyonla veya cilt ve muko-zalardan vücuda girerek değişik klinik şekillerde hastalığa yol açmaktadır. İmmün yetersizliği olan hastalarda genellikle dissemine veya pulmoner formları görülürken, diyabetik hastalarda sıklıkla rino-orbito-serebral formlar, malnutrisyon olan
hastalarda ise gastrointestinal form daha sık görülebil-mektedir. Yaygın hastalık ise daha çok ileri derecede bağışıklığı baskılanmış hastalarda, primer bir odaktan ilerlemeyle meydana gelmektedir (1). Erken tanı ve agresif tedavi ölümcül seyreden bu hastalıklarda yaşam şansını arttırabilir.
Doğada yaygın olarak bulunan küf mantarları, en çok üst solunum yollarından inhalasyon yoluyla bulaşmakta-dır. Mikroorganizmanın bulaşması konidyalar yoluyla ger-çekleşmekte ve hacimleri oldukça küçük olduğu için (2-3 µm) kolaylıkla alt solunum yollarına giriş yapabilmektedir. Ayrıca travma, yanık, çeşitli kateterler aracılığıyla ve nadi-ren kontamine gıdalarla vücuda girmekte, hazırlayıcı fak-törlerin varlığında giriş yeri ile ilgili enfeksiyonlara yol açmaktadır. Daha çok inhalasyon yoluyla alınan mantar-larla oluşan enfeksiyon, paranazal sinüslerden başlar, damak, yüz, göz ve buruna doğru yayılır (2).
Küf mantarları ile oluşan fırsatçı enfeksiyonlardan ikisi sıklıkla karşımıza çıkmaktadır.
1. Aspergillus Enfeksiyonları
İnvazif aspergilloz hastalığı, bağışıklık sistemi baskı-lanmış çocuklarda hayatı tehdit eden enfeksiyonlara yol açmaktadır. Sık görüldüğü hasta gurupları arasında kan-ser tedavisi alan vakalar, kazanılmış veya doğuştan gelen immün yetersizlik sendromu olanlar ve ayrıca yoğun bakımda uzun süre kalan yenidoğanlar ön planda yer almaktadır. Özellikle uzun süre granülositopeni ile seyre-den hasta grupları (bağışıklık sistemini baskılayıcı kemo-terapi alanlar, organ nakli hastaları ve kemik iliği nakli hastaları) ile kantitatif veya kalitatif bağışıklık sistemi has-talığı olan (kronik granülomatoz hastalık ve ciddi kombine immün yetersizlik sendromu ) vakalar yüksek risk altında-dır (3). Hiperkortizolizm ile seyreden Cushing sendromu veya diabetes mellitus vakaları da diğer riskli hasta grup-larıdır. Özellikle hastanelerde gerçekleştirilen yapı-onarım çalışmalarına maruz kalan vakalarda daha sık görüldüğü bilinmektedir (4).
Aspergillus türleri, 900 den fazla türü olan, tüm dünya-da çürüyen materyal üzerinde sık ve yaygın olarak bulu-nan saprofitik mantar ailesidir. İnsanlardaki enfeksiyonla-rın %90’ından fazlasından Aspergillus fumigatus sorumlu iken, invazif hastalıkların %10’undan Aspergillus flavus, %2 kadarından da Aspergillus niger ve Aspergillus terre-us sorumludur.
Aspergillus enfeksiyonları insanlarda çok farklı şekiller-de karşımıza çıkmaktadır (5); 1. İnvazif hastalık, 2. İnvazif olmayan hastalık, 3. Aşırı duyarlılık sendromu. Hastalık, bireyin bağışıklık durumunun etkisiyle, solunum sistemi-nin etkilendiği bölge ve miçel kolonizasyonu veya invaz-yonunun boyutları doğrultusunda sınıflandırılmaktadır. Miçel kolonizasyonu veya invazyonu olmayan hastalarda alerjik hastalık (alerjik sinüzit, astım) Aspergillus konidya veya antijenlerine tekrarlayan maruziyet sonucunda geli-şir. Buna karşın, alerjik bronkopulmoner aspergilloz
(ABPA), aspergilloma ve invazif aspergilloz (IA) sendrom-larında vücutta miçel kolonizasyonu veya invazyonu mev-cuttur. İnvazif olmayan aspergilloz bağışıklık sistemi nor-mal bireylerde görülürken, invazif aspergilloz çoğunlukla immunkompromize hastalarda karşımıza çıkmaktadır. İnvazif olmayan form genellikle ABPA, aspergilloma ve alerjik sinüzit şeklinde klinik bulgu verirken, invazif form pulmoner, serebral ve oküler şekillerde yaygın organ tutu-lumu ile görülmektedir (6).
Kütanöz aspergilloz vakalarının çoğu hayattayken anla-şılmakla beraber, invazif aspergilloz (IA) hastalarının çoğu otopsilerde tanı almaktadır (7). İnvazif aspergilloz vakaları-nın erken tanısı ve antifungal tedavinin takibi halen çok sıkıntı yaratmaktadır çünkü vakaların pek çoğu tipik enfla-matuar bulguları sağlayacak bağışıklık sistemine sahip değillerdir. Hastalığa veya kemoterapiye bağlı olarak tam görev yapamayan lenfositer sistem yüzünden antikor üre-timi düşük veya eksik olmaktadır. Örneğin hastalığın erken seyrinde radyografiler hastalığın teşhisinde çoğunlukla yardımcı olamamaktadır. Ayrıca pek çok vakada hastalığın tanısını koymada faydalı olacak invazif tanı yöntemleri vakanın klinik durumu yüzünden yapılamamaktadır. Bu yüzden vakaların önemli kısmında antifungal tedaviye ampirik olarak başlanmak zorunda kalınmaktadır.
Her ne kadar tanı amaçlı olarak kullanılacak pek çok yeni metotlar son on yılda önerilmekte ise de, pek çoğu henüz rutin kullanıma girecek veya tedavi takibinde kulla-nılacak şekilde dünya genelinde tam olarak standardize edilememektedir. Özellikle son yıllarda geliştirilen pek çok DNA amplifikasyon metodu umut verici sonuçlar bildir-mektedir. Ancak halen ateşi veya klinik durumu düzelme-yen ve risk faktörü yüksek olan pek çok vaka empirik olarak antifungal tedavi almaktadır. Yakın gelecekte inva-zif aspergilloz vaklarının daha erken dönemde tanı alaca-ğı ve etkili şekilde tedavi edileceği ümit edilmektedir.
Aspergillus enfeksiyonlarına bağlı mortalitenin azaltıl-masında belki de en önemli basamaklardan biri ve ilki çevresel önlemler alarak korunmaktır. Bağışıklık sistemi baskılanmış çocukları Aspergillus konidyalarının inhalas-yonundan korumak için ilk basamak bitki ve çiçeklerin odadan uzaklaştırılması, kabuklu yemiş ve baharat gibi kontaminasyon riski yüksek gıdaların yenmemesi şeklinde çevresel maruziyetlerin önlenmesidir. Etkili hava filtreleri-nin (HEPA) bağışıklık sistemi baskılanmış hasta odalarında kullanımı da riski belirgin olarak azaltmaktadır. Bağışıklık sistemi baskılanmış hastaları yapı-onarım faaliyetleri olan ünitelerden mümkün olduğunca uzak tutmak, eğer bu durum kaçınılmazsa hastaların bulunduğu alanlar plastik kaplama veya başka uygun yöntemler ile yalıtılarak toz ve kontamine havanın girişini en aza indirmek gereklidir (8).
2. Zigomikoz Enfeksiyonları
Zigomiset sınıfı mantarların oluşturduğu ve eskiden fikomikoz veya mukormikoz olarak adlandırılan bir grup enfeksiyon için günümüzde zigomikoz terimi kullanılmak-Özen M.
Küf Mantarlarının Sebeb Olduğu İnvazif Enfksiyonlar Ço cuk En f Der g 2009; 3 (Özel Sayı 1): 105-7J Pediatr Inf 2009; 3 (Suppl 1): 105-7
106
tadır (9). Aslında mukormikoz kelimesi de halen kullanıl-maktadır ve bazı vakalarda daha yararlı olkullanıl-maktadır. Ancak zigomikoz enfeksiyonlarına sadece Mucorales takımında-ki mantarlar değil aynı zamanda Entomophtorales takımı da yol açmaktadır. Entomophtorales takımı mantarlar çoğunlukla sağlıklı insanlarda enfeksiyona yol açtığı için immünkompromize hastalarda karşılaştığımız klasik mukormikoz vakalarından daha farklı tablolar görülmek-tedir. Ancak son yıllarda bu iki grup mantarın oluşturduğu klinik tablolar arasındaki farklılıklar azaldığı ve bazen bir-biriyle karıştığı için artık zigomikoz terimi önerilmektedir.
Zigomiset sınıfında bulunan 2 takım mantarda yüzler-ce cins mantar bulunmaktadır ve pek çoğunun insanlarda enfeksiyona yol açtığı bildirilmektedir. Doğada yaygın bulunan bu mantarlar hayvanlardan çok bitki ve meyvele-rin çürümesinde görev almaktadır. Sağlıklı insanların solu-num ve gastrointestinal sistemlerinde %2 oranında sap-rofitik olarak bulunurlar. Mucorales takımındaki mantarlar sık kullanılan laboratuar besiyerlerinde çabucak büyüme-lerine karşın sikloheksimid ile inhibe olmaktadırlar. Septalarının olmaması ve hiflerinin dik açılarla dallanması sebebiyle Aspergillus türlerinden kolaylıkla ayrılmalarına rağmen kendi içlerinde zorlukla isimlendirilmektedirler.
Bağışıklık sisteminde yetersizlik olan vakalarda genel-likle dissemine veya pulmoner formları görülürken diya-betik hastalarda sıklıkla rino-orbito-serebral hastalık ola-rak karşımıza çıkmaktadır. Mukormikoz hastalığı çoğun-lukla sporların inhalasyonu ile ortaya çıktığı için olguların % 75’inde rinoserebral form olarak görülmektedir. Nadiren deriden inokülasyon yoluyla da karşımıza çıkmaktadır. İnsandan insana geçiş henüz bildirilmemiştir. Asıl risk faktörünün lökosit sayısının düşüklüğü olduğu bilinmek-tedir çünkü granülositler inhale edilen sporların germine olmasını engellemektedir. Zigomikoz enfeksiyonlarının AIDS vakalarında nadiren görülmesinin sebebi bu hasta-lığın daha çok lenfositer sistemi bozmasından kaynaklan-dığı için olduğu düşünülmektedir.
Diyabetik ketoasidozda, uzun süre geniş spektrumlu antibakteriyel ilaç veya kortikosteroid tedavisi alanlarda ve özellikle uzun süre nötropenik kalan hastalarda daha sık görülen bu form, son derece hızlı ilerleyen, ölümcül, fırsatçı bir mantar enfeksiyonudur. Diyabetik ketoasidoz, asidozla seyreden üremi ve sepsis, malnütrisyon, desfe-roksamin tedavisi, ciddi yanık ve kortikosteroid kullanımı-nın hastalığın gelişimi için zemin hazırladığı kabul edil-mektedir (10). Diyabetik hastalarda transferrinin demir bağlama kapasitesi azaldığı için mantarların demiri kul-lanmasının kolaylaştığı ve daha çabuk üredikleri ileri sürülmüştür. Hiperglisemi ve asidotik ortam mantarların
üremesine uygun zemin hazırlar. Düşük serum pH’sı nöt-rofillerin fagositik ve kemotaktik işlevlerini bozarak enfek-siyonu kolaylaştırır. Vasküler invazyonun iskemiyi, dolayı-sıyla asidozu arttırarak bir kısır döngüye yol açtığı düşü-nülmektedir.
Daha önce de belirtildiği gibi immünkompromize vakalarda ölümle sonuçlanan ciddi enfeksiyonlara yol zigomikoz hastalığının prognozu son yıllarda anlamlı derecede düzelmektedir. Ancak halen pek çok vakaya geç tanı koyulmakta olduğu için yüksek oranlarda kaybe-dilmektedir. Bu nedenle risk grubundaki hastaları zigomi-koz enfeksiyonlarından korumak öncelikli hedef olmalıdır. Diyabetik hastaların düzenli kontrol altında tutulması en önemli adım olmalıdır. Organ nakli hastalarına mümkün olduğunca daha az bağışıklık sistemini baskılayıcı tedavi uygulamak önemlidir. En önemlisi ise riskli vakaların has-tanede ve günlük hayatlarında tamirat işlerinden, çürüyen bitkilerden ve steril olmayan yara bakımı malzemelerinin kullanımından uzak tutmak gerekmektedir.
Kaynaklar
1. Sugar AM: Agents of mucormycosis and related species,In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds): Principles and Practice of Infectious Disease, 5th ed. Churchill Livingstone, New York 2000; p. 2685-95.
2. Parkyn T, McNinch AW, Riordan T, Mott M. Zygomycosis in relapsed acute leukaemia, J Infect 2000; 41: 265-8.
3. Abbasi S, Shenep JL, Hughes WT, Flynn PM. Aspergillosis in children with cancer: a 34-year experience. Clin Infect Dis 1999; 29: 1210-9.
4. Groll AH, Walmsley S, Devi S, King S, Schneider R, Richardson S, Ford-Jones L. Invasive Aspergillus infections in a pediatric hospi-tal: a ten-year review. Pediatr Infect Dis J 1993; 12: 673-82. 5. Blum MD, Wiedermann BL. Aspergillus infections. In: Feigin RD,
Cherry JD, Demmler GJ, Kaplan SL (eds). Textbook of Pediatric Infectious Diseases, 5th ed. Philadelphia, Saunders, 2004: 2550-60.
6. Aktürk B, Çelebi S, Hacımustafaoglu M. Aspergilloz. Güncel Pediatri 2007; 5: 62-9.
7. Lin S, Schranz J, Teutsch S. Aspergillosis case-fatality rate: syste-matic review of the literature. Clin Infect Dis 2001; 32: 358-66. 8. Hajjeh RA, Warnock DW. Aspergillus species. In: Long SS,
Pickering LK, Prober CG (eds). Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases, 2nd ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2003; 1213-20.
9. Wiedermann BL. Zygomycosis. In: Feigin RD, Cherry JD, Demler GJ, Kaplan SL (eds). Textbook of Pediatric Infectious Diseases. 5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2003; p.1222-5.
10. Gonzalez CE, Rinaldi MG, Sugar AM. Zygomycosis. Infect Dis Clin North Am 2002; 16: 895-914.
Özen M. Küf Mantarlarının Sebeb Olduğu İnvazif Enfksiyonlar Ço cuk En f Der g 2009; 3 (Özel Sayı 1): 105-7