Antibiyotik tedavisi

Pnömonili çocuklarda, antibiyotik seçimiyle ilişkili sonuçları belirlemek amacıyla yürütülmüş, bakteri ve bak-teri dışı etkenler arasında kesin ayırım yapan, rasgele seçmeli, karşılaştırmalı, yeterli güçte görülen yeterince çalışma yoktur. Bu nedenle, pnömonide antibiyotik teda-visi, -temelini yayın kütüğü taramalarından alan- kılavuzlar ve uzman görüşlerine dayanır. Bu durumuyla, çocuk pnö-monisinde antibiyotik tedavisi, deneyimlere dayalı (ampi-rik) niteliktedir ve söz konusu hasta için, hastanın özellik-leri, klinik durum, olası etken ve bulunulan yerdeki etken-lerin antibiyotik duyarlığı bilgietken-lerine göre biçimlenir (29).

I- Yenidoğan dönemi

Pnömonili yenidoğan hastaneye yatırarak tedavi edilir. Yenidoğanda pnömoninin en sık karşılaşılan etkenleri, yenidoğan sepsisi ve menenjitinde olduğu gibi, annenin cinsel yolundan edinilen B grubu streptokok (GBS), Escherichia coli ve diğer gram eksi enterik çomaklardır. Bu nedenle, bu olası etkenlere karşı deneyimsel tedavi için, ampisilin ve gentamisin (ya da amikasin, netilmisin) kullanımı uygun olacaktır. Gentamisin yerine sefotaksim kullanımı bir diğer seçenektir (8,10,24). Ampisilin ve gen-tamisin tedavisine sefotaksim eklenmesi de düşünülebilir (6,8,22,30).

Yenidoğanda stafilokok pnömonisi beklenmez. Ancak kan ya da plevra sıvısında metisiline dirençli Staphylococus aureus ürediğinde tedavide glikopeptit; vankomisin -ya da teikoplanin- kullanılmalıdır (6). Öte yandan, sepsise

Arısoy E.S. Çocuklarda Toplum Kaynaklı Pnömoni Ço cuk En f Der g 2009; 3 (Özel Sayı 1): 54-60

J Pediatr Inf 2009; 3 (Suppl 1): 54-60

57

Tab lo 2. Pnömonili çocuklarda hastanede tedavi gerektiren durumlar* • Hastanın altı aylıktan küçük oluşu**

• Toksik görünüm • Apne, inleme varlığı

• Solunum sıkıntısı belirti ve bulguları

• Kan oksijen doyumunun (SO₂) %92 ya da altında olması • Suyitimi (dehidratasyon)

• Önemli miktarda kusma

• Hastalık başladıktan sonra havale geçirme • Ağızdan beslenememe

• Başka bir önemli hastalık varlığı: Ağır beslenme bozukluğu (mal-nütrisyon), doğumsal kalp hastalığı ya da süregen solunum, kas, sinir, iskelet dizgesi, böbrek hastalığı, şeker hastalığı, metabolik hastalık, bağışıksal (immün) yetersizlik ya da sorun varlığı • Ayaktan izlenirken klinik kötüleşme

• Ayaktan izlenirken iki günlük ağızdan antibiyotik tedavisine yanıt alınamaması

• Anne babanın ayaktan tedavi ve izleme uyabilecek eğitim, bilgi, beceri düzeyinde olmaması ya da iletişim olanaklarına sahip olmaması

• Geniş atelektazi, geniş infiltrasyon, önemli miktarda plevra sıvısı, pnömatosel, apse varlığı ya da hızlı radyolojik ilerleme • Yineleyen pnömoni

* 1, 15, 16, 22, 29 sıra sayılı kaynaklardan düzenlenmiştir. ** Bazı kaynaklarda; “Hastanın 2-3 aylıktan küçük oluşu”

ilişkin belirtiler, akciğerde infiltrasyon ya da büyük plevra sıvısı olan bebeklerde, metisiline dirençli S. aureus olası-lığından ötürü glikopeptit kullanımı düşünülebilir; ama bu kullanım, kesinlikle uygulamanın kurallaşmış bir parçası olmamalıdır (8).

Yenidoğan biriminde izlenirken pnömoni gelişen bebekte hastane kaynaklı etkenler; özellikle gram eksi çomak ve koagülaz eksi stafilokoklar akla gelmelidir. Bu durumda antibiyotik seçimi, o birimde son dönemde belirlenmiş etkenler ve antibiyotik duyarlıklarına dayanır. Etkenler ve antibiyotik duyarlıkları hastaneler ve hastane birimleri arasında, hatta aynı birimde farklı zamanlarda farklılıklar gösterir. Yine de çoğu hastane enfeksiyonu etkeni için, glikopeptit ve psödomonas karşıtı etkinliği de olan bir üçüncü kuşak sefalosporin kullanımı uygun teda-vi sağlar (26).

Yenidoğanda hastaneden çıktıktan sonra gelişen pnö-monide, kaynak çoğu kez aile bireyleri, özellikle kardeş-lerdir ve solunum yolu virüsleri en önemli etkendir. Yaşamın ilk haftalarında gelişen pnömoninin diğer etken-leri C.­trachomatis,­Ureaolasma­urealyticum, seyrek ola-rak Haemophilus kökenleri, streptokoklar ve Bordetella pertussis’tir (26).

Öte yandan, evine gittikten sonra, 2-4 haftalıkken pnö-moni nedeniyle yeniden hastaneye yatırılan bir yenidoğan, doğumu izleyen günlerde gelişen pnömoni etkenleriyle de hastalanmış olabilir. Bu durumda, tedavide bir üçüncü kuşak sefalosporinin yer alması uygun olacaktır (10).

Yaşamın ilk günlerinde, gebelik süresi, bebeğin doğum ağırlığı ve böbrek işlevlerindeki hızlı değişiklikler arasında-ki ilişarasında-ki nedeniyle, önerilen antibiyotik dozları bebeğin ağırlık ve gününe göre değişiklik gösterir. Tedavi süresi, GBS ve gram eksi enterik çomak pnömonisi için 7-10 gündür. S. aureus, hastalığın ağırlığına göre 3-6 hafta antibiyotik tedavisi gerektirir (7).

II- Bir ay – beş yaş arasındaki çocuklar

Bir ay- beş yaş arasındaki, özellikle 2 yaşından küçük çocuklarda, pnömonilerin çoğuna solunum yolu virüsleri; RSV, parainfluenza virüsler, influenza virüsleri ve adenovi-rüsler yol açar. Bu hastalarda, pnömoni eşliğinde üst solunum yolu enfeksiyonu (burun akıntısı, burun tıkanıklı-ğı, hapşırma, ses değişikliği) ya da akut bronşiyolit [hışıltı (vizing), sibilan ronküs] bulguları vardır. Fizik inceleme bulguları virüs enfeksiyonuyla uyumluysa, hasta antibiyo-tik verilmeksizin dikkatle izlenebilir (26).

Öte yandan, hasta görünüm, uzamış ya da yüksek ateş, yoğun öksürük, akyuvar artımı ve lober tutulum daha çok bakteri pnömonisini düşündürmelidir. Bu yaş kümesinde en sık karşılaşılan bakteri, S.­pneumoniae’dir. Akut hasta çocuklarda, özellikle akciğer filminde apse ya da pnömatosel varsa, S. aureus enfeksiyonu olasıdır. S. aureus enfeksiyonu iki yaşından büyüklerde seyrektir. Haemophilus­influenzae­tip b aşısı uygulanmamış çocuk-larda, H. influenzae tip b -özellikle yaşamın ilk yılında- diğer bir olası pnömoni etkenidir (26).

II.A- Bir- üç ay arasındaki bebekler

a. Ayaktan izlenen üç hafta- üç ay arasındaki bebekler Nöbeti andıran, balgam çıkaracakmış gibi yapışkan (stekkato) öksürüğü olan, çekilme ve diğer solunum sıkın-tısı bulguları olmayan, ateşsiz pnömonili bebeklerde C. trachomatis enfeksiyonu düşünülmelidir. Bu hastalarda kan sayımında eozinofil artışı görülebilir (6,8,10).

Hasta ayaktan izlenerek, tedavide ağız yoluyla makro-lit; eritromisin (30-40 mg/kg/gün, 6 saat arayla, 10 gün) ya da azitromisin (ilk gün 10 mg/kg, sonraki 4 gün 5 mg/kg, günde tek doz) verilebilir. Hasta ateşli ya da hipoksemikse hastaneye yatırılır (9,31,34).

b. Hastanede izlenen üç hafta- üç ay arasındaki bebekler

Yatırılarak hastanede izlemi düşünülen üç haftalık -üç aylık ateşsiz hastalarda, virüs enfeksiyonuyla uyumlu üst ya da alt solunum yolu bulguları varsa ve lober ya da lobüler infiltrasyon ve plevra sıvı birikimi yoksa, hasta antibiyotik verilmeden dikkatle izlenebilir (26).

Yatırılarak hastanede izlemi düşünülen ateşsiz hasta-larda, virüs enfeksiyonuyla uyumlu üst ya da alt solunum yolu bulguları, lober ya da lobüler infiltrasyon ve plevra sıvı birikimi yoksa, toplardamar -ya da ağız- yoluyla mak-rolit; eritromisin (30-40 mg/kg/gün, 6 saat arayla), -klarit-romisin (15 mg/kg/gün, 12 saat arayla) ya da azit-klarit-romisin (ilk gün 10 mg/kg, sonraki 4 gün 5 mg/kg, günde tek doz)- başlanır. Tedavi -toplardamar ya da ağız yoluyla- 10 güne tamamlanır (6,8,22).

Ateşli olan, üç haftalık- üç aylık pnömonili hastada, lober ya da lobüler infiltrasyon ve plevra sıvı birikimi yoksa, -C.­ trachomatis enfeksiyonu eşliğinde- S. pneu-moniae ya da H. influenzae tip b pnömonisi açısından; toplardamar ya da ağız yoluyla uygulanan makrolit (eritro-misin, azitro(eritro-misin, klaritromisin) tedavisine ek olarak ampisilin (200 mg/kg/gün, 6 saat arayla) (7), sefuroksim (150 mg/kg/gün, 8 saat arayla) (29) ya da sefotaksim (200 mg/kg/gün, 6 saat arayla) (6) başlanmalıdır.

Altı haftalıktan küçük bebeklerde, eritromisin kullanı-mıyla ilişkili hipertrofik pilor darlığı olguları bildiren yayın-lar nedeniyle, makrolit kullanımı düşünüldüğünde –müm-künse- azitromisin kullanılmalıdır (6,8,22).

II.B- Üç ay - beş yaş arası bebekler ve çocuklar Üç ay - beş yaş arasındaki çocuklarda ağırlıklı olarak virüs pnömonisi görülür, ancak virüs pnömonilerinin üçte birinde ek etken olarak bakteriler de bulunur (10,29). Etkenin bir bakteri olduğu yönünde bir bulgu yoksa; öksü-rük, hapşırık, burun tıkanması, burun akıntısı, ses kısıklığı, konjonktivit gibi virüs enfeksiyonu bulguları varsa ve aile hekime kolay ulaşabilecekse antibiyotik kullanımı gerek-mez (6,10). Bu hastalarda yalnızca fizyolojik serum burun damlası ve ateş düşürücülerle destek tedavisi verilir.

Üç ay - beş yaş arasındaki çocuklarda pnömonilerde en sık rastlanan bakteriler S.­pneuemoniae ve H. influen-zae tip b’dir (6,16). Her iki etkene karşı geliştirilen proteine bağlı (konjuge) aşıların ulusal bağışıklama çizelgemizde Arısoy E.S.

Çocuklarda Toplum Kaynaklı Pnömoni ^{Ço cuk En f Der g 2009; 3 (Özel Sayı 1): 54-60}J Pediatr Inf 2009; 3 (Suppl 1): 54-60

58

yer alıyor olması, yakın gelecekte bu etkenlerle enfeksi-yon sıklığını azaltacaktır. Solunum sıkıntısı olmayan has-talar ayaktan tedavi edilir. İlk seçilecek ilaç, ayaktan tedavide amoksisilin, hastanede tedavide ampisilin olabi-lir. Anafilaksi (1. tip) dışı penisilin aşırıduyarlığı öyküsü varsa sefdinir, anafilaksi öyküsü olan hastalarda klindami-sin ya da makrolit kullanılabilir (15,16,24). Bu yaş küme-sinde M.­pneumoniae ve C.­pneumoniae daha az görülen etkenlerdir (7).

Tedaviye yanıtsızlık, plevra sıvı birikimi gibi bir artsorun varlığını ya da etkenin penisiline dirençli S.­ pneumoniae ya da metisiline dirençli S. aureus olduğunu düşündürür. Bu durumda tedavide klindamisin ya da bir glikopeptit yer almalıdır (15).

a. Ayaktan izlenen üç ay-beş yaş arasındaki çocuklar Çekilme ve diğer solunum sıkıntısı bulguları yoksa hasta ayaktan tedavi edilebilir. Önde gelen olası etkenler S.­ pneumoniae ve H. influenzae tip b’dir. Tedavide ağız yoluyla amoksisilin (40-50 mg/kg/gün, 8 saat arayla) kul-lanımı uygundur (10,27,30).

b. Hastanede izlenen üç ay- beş yaş arasındaki çocuklar

Yatırılarak hastanede izlemi düşünülen üç ay - beş yaş arasındaki hastalarda, virüs enfeksiyonuyla uyumlu üst ya da alt solunum yolu bulguları varsa; lober, lobüler infiltras-yon ya da plevra sıvı birikimi yoksa, hasta antibiyotik verilmeksizin dikkatle izlenebilir (26).

Çekilme ya da diğer solunum sıkıntısı bulguları nede-niyle, yatırılarak hastanede izlemi düşünülen üç ay - beş yaş arasındaki hastalarda, lober, lobüler infiltrasyon ya da plevra sıvı birikimi yoksa, S.­pneumoniae ya da H. influ-enzae tip b pnömonisi açısından; toplardamar yoluyla ampisilin (200 mg/kg/gün, 6 saat arayla) kullanımı uygun-dur (6,8,22).

II.C- Yoğun bakım biriminde izlenen üç hafta - üç ay ve üç ay-beş yaş arasındaki çocuklar

Ateşli, ‘septik’ görünümlü, dolaşım bozukluğu, hipok-semiye bağlı bilinç değişikliği, solunum sıkıntısı, hipokse-minin belirgin olduğu ya da lober, lobüler infiltrasyon, plevra sıvı birikimi olan üç hafta - beş yaş arasındaki pnö-monili (yoğun bakım izlemi gerektiren) hastada, S. pneu-moniae, beta-laktamaz üreten H. influenzae tip b ve daha düşük oranda da olsa S. aureus olasılıkları göz önüne alınarak, toplardamar yoluyla ampisilin-sulbaktam (200 mg/kg/gün, 6 saat arayla) (7), sefuroksim sodyum (150 mg/kg/gün, 8 saat arayla) (29) ya da sefotaksim (200 mg/ kg/gün, 6 saat arayla) (6) başlanmalıdır.

Kan ya da plevra sıvısında metisiline dirençli S. aureus ürediğinde vankomisin -ya da teikoplanin- kullanılmalıdır (6). Sepsise ilişkin belirtiler, akciğerde infiltrasyon ya da büyük plevra sıvısı olan çocuklarda, metisiline dirençli S. aureus olasılığından ötürü glikopeptit kullanımı düşünüle-bilir; ama glikopeptit kullanımı, kesinlikle tedavinin kalıp-laşmış bir parçası olmamalıdır (8).

III- Beş yaşından büyük çocuklar

Beş yaşından büyük çocuklarda en sık karşılaşılan pnömoni etkenleri M.­pneumoniae ve C.­pneumoniae’dir; ayaktan tedavide ilk seçilecek ilaç makrolitlerdir (22). Sekiz yaşından büyük ya da makrolit alerjisi olanlarda doksisiklin kullanılabilir (16). Makrolitler bu yaş kümesin-de sık rastlanan diğer bir pnömoni etkeni olan S. pneumoniae’ye de etkilidir, ancak pnömokok kökenlerinin yaklaşık yarısında makrolit direnci vardır. Bu durum ek olarak amino-penisilin ya da sefalosporin kullanımı gerek-tirebilir (8).

S. aureus genelde ağır pnömoni oluşturduğundan kli-nik durumun S. aureus pnömonisi düşündürmediği hasta-larda, başlangıçta ampisilin-sulbaktam, amoksisilin-klavülanik asit, birinci kuşak sefalosporinler, sefuroksim ve sefdinir gibi, stafilokok karşıtı etkisi belirgin antibiyotik-lerin kullanımı uygun olmayacaktır. Bu ilaçlar daha çok yoğun bakım birimlerinde izlenen ağır pnömoni hastaları için düşünülmelidir.

a. Ayaktan izlenen beş yaşından büyük çocuklar Beş yaşından büyük, çekilme ya da diğer solunum sıkıntısı bulguları olmayan pnömonili çocuklarda olası etkenler M.­ pneumoniae,­ S.­ pneumoniae ve C. pneumoniae’dir. Tedavide ağız yoluyla makrolit; eritromi-sin (30-40 mg/kg/gün, 6 saat arayla, 7-10 gün), azitromi-sin (ilk gün 10 mg/kg, sonraki 4 gün 5 mg/kg, günde tek doz) -ya da klaritromisin (15 mg/kg/gün, 12 saat arayla, 7-10 gün)- verilebilir (6,8,22).

Toplumda pnömokoklarda makrolit direnci yüksekse; ek olarak amoksisilin (40-50 mg/kg/gün) ya da fenoksi-metil penisilin (40-50 bin ü/kg/gün) kullanılabilir (27,29).

b. Hastanede izlenen beş yaşından büyük çocuklar Solunum sıkıntısı ya da hipoksemi varsa; lober, lobüler infiltrasyon ve plevra sıvı birikimi yoksa, olası etkenler M. pneumoniae ve S.­ pneumoniae’dir. Tedavide ağız ya da toplardamar yoluyla makrolit; eritromisin (30-40 mg/kg/ gün, 6 saat arayla, 7-10 gün), azitromisin (ilk gün 10 mg/ kg, sonraki 4 gün 5 mg/kg, günde tek doz) -ya da klarit-romisin (15 mg/kg/gün, 12 saat arayla, 7-10 gün)- ve bakteri enfeksiyonu olasılığı yüksekse (ateş, titreme, akyuvar artımı) ek olarak toplardamar yoluyla ampisilin (200 mg/kg/gün, 6 saat arayla) ya da kristalize penisilin (100-250 bin ü/kg/gün, 4-6 saat arayla) kullanılır (6,8,22).

c. Yoğun bakım biriminde izlenen beş yaşından büyük çocuklar

‘Septik’ görünüm, dolaşım bozukluğu, hipoksemiye bağlı bilinç değişikliği, alveoler infiltrasyon ya da büyük plevra sıvı birikimi varsa olası etkenler, S.­pneumoniae,­S.­ aureus ya da M.­pneumoniae’dir. Tedavide sefuroksim sod-yum (150 mg/kg/gün, 8 saat arayla) (29), ampisilin-sulbaktam (200 mg/kg/gün, 6 saat arayla) (7) ya da sefotaksim (200 mg/kg/gün, 6 saat arayla) (6) kullanımı uygundur.

Ek olarak ya da yanıt alınamadığında eklenerek ağız ya da toplardamar yoluyla makrolit; eritromisin (30-40 mg/ kg/gün, 6 saat arayla, 7-10 gün), azitromisin (ilk gün 10

Arısoy E.S. Çocuklarda Toplum Kaynaklı Pnömoni Ço cuk En f Der g 2009; 3 (Özel Sayı 1): 54-60

mg/kg, sonraki 4 gün 5 mg/kg, günde tek doz) -ya da klaritromisin (15 mg/kg/gün, 12 saat arayla, 7-10 gün)- başlanabilir (6,8,22).

Kan ya da plevra sıvısında metisiline dirençli S. aureus ürediğinde vankomisin -ya da teikoplanin- kullanılmalıdır (6). Sepsise ilişkin belirtiler, akciğerde infiltrasyon ya da büyük plevra sıvısı olan çocuklarda, metisiline dirençli S. aureus olasılığından ötürü vankomisin -ya da teikoplanin- kullanımı düşünülebilir; ama glikopeptit kullanımı, kesin-likle, başlangıçtaki antibiyotik seçiminin kurallaşmış bir parçası olmamalıdır (8).

Korunma

Çocukların pnömoniden korunmasında aile ve toplum eğitimi önemlidir. Aileler temizlik kuralları, anne sütü, aşı-lama, beslenme, vitamin desteği, sigaranın zararları, ev, taşıt ve toplu yaşam ortamlarında sigara içilmemesi, has-talığın fark edilmesi ve izlemi konusunda eğitilmelidir (5).

Başta boğmaca, H. influenzae tip b, kızamık ve pnö-mokok aşıları olmak üzere, ulusal bağışıklama çizelgesin-deki aşıların toplumsal uygulanma oranı %90’ı aşmalıdır. Beş yaşından küçük bütün çocuklara proteine bağlı pnö-mokok aşısının yapılması önerilmelidir. Ağır pnöpnö-mokok hastalığı açısından risk altındaki süreğen akciğer, böbrek, metabolizma, kalp hastalığı ya da dalak işlev bozukluğu, orak hücre anemisi, beyin-omurilik sıvısı kaçağı, bağışık-sal baskılanması olan, dalağı olmayan ya da bağışıklık baskılayıcı ilaç kullanan çocuklara yaşa uygun olarak pro-teine bağlı ve polisakkarit pnömokok aşıları yapılmalıdır. Risk altında olanlara ve uzun süre aspirin tedavisi alanlara yıllık grip aşılası yapılması da önerilmelidir (1,5).

Kaynaklar

1. Ranganathan SC, Sonnappa S. Pneumonia and other respira-tory infections. Pediatr Clin N Am 2009; 56: 135-56.

2. Rudan I, Tomaskovic L, Boschi-Pinto C, Campbell H. Global esti-mate of the incidence of clinical pneumonia among children under five years of age. Bull World Health Organ 2004; 82: 895-903. 3. Margolis P, Gadomski A. The rational clinical examination: Does

this infant have pneumonia? JAMA 1998; 279: 308-13.

4. Wardlaw T, Salama P, Johansson EW, Mason E. Pneumonia: the leading killer of children. Lancet 2006; 368: 1048-50.

5. Durmuş U, Adak FA, Öncel S. Çocuklarda pnömoni. Çocuk Enf Derg 2008; 2: 167-74.

6. Burroughs M, Horga MA, Murrell MT, Moscona A. Respiratory infections. Gerson AA, Hotez PJ, Katz SL (ed). Krugman’s Infectious Diseases of Children, 11. basım. Philadelphia: Mosby, 2004: 493-529.

7. Klein JO. Bacterial pneumonias.Feigin RD, Cherry JD, Demler GJ, Kaplan Sl (ed). Textbook of Pediatric Infectious Diseases, 5. basım. Philadelphia: Saunders, 2004: 299-310.

8. McIntosh K, Harper M. Acute uncomplicated pneumonia. Long SS, Pickering LK, Prober CG (ed). Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases, 2. basım. New York: Churchill Livingstone, 2003: 219-25.

9. Dakhama A, Lee YM, Gelfand EW. Virus-induced airway dysfunction: pathogenesis and biomechanisms. Pediatr Infect Dis J. 2005; 24(11 Suppl): 159-69.

10. Baltimore RS. Pneumonia. Jenson HB, Baltimore RS (ed). Pediatric Infectious Diseases: Principles and Practice. 2. basım. Philadelphia: Saunders 2002: 794-831.

11. Bachur R, Perry H, Harper MB. Occult pneumonias: empiric chest radiographs in febrile children with leukocytosis. Ann Emerg Med 1999; 33: 166-73.

12. Palafox M, Guiscafre H, Reyes H, et al. Diagnostic value of tachypnoea in pneumonia defined radiologically. Arch Dis Child 2000; 82: 41-5.

13. World Health Organization. The management of acute respira-tory infections in children. Geneva: WHO, 1995.

14. Gadomski AM, Khallaf N, el Ansary S, Black RE. Assessment of respiratory rate and chest indrawing in children with ARI by primary care physicians in Egypt. Bull World Health Organ 1993; 71: 523.

15. Community-Acquired Pneumonia Guideline Team, Cincinnati Children's Hospital Medical Center. Evidence-based care gui-delines for medical management of community acquired pneu-monia in children 60 days to 17 years of age. http://www.cincin-natichildrens.org/assets (erişim 25.03.2009).

16. British Thoracic Society. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in childho-od. Thorax 2002; 57(Suppl I): i1-24.

17. Peltola V, Mertsola J, Ruuskanen O. Comparison of total white blood cell count and serum C-reactive protein levels in confir-med bacterial and viral infections. J Pediatr 2006; 149: 721-4. 18. Hickey RW, Bowman MJ, Smith GA. Utility of blood cultures in

pediatric patients found to have pneumonia in the emergency department. Ann Emerg Med 1996; 27: 721-5.

19. Korppi M, Kiekara O, Heiskanen-Kosma T, Soimakallio S. Comparison of radiological findings and microbial aetiology of childhood pneumonia. Acta Paediatr 1993; 82: 360-3.

20. Lahti E, Peltola V, Virkki R, Ruuskanen O. Influenza pneumonia. Pediatr Infect Dis J 2006; 25: 160-4.

21. Finnegan OC, Fowles SJ, White RJ. Radiographic appearances of Mycoplasma pneumonia. Thorax 1981; 36: 469-72.

22. McIntosh K. Community-acquired pneumonia in children. N Engl J Med 2002; 346: 429-37.

23. Swingler GH, Hussey GD, Zwarenstein M. Randomised control-led trial of clinical outcome after chest radiograph in ambulatory acute lower-respiratory infection in children. Lancet 1998; 351: 404-8.

24. McCracken GH. Diagnosis and management of pneumonia in children. Pediatr Infect Dis J 2000; 19: 924-8.

25. Korppi M. Community-acquired pneumonia in children: issues in optimizing antibacterial treatment. Paediatr Drugs 2003; 5: 821-32.

26. Foca MD. Pneumonia. Burg FD, Ingelfinger JR, Polin RA, Gershon AA (ed). Gellis & Kagan’s Current Pediatric Therapy, 18. basım. Philadelphia: Saunders, 2006: 659-62.

27. Arısoy ES (ed). T.C. Sağlık Bakanlığı Birinci Basamağa Yönelik Tanı Tedavi Rehberleri 2003. Ankara: Sağlık Bakanlığı, 2003: 87-90. 28. Sectish TC, Prober CG. Pneumonia. Kliegman RM, Behrman

RE, Jenson HB, Stanton BF (ed). Nelson Textbook of Pediatrics, 18. basım. Philadelphia: Saunders, 2007: 1795-800.

29. Kennedy WA. Disorders of the lung and pleura. Osborn LM, DeWitt TG, First LR, Zenel JA (ed). Pediatrics. Philadelphia: Elsevier Mosby, 2005: 803-10.

30. Fisher RG, Boyce TG. Pneumonia syndromes. Moffet’s Pediatric Infectious Diseases, 4. basım. Baltimore: Lippincott Williams Wilkins 2005: 174-234.

Arısoy E.S.

Çocuklarda Toplum Kaynaklı Pnömoni ^{Ço cuk En f Der g 2009; 3 (Özel Sayı 1): 54-60}J Pediatr Inf 2009; 3 (Suppl 1): 54-60

60