Hakan Atalar Fatih Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı, Ankara,Türkiye
Osteomiyelit kemiğin ve kemik iliğinin, septik artrit ise eklemin iltihabıdır. Akut hematojen osteomyelit (AHO) ve septik artrit sıklıkla 10 yaş altında, erkeklerde ve alt ekstremitede görülür (1). Septik artrit 3 yaş civarında en sık görülür-ken, osteomyelitin %50’si beş yaş altında %25’i ise bir yaş altında görülür. Akut hematojen oste-omyelit yaklaşık 5000 çocuktan bir tanesinde meydana gelirken, septik artrit 10 000 çocuktan bir tanesinde görülür (2).
Fizyopatoloji
AHO sıklıkla uzun kemiklerin metafizinde ortaya çıkar. Metafizial damarlar fizis hattına
yakın bölgede genişleyip venöz sinüzoidleri oluşturur. Bu sırada akım çok yavaşlar, bu böl-gede fagositler de azdır ve bakteri proliferasyo-nu kolaylaşır. Oluşan iltihap, periost altına ulaşa-rak, çocukta kemiğe daha gevşek tutunan peri-ostu kaldırır ve kemiğin beslenmesi bozulur. Bu ölü kemik ve çevresindeki reaktif granülasyon dokusuna sekestrum adı verilir. Zamanla subpe-riosteal yeni kemik meydana gelerek sekestrum canlı ve sklerotik kemik ile çevrelenir. Buna invo-lucrum adı verilir. Küçük çocuklarda femur prok-simali ve femur başı sekonder kemikleşme merkezi gelişene kadar tek vasküler kaynaktan beslenir. Fizis plağının gelişmesi ile metafiz ile
epifizin kanla beslenmesi ayrı ayrı kaynaklardan meydana gelir. Bununla birlikte femur proksimal metafizi, radius proksimal metafizi, distal tibia ve fibula metafizi ve hume-rus proksimal metafizi eklem kapsülü tarafından örtün-dükleri için bu bölgelerde meydana gelen osteomyelite bağlı olarak eklem de etkilenip septik artrit tablosu mey-dana gelebilir. Septik artrit gelişmesinde sinovial dokunun vasküler yapıdan zengin olması ve bazal membranının olmayışı önemli rol oynar (2).
Travmanın osteomyelit gelişmesini kolaylaştırabileceği öne sürülmüştür (3). Osteomyelitte organizmanın cevabı olarak, interlökinler, tümör nekrotizan faktör ve PGE2 salı-nır. Bunlardan PGE2 kemik rezorpsiyonunu uyarır. İlginç olarak Staphylococcus aureus’un kendisi de PGE2 salgı-layarak kemik rezorpsiyonuna katkıda bulunur.
Etken patojenin varlığının histolojik olarak veya kültür-le ispatlanması kesin osteomyelit tanısını koydurmakla birlikte etken mikroorganizmayı izole etmek zordur. Bu sebeple klinik ve radyolojik bulgulara dayanılarak tanıyı koyup tedavi başlamak günümüzde kabul gören bir yak-laşımdır. Aşağıdaki kriterlerin ikisinin varlığında osteom-yelit tanısı koyulabilir (4): [1] Kemikten püy aspire edilme-si, [2] kemik ya da kan kültüründe üreme olması, [3] ağrı, şişlik, ısı artışı, eklem hareket kısıtlılığı gibi klinik bulgular olması ve [4] Radyolojik bulgular.
Eklem enkeksiyonları da hematojen yolla, metafizden komşuluk yoluyla ya da dışarıdan travmatik penetrasyon-la meydana gelebilir. Çocukluk çağında görülen bakteri-yemi sırasında eklem sinoviyası etkilenebilir (1). Septik artritte etken patojeni izole etmek osteomiyelite göre daha zordur (4). Çocuk kemik eklem enfeksiyonlarında en sık sorumlu etken S. aureus’dur. Bunun haricinde yenido-ğan döneminde streptokoklar, gram negatif organizmalar (5,6), küçük çocuklarda Haemofilius influenzae, büyük çocuklarda Salmonella ve Pseudomonas aeruginosa, adolesanlarda ise Neisseria gonorrhoeae, S. aureus hari-cinde görülen diğer etken mikroorganizmalardır. Yenidoğan enfeksiyonlarının önemli bir özelliği yaklaşık %50 oranın-da birden fazla bölgede görülebilmesidir (1). N. gonorrho-eae septik artitleri de yaklaşık %50 oranında birden çok eklemde meydana gelir (2).
Kemik Eklem Enfeksiyonu Olan Hastanın Kliniği
Kemik eklem enfeksiyonu olan çocuklarda ateş, hal-sizlik, iştahsızlık, terleme gibi sistemik bulgular yanında, ağrı, hareket kısıtlılığı, antaljik yürüyüş, şişlik, kızarıklık, ısı artışı gibi lokal belirti ve bulgular görülür. Özellikle küçük çocuklarda etkilenen ekstremitenin hareketsizliği ile karakterize psödoparalizi denen tablo karşımıza çıkar. Kalçanın septik artritinde eklem içi volümü artırmak için kalça hafif fleksiyon, dış rotasyın ve abduksiyon pozisyo-nundadır (7). Çocuklarda yakında geçirilmiş enfeksiyon veya travma öyküsü olabilir ve kullanılan antibiyotikler
hastanın kliniğini maskeleyebilir. Erken doğmuş ve kateter uygulanmış çocuklar neonatal dönemde osteomyelit gelişmesi açısından risk gurubunu oluşturur (1). Özellikle yenidoğanlarda birden fazla odaklı kemik eklem enfeksi-yonları açısından dikkatli olunmalıdır.
Tanı Yöntemleri
Kan tetkikleri ve direkt grafiler kolaylıkla uygulanabilen tanıya yardımcı yöntemlerdir. Kan sayımında polimorfo-nükleer lokosit hakimiyetinin olduğu lökositoz görülür. Yenidoğanlarda bu durum görülmeyebilir. Sedimantasyon ve CRP yüksekliği diğer bulgulardır. Sedimantasyon ve CRP tetkikleri ile tedavinin monitörizasyonu yapılabilir. Sedimantasyon ilk iki gün içinde yükselir ve tedavi baş-langıcından 3-5 gün sonra en üst değerlere ulaşır. CRP 6 saat içinde yükselir, 48 saatte en üst değere ulaşır ve uygun tedaviden sonra 1 haftada normale döner (2). Bu bulguların normal olması kemik eklem enfeksiyonu varlı-ğını ekarte ettirmez (1).
Osteomyelitin başlangıcında direkt grafide kemik nor-mal olarak görülür. Uygun dozda çekilen grafilerde yumu-şak doku ödemi görülebilir. Birinci haftadan sonra metafiz destrüksiyonu ve sekestrum, 2 haftadan sonra periost reaksiyonu ve involukrum izlenir. Septik artritin erken döneminde eklem içi sıvının artmasına bağlı olarak eklem mesafesinde artış gözlenebilir.
Kemik eklem enfeksiyonları bakteriyemi ile birlikte ola-bildiğinden yaklaşık %50 oranında kan kültürüründe ve daha yüksek oranda kemik kültüründe üreme saptanabilir (8), fakat üreme olmaması osteomiyelit varlığını ekarte ettirmez.
Kemik sintigafisinden özellikle kemik eklem enfeksiyo-nu odağının belirlenmesinde yararlanılabilir. Septik artritte kapsülle çevrili alanda tutulum olurken, osteomyelitte kap-sül dışına uzanan tutulum olur (9). Özellikle antibiyotik kul-lanımı durumunda yanlış negatif sonuçlar elde edilebilir.
Ultrasonografi ile periost altında veya kapsül içi mey-dana gelen efüzyonlar gösterilebilir.
Manyetik rezonans yöntemi kemik eklem ve yumuşak dokudaki değişiklikler değerlendirilip şüpheli durumlarda tanı koyma işlemi kolaylaştırılabilir. Cerrahi planlanacaksa patolojinin yayılımı değerlendirilebilir. Küçük çocuklarda sedasyon gerektirmesi işlemin dezavantajıdır.
Polimeraz zincir reaksiyon tekniği ile de bakteri belirle-nip erken tedavi uygulanabilir (2).
Ayırıcı Tanı
Bazı durumlarda septik artrit ve osteomiyelit birlikte görülür ve bunların ayrımını yapmak zor olabilir. Bu gibi durumlarda ayrım yapmaya çalışmadan acil tedaviyi plan-lamak daha uygundur.
Kemik eklem enfeksiyonlarının ayırıcı tanısında çocuk-larda topallamaya sebep olan tüm sebepleri düşünmek Atalar H.
Çocuklarda Osteomiyelit ve Septik Artritler Ço cuk En f Der g 2009; 3 (Özel Sayı 1): 101-4J Pediatr Inf 2009; 3 (Suppl 1): 101-4
102
gerekir. Bunlar; toksit sinovit, akut romatizmal ateş, roma-tizmal hastalıklar, postenfeksiyöz reaktif artritler, orak hücreli hastalığın kemiksel krizi, diskitis, çocuk tibiasının toddler kırığı, diskoid menisküs ve osteokondritis disse-kans gibi eklem patolojileri, Ewing sarkoma, osteosarko-ma gibi kemik tümörleri ve lösemi gibi kan hastalıkları düşünülmelidir. Bu hastalıkları birbirinden ayırabilmek için anamnezde travma varlığı, olayın başlangıç zamanı ve klinik tablonun değişkenliği, eşlik eden patolojiler, dikkat-lice sorgulanmalıdır. Bazen eklem üzerinde gelişen bir sellüliti septik artritten ayırmak zor olabilir. Bu durumda septik artrit şüphesi ile ponksiyon yapmak yüzeyel bir enfeksiyonu ekleme bulaştırmak gibi bir yanlışa sebep olabilir. Direkt grafilerde sekestrumun görülebilmesi oste-omyelit için neredeyse patognomoniktir. Bununla birlikte osteomyelitte görülen kemik destrüksiyonu ve periost reaksiyonu gibi radyolojik bulgular özellikle Ewing sarko-munda ve osteosarkomda görülebilir. Ewing sarkosarko-munda ateş, halsizlik gibi sistemik semptomların ve ısı artışı kıza-rıklık gibi bulguların görülebilmesi osteomiyelit ile ayırıcı tanısında bazen zorluklara neden olabilmektedir. Şüpheli durumlarda ayırıcı tanı için biyopsi yapmaktan çekinme-meli ya da cerrahi yapılmış ise kültüre ek olara patolojik inceleme de yapılmalıdır.
Toksik sinovit (geçici sinovit) daha çok erkeklerde ve 4-10 yaşları arasında görülür ve çocukluk çağında sık olarak karşımıza çıkan kalça ağrısı sebeplerindendir (10). Klinik tablo septik artritteki kadar ağır değildir. Sedimantasyon ve CRP değerlerinde de hafif yükseklik olabilir. Hastalık kendi kendini sınırlar ve 2-3 gün içinde klinik iyileşme gözlenir. Basamama, ateş, 12.000 üzerinde lökosit sayısı, sedimantasyon 40 mm/saat üzerinde olma-sı durumuna göre klinik ve laboratuvar bulgularına göre septik artrit ve toksik sinovit ayrımı yapılabilir. Bu dört bulgu aynı hastada varsa %99.6 oranında, üç bulgu varsa %93.1, iki bulgu varsa %40 sadece biri varsa %3 oranın-da septik artrit olduğu bildirilmiştir (11).
Akut romatizmal ateş kemik eklem enfeksiyonları ile karışabilir. Jones kriteleri ile tanı koyulabilir. Major kriter-ler; kardit, gezici poliartrit, korea, eritema marginatum, subkutan nodüller iken, minör kriterler; ateş, artralji, sedi-mantasyon ve CRP yüksekliği, geçirilmiş streptokok enfeksiyonu, EKG de PR mesafesinin uzaması olup iki major kriter veya bir major iki minör kriter varlığında tanı koyulur (12).
Juvenil romatoid artritte bir veya daha fazla eklemin en az 6 hafta süren kronik artriti sözkonusudur. Paukiartiküler formda 4 ve daha az eklem tutulur. Daha çok kızlarda ve 2-4 yaş arasında ortaya çıkar En sık diz tutulumu olurken kalça nadiren tutulur. Poliartiküler formda beşten fazla eklem etkilenir. Sistemik semptomlar ve karaciğer dalak büyüklüğü olabilir. Temporomandibular eklem, servikal omurga, el eklemleri etkilenebilir (10). Septik artritten farklı olarak juvenil romatoid artritte başlangıç ani değildir, hafif sistemik semptomlar vardır, hasta ağrılı da olsa
basabilir ve eklem sıvısındaki lökosit sayısı genellikle 50.000/mm3’ün altındadır (7).
Günümüzde az görülmekle birlikte poliomiyelitde de ateş halsizlik gibi sistemik bulgularla birlikte ekstremite-lerde ağrılı kas spazmları ve hareketsizlik görülür. Radyolojik bulguların olmaması osteomyelit tanısından uzaklaştır.
Yenidoğan döneminde brakial pleksus lezyonları, humerus proksimal bölgesinin kemik eklem enfeksiyonla-rı ile kaenfeksiyonla-rıştıenfeksiyonla-rılabilir (13).
Küçük çocuklarda görülen infantil kortikal hiperostozis de ayırıcı tanıda düşünülecek hastalıklardandır (14). Bu hastalık beş aylıktan önce başlar, periosteal yeni kemik oluşumu vardır ve sıklıkla mandibula tutulur (1).
Orak hücreli anemi krizindeki hastanın klinik laboratu-ar ve radyolojik bulgullaboratu-arı osteomyelit ile klaboratu-arışır. Krize yönelik uygun tedavi verildiği halde cevap alınamayan hastalarda örnek alınıp kemik enfeksiyonuna yönelik tedavi başlanmalıdır (1).
Tedavi
Kemik eklem enfeksiyonlarının erken tanısı ile zamanın-da uygulanan tezamanın-davi meyzamanın-dana gelebilecek sakatlıkları önlemede çok etkilidir. Tanının doğrulanması amacı ile enfeksiyondan şüphelenilen bölgeden aspirasyon yapıl-malıdır. Özellikle septik artritin tanısında altın standart ola-rak kabul edilen yöntem aspirasyondur (2). Aspirasyonla püy veya bulanık görünümlü eklem sıvısı elde edilebilir. Elde edilen mayinin gram boyaması ve hücre sayımı yapıl-malı, ayrıca da kültüre gönderilmelidir. Hücre sayımında mm3 de 40.000-50.000 üzerinde hücre olması büyük oran-da septik artriti destekler (15-16). Bununla birlikte juvenil romatoid artrit hastalarında da mm3 de 50.000 üzerinde hücre görülebilir (16). Septik artritli hastaların %50-75 inde Gram boyama ile bakteri saptanabilir (8).
Tedavide büyük oranda cerrahi ve antibiyotik tedavisi kombine olarak kullanılmaktadır. Septik artritte genel kabul edilen tedavi eklemin acil cerrahi debritmanını taki-ben antibiyotik tedavisi olmakla birlikte (17-20), erken olgularda eklemin aspirasyonu ve antibiyotik tedavisi de uygun tedavi yöntemi olarak tercih edilebilir (21,22). Semptomların dört günden uzun süredir mevcut olduğu hastalarda cerrahi ilk tedavi olarak seçilmelidir (21). Literatürde sadece medikal tedavi ile tedavi edilmiş olgu-lar da bildirilmiştir (23). Cerrahi tedavi haricinde uygula-nan tedavilere 2-3 gün içinde yanıt alınamazsa cerrahi tedavi düşünülmelidir (1).
Akut hematojen osteomyelitte tedaviye başlamadan önce mümkünse etkeni izole etmek amacı ile aspirasyon uygulanmalı veya kan kültürleri alınmalıdır. Şikayetlerinin başlangıcından itibaren ilk iki gün içinde başvuran hasta-larda sadece antibiyotik tedavisi ile oldukça başarılı sonuçlar elde edilebilirken (24), daha geç gelen hastalar-da, antibiyotik tedavisine cevap alınamayanlarda ve abse
Atalar H. Çocuklarda Osteomiyelit ve Septik Artritler Ço cuk En f Der g 2009; 3 (Özel Sayı 1): 101-4
meydana gelmiş ise cerrahi tedaviyi takiben uygulanan antibiyotik tedavisi uygun tedavi yöntemidir. Antibiyotik tedavisi için tavsiye edilen süre altı haftadır (24).
Subakut Osteomyelit
Genelde yetesiz tedavi edilmiş akut osteomyelitin sekeli olarak karşımıza çıkar ya da düşük virülanslı etken-lerle meydana gelir. Lezyon kemiğin herhangi bir bölge-sinde görülebilir ve radyolojik olarak kemik tümörlerini taklit eder. Cerrahi olarak tedavi edilmelidir.
Kronik Osteomyelit
Akut osteomyelitin ilerlemesi ile meydana gelir akut hematojen osteomyelit olgularının yaklaşık %20’si kronik hale gelir (2). En karakteristik klinik bulgusu fistüldür. Patolojik olarak enfekte ve cansız kemik odağı mevcuttur. Tedavide bu odağın cerrahi olarak temizlenmesi ve fistül kenarlarının eksize edilmesi önemlidir. Hiperbarik oksijen tedavisi bu tip hastalarda cerrahi tedaviye yardımcı veya alternatif bir yöntemdir (25).
Kronik Multifokal Osteomyelit
Zaman zaman tekrarlayan ağrılı kemik lezyonları ile kendini gösteren inflamatuar bir hastalık olup kendi ken-dini sınırlar. Kemik lezyonları bilateral olup genellikle simetriktir (7). Kemik ve kan kültürleri negatiftir (1). Hafif sedimantasyon yüksekliği ile seyreder. Radyolojik olarak medial klavikula, distal femur ve distal tibiada multipl litik metafiziyel lezyonlar görülür (28). Antibiyotik ve cerrahi tedavisine cevap alınamaz.
Komplikasyonlar
Patolojik kırık, kemik deformiteleri, büyüme durakla-ması veya aşırı büyüme, osteonekroz, fistül yolunda yassı hücreli kanser gelimesi (26) ve kemik sarkomları (27) kemik ve eklem komplikasyonları arasında sayılabilir.
Kaynaklar
1. Tachdjian MO. Bone and joint infections. In: Herrin JA, editor. Tachdjian’s pediatric orthopaedics. 3rd ed. Philadelphia: Saunders WB; 2002; P. 1841-77.
2. Cayce IV KO, Galloway MT. Infection. In: Fischgrund JS editor. Orthopaedic knowledge update 9. Rosemont; American Academy of Orthopaedic Surgeons; 2008; P. 241-57.
3. Morrissy RT, Haynes DW. Acute hematogenous osteomyelitis: a model with trauma as an etiology. J Pediatr Orthop 1989; 9: 447-56. 4. Peltola H, Vahvanen V. A comparative study of osteomyelitis
and purulent arthritis with special reference to aetiology and recovery. Infection 1984; 12: 75-9.
5. Frederiksen B, Christiansen P, Knudsen FU. Acute osteomyelitis and septic arthritis in the neonate, risk factors and outcome. Eur J Pediatr 1993; 152: 577-80.
6. Wong M, Isaacs D, Howman-Giles R, Uren R. Clinical and diag-nostic features of osteomyelitis occurring in the first three months of life. Pediatr Infect Dis J 1995; 14: 1047-53.
7. Patzakis MJ, Zalavras C. Infection. In: Vaccaro AR editor. Orthopaedic knowledge update 8. Rosemont; American Academy of Orthopaedic Surgeons; 2005; P. 217-28.
8. Gandhi M. Septic arthitis& disseminated gonococcal infection. In: Imboden JB, Hellmann DB, Stone JH editors. Current Rheumatology diagnosis & treatment. The McGraw-Hill Companies; 2004; P. 359-71.
9. Tuson CE, Hoffman EB, Mann MD. Isotope bone scanning for acute osteomyelitis and septic arthritis in children. J Bone Joint Surg Br 1994; 76: 306-10.
10. Tachdjian MO. Arthritis. In: Herrin JA, editor. Tachdjian’s pediatric ort-hopaedics. 3rd ed. Philadelphia: Saunders WB; 2002; P. 1811-40. 11. Kocher MS, Zurakowski D, Kasser JR. Differentiating between
septic arthritis and transient synovitis of the hip in children: an evidence-based clinical prediction algorithm. J Bone Joint Surg Am 1999; 81: 1662-70.
12. Jaggi P, Shulman ST. Rheumatic fever. In: Imboden JB, Hellmann DB, Stone JH editors. Current Rheumatology diagno-sis & treatment. The McGraw-Hill Companies; 2004; P. 405-8. 13. Solebo JO, Keane MR, Obaro RO, Browne LM. Osteomyelitis of
head of humerus presenting as Erbs palsy in a neonate. Eur J Pediatr 2004; 163: 262.
14. Finsterbush A, Husseini N. Infantile cortical hyperostosis with unu-sual clinical manifestations. Clin Orthop Relat Res 1979; 276-9. 15. Kunnamo I, Pelkonen P. Routine analysis of synovial fluid cells
is of value in the differential diagnosis of arthritis in children. J Rheumatol 1986; 13: 1076-80.
16. Baldassare AR, Chang F, Zuckner J. Markedly raised synovial fluid leucocyte counts not associated with infectious arthritis in children. Ann Rheum Dis 1978; 37: 404-9.
17. Bennett OM, Namnyak SS. Acute septic arthritis of the hip joint in infancy and childhood. Clin Orthop Relat Res 1992; 281: 123-32. 18. Fink CW, Nelson JD. Septic arthritis and osteomyelitis in
child-ren. Clin Rheum Dis 1986; 12: 423-35.
19. El-Sayed AM. Treatment of early septic arthritis of the hip in children: comparison of results of open arthrotomy versus art-hroscopic drainage. J Child Orthop 2008; 2: 229-37.
20. Nade S. Acute septic arthritis in infancy and childhood. J Bone Joint Surg Br 1983; 65: 234-41.
21. Wilson NI, Di Paola M. Acute septic arthritis in infancy and childho-od. 10 years' experience. J Bone Joint Surg Br 1986; 68: 584-7. 22. Herndon WA, Knauer S, Sullivan JA, Gross RH. Management of
septic arthritis in children. J Pediatr Orthop 1986; 6: 576-8. 23. Chen CH, Lee ZL, Yang WE, Lin TY, Shih CH. Acute septic
art-hritis of the hip in children-clinical analyses of 31 cases. Changgeng Yi Xue Za Zhi 1993; 16: 239-45.
24. Cole WG, Dalziel RE, Leitl S. Treatment of acute osteomyelitis in childhood. J Bone Joint Surg Br 1982; 64: 218-23.
25. Ahmed R, Severson MA, Traynelis VC. Role of hyperbaric oxy-gen therapy in the treatment of bacterial spinal osteomyelitis. J Neurosurg Spine 2009; 10: 16-20.
26. Bauer T, David T, Rimareix F, Lortat-Jacob A. Marjolin's ulcer in chronic osteomyelitis: seven cases and a review of the literatu-re. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 2007;93:63-71. 27. Unni KK, Dahlin DC. Premalignant tumors and conditions of
bone. Am J Surg Pathol 1979; 3: 47-60.
28. Brinker MR, Miller MD: Basic sciences: orthopaedic infections and microbiology. In: Miller MD, editor. Review of Orthopaedics. 4th ed. Philadelphia: Saunder WB; 2004; P. 100-11.
Atalar H.
Çocuklarda Osteomiyelit ve Septik Artritler Ço cuk En f Der g 2009; 3 (Özel Sayı 1): 101-4J Pediatr Inf 2009; 3 (Suppl 1): 101-4