Mehmet Turgut Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Çocuk Kliniği Şefliği, Adana,Türkiye
Giriş
Ateş vücudun enfeksiyon, neoplazi, immün reaksiyonlar ve inflamatuar hastalıklar gibi çeşit-li durumlara karşı verdiği nonspesifik ve karma-şık yanıtının bir parçasıdır. Çocukların 2/3’si 2 yaşına gelmeden önce doktora başvurur ve bunun en önemli nedenlerinden biri ateştir. Ancak ateş nedeniyle doktora getirilen çocukla-rın %20’sinde öykü ve fizik muayene ile belirgin bir enfeksiyon kaynağına rastlanmaz (1-3).
Kısa süren (≤1 hafta); öykü, fizik muayene ve laboratuar sonuçları ile odağı yeterli bir şeklide açıklanamayan ateşe Odağı bilinmeyen ateş (OBA) veya diğer adıyla lokalize bulguları olma-yan ateş adı verilir (1-5).
Bunların % 3-5’inden bakteriler, kalan kıs-mından ise virüsler sorumludur. Sıklıkla OBA içerisinde incelenen gizli (occult) bakteriyemi (GB); ateş dışında sağlıklı görünen ve belirgin bir
enfeksiyon odağı saptanamayan çocuğun kanın-da patojen bakterinin gösterilmesi durumudur. Nedeni bilinmeyen ateş (NBA) terimi ise; 3 haf-tadan fazla süren ≥38.8 C ateş, veya hastanede yatarak yapılan araştırmalara rağmen en az 8 gündür nedeni saptanamayan ateştir. Literatürde NBA’in yarısından fazlasının (%52,3) nedeninin enfeksiyonlar olduğu, bunu sırasıyla kollojen-vasküler ve inflamatuar hastalıkların (%11,5) takip ettiği bildirilmiştir (1-4,6-10).
OBA NBA’den farklı oarak;1-Daha acil değer-lendirilmesi gerekir.2-Antibiyotiklere iyi yanıt verir.3-Olguların çoğu ayaktan tedavi edilebilir (1-3,11).
Büyük bilgi yığınlarını özetlemeyi ve bilgilerin kolay kullanılmasını amaçlayan birçok klavuzda 0-36 ay arası hastalarda OBA’in yönetimi anlatıl-maktadır (2,3,6,7,10,11).
OBA’de hastalar geleneksel olarak yaş grup-larına göre; ≤3 ay, 3 ay-3 yaş ve >36 ay olarak üç guruba ayrılmaktadır. Ancak, ≤3 ay olmasına
karşın yenidoğanlar ayrı bir kategoride değerlendirilirler (1-3,6). Yaşa, ilişkili hastalığa veya immün yetmezlik duru-muna göre iyi tanımlanmış yüksek riskli hasta grubundaki çocuklar daha yoğun değerlendirilmelidir. Buna rağmen bu hastaların yönetiminde birçok soru akla gelmektedir. Örn; bu çocukların ateşleri viral bir etkenle mi yoksa bak-teriyel bir etkenle mi oluşmaktadır? Klinik bulgular ve laboratuar bulguları ile bu ayırım yapılabilir mi? Ateşin var-lığı ve derecesi hastavar-lığın yerini belirlemede yardımcı mı? Odağı belirlemek için çok sayıda test yapılmasına karşın sonucu çıkmadan hangi hastalara antibiyotik tedavisi verilmeli? Sorularının yanıtları aranmalı ve belirsiz durum-larda etkenin tanımlanması yapılamaz ise dahi gereken antimikrobiyal tedaviye hemen başlanmalıdır (1-3).
Bu yazımızda da 0-36 ay arası çocuklardaki OBA’de etkenler, bu etkenlere bağlı hastalıklar ve bu hastalara yaklaşım, tablolar ve yaklaşım şemaları (Şekil-1) kullanıla-rak anlatılmıştır.
3 aydan küçük çocuklar;
Önceden sağlıklı full-term süt çocuklarının %10-15’inde görülen ciddi bakteriyel enfeksiyonların çoğu sadece rek-tal ısının ≥38oC olması şeklinde kendini gösterebilir. Buna karşın ateş çoğu zaman benign seyirlidir ve enfeksiyon hastalığının şiddetinin bir göstergesi olmayıp supportif ve/veya antimikrobiyal tedaviye iyi yanıt verir (1-3,11).
Bu yaş gurubundaki infantlar doğum kanalının da getirdiği riskler nedeniyle bakteriyel enfeksiyonlar açısın-dan daha riskli durumdadır. Üç ayaçısın-dan küçük ateşli süt çocukları’nın %5’inde bakteriyemi görülür.
Bakteriyemiden sorumlu organizmalar ise; Grup B streptokoklar ve Listeria monocytogenes (geç başlangıç-lı neonatal sepsis ve menenjit etkeni olarak) ile toplum kökenli patojenlerden olan; Salmonella(enteritis),E.coli [idrar yolu enfeksiyonu; (İYE)]; özellikle piyelonefrit, N. meningitidis,S.aureus ve S.pneumoniae(osteoartriküler enfeksiyon)dır. Pyelonefrit; sünnetsiz erkek çocuklarda ve üriner sistem anomalisi bulunan çocuklarda daha sıktır.
Bu yaşta görülen diğer potansiyel bakteriyel hastalık-lar; otitis media, pnömoni, omfolit, mastit ile diğer cilt ve yumuşak doku enfeksiyonlarıdır.
Üç aydan küçük infantlardaki viral etkenler ise; sıklıkla perinatal kazanılan Herpes simpleks, RSV, İnfluenza-A ve Enterovirüslerdir. Bakteriyel enfeksiyonların aksine viral enfeksiyonlar sezon ile değişiklik gösterir; RSV ve influenza-A virüs enfeksiyonlarına kışın, Enterovirüs enfeksiyonlarına ise sıklıkla yazın ve sonbaharda rastlanır Tablo-1 (1-3,11,12).
Genel durumları iyi görünen (non-toksik) hastalarda Tablo-2’de toksisite için negatif gösterge olarak kabul edilen Rochester kriterleri dikkate alınarak değerlendirme yapılır. %95 güvenirlikli olarak kabul bu kriterler kullanıldı-ğında negatif prediktif değerler ciddi bakteriyel enfeksi-yon için; %98, bakteriyemi için; %99 dur.
Rochester kriterleri <3 ay infantların düşük yada yük-sek riskli olup olmadıklarını değerlendirmede kullanılan
kriterlerdir. Bu yaş gurubundaki hastaların toksisite kriter-leri ise Tablo-3 sunulmuştur.
Bir infantın ciddi bir bakteriyel enfeksiyon açısından düşük-riskli olarak değerlendirilmesi için bu kriterlerin hepsinin mevcut olması gerekir, bir ya da daha fazlası farklı ise infant yüksek riskli olarak kabul edilir.
Önceleri Rochester kriterlerine dahil edilmemiş olan gaita incelenmesi, sonradan Modifiye Rochester kriterleri adı altında yeniden düzenlenmiştir. Bu kriterlere tam ola-rak uyan <3 ay infantlarda ciddi bakteriyel enfeksiyon riskinin sadece %1,4 kadar olduğu bildirilmiştir.
Ayrıca Rochester kriterleri dışında kalan önemli para-metrelerden biride CRP dir. CRP’in ≤5mg/dl olmasının bakteriyel enfeksiyonu dışlama da en az BK ve mutlak nötrofil sayısı kadar değerli olduğu bildirilmiştir. Hatta CRP’in ≤5 mg/dl olduğunda planlanmış LP’ın dahi ertele-nebileceği ifade edilmiştir (1-3,13).
Yenidoğanlar sepsis olarak değerlendirilmeli ve hasta-neye yatırılarak kültür sonuçları çıkana kadar parenteral antibiyotik verilmelidir. Sepsis değerlendirmesi amacıyla; tam kan sayımı (CBC), periferik yayma (PY), C-reaktif protein (CRP), prokalsitonin ve Eritrosit sedimantasyon Hızı (ESH) için kan örnekleri, tam idrar tahlili, kan ve idrar kültürleri alınmalı, Lumbal ponksiyon (LP) yapılarak beyin omurilik sıvısından (BOS) hücre, şeker, protein bakılmalı, kültürü. Ayrıca hastalara mutlaka akciğer grafisi çekilme-lidir (1-3,12).
Yenidoğan döneminde antibiyotik olarak; Ampisilin+ Gentamicin veya 3. kuşak sefalosporin (seftriakson veya sefotaksim) başlanmalıdır. Gereğinde (BOS anormalliği veya yüksek oranda penisilin resistans S. pneumoniae olması) tedaviye 15 mg/kg/doz 6 saatte bir vankomisin eklenmesi düşünülmelidir (1-3,11).
Hasta görünümlü (toksik) <3 ay ateşli infantlar, non-toksik olsa dahi İYE saptanan <3 ay hastalar hemen hos-pitalize edilmeli ve tam bir sepsis değerlendirmesi için örnekler alınıp parenteral antibiyotik (seftriakson; 50-75mg/kg/doz/gün) tedavisi başlanmalı veya geç neo-natal devre gibi kabul edilerek bu dönemde kullanılan yenidoğanlardaki tedavi protokolü uygulanmalıdır
Normal BOS bulguları var ise; seftriakson (50 mg/kg/ doz, günde tek doz), BOS ta pleositoz varsa (75-100 mg/ kg/doz/gün 1-2 doza bölerek) veya sefotaksim (50 mg/ kg/doz/6 saatte bir)+ ampisilin (50 mg/kg/doz/6 saatte bir) verilmelidir (1-4,9,13).
Bu tedavi infantlardaki sepsis, İYE ve enterite yol açan bakterilere karşı da etkilidir.
Üç aydan küçük OBA’li hastaların yönetimi ise; Şekil-1’de sunulmuştur.
3 aydan büyük çocuklar;
3 ay-3 yaş arası guruptaki OBA’i çocukların yaklaşık %30’unda enfeksiyonun lokalizasyonu ile ilgili hiçbir bul-guya rastlanmayabilir. Bu hastalarda OB insidansının %3-12 arasında değiştiği rapor edilmiştir. Aşılama ise H. influenzae tip b ve 2002 yılından sonra pnömokoklara bağlı OB insidansının azaldığı bildirilmiştir (1-3,11). Turgut M.
Odağı Bilinmeyen Akut Ateşli Çocuğa Yaklaşım Ço cuk En f Der g 2009; 3 (Özel Sayı 1): 75-80J Pediatr Inf 2009; 3 (Suppl 1): 75-80
76
Ülkemizde de önceki yıllarda uygulamaya girmiş olan H. influenzae tip b aşısına ilaveten 2008 sonunda 7 valan-lı pnömokok aşısı yapılmaya başlanmıştır. Bu nedenle ülkemizde de önümüzdeki yıllarda pnömokoklara bağlı gelişmesi muhtemel OB’li hasta sayısının düşeceği göz ardı edilmemelidir. OBA’deki OB’de görülen etken %90 sıklıkla S.pneumoniae dır. Fakat kültürlerde Salmonella, ve N.meningitidis gibi etkenlerde üreyebilir. Bazı çocuk-larda OB geçici bir hastalık olmak yerine ciddi lokalize bir enfeksiyonun belirtisi olabilir.
Tedavi edilmediği taktirde OBA spontan, sekelsiz iyile-şebilir. Ya da sıklıkla devam edip; İYE, menenjit, septise-mi, pnömoni, sellülit, perikardit, enterit veya fokal enfek-siyonlara (otitis media, septik artrit, osteomyelit ve sellülit) ilerleyebilir. Sekel tamamen konağa ve etkene bağlı ola-rak değişebilir (1-4,10,11).
3-36 ay arasında çocuklarda; ≥39ºC ateş, BK ≥15.000/ mm3, mutlak nötrofil sayısının yada genç çomakların sayısında artış ile birlikte ESH, CRP ve prokalsitonin değerlerindeki artışların OB riskini arttırdığı bildirilmiştir. Ancak klinik ile birlikte değerlendirmeye dahil edilen
hiç-bir laboratuar testi OB’yi değerlendirmek için tek başına yeterli değildir. Sosyoekonomik durum, ırk, cinsiyet, yaş (3-36 ay arası) OB riskini etkilememektedir (1-3,11,12).
Sıklıkla 3-36 ay arası akut ateşli çocuklardaki hastalık durumunu değerlendirmek için 1980’ler de ateşli hastala-rı tamamen kliniğe dayalı 6 kritere (ağlama, sosyal cevap, genel durum değişikliği, renk ve hidrasyon ile sosyal uya-rıya yanıt gibi) göre değerlendiren, objektif bir skorlama sistemi olan Yale İzlem skalası geliştirilmiştir (Tablo-4). Yale gözlem skalası öykü ve fizik muayene ile birleştirildi-ğinde ağır hastalık tanısı için %92’lik bir sensitiviteye sahiptir (1-4,11,14,15).
4-8 haftalık çocuklar skalada belirtilen sosyal tepkile-re, henüz sahip olmadıkları için skala bu yaş için kullanış-lı değildir. Fakat; ≥8 hafta çocuklarda yapılan değerlendir-meler sonucunda, ciddi hastalık insidans’ının; skor ≤10 iken; %2,7, 11-15 iken; %26 ve ≥16 iken; %92,3 olduğu bildirilmiştir.
OBA’li hastaların yönetimi Şekil-1’de klinik takip klavu-zunda ayrıntılı olarak sunulmuştur. Burada görüleceği gibi toksik görünen 3-36 ay arası OBA’lı çocukların
değerlendir-Turgut M. Odağı Bilinmeyen Akut Ateşli Çocuğa Yaklaşım Ço cuk En f Der g 2009; 3 (Özel Sayı 1): 75-80
J Pediatr Inf 2009; 3 (Suppl 1): 75-80
77
Antibiyotikler ve Dozları Bakteriyel Etkenler
≤1 Ay 1-3 Ay 3-36 Ay >36 Ay Sıklıkla Sıklıkla Sıklıkla Sıklıkla
GroupBhemolyticstreptococcus Streptococcuspneumoniae Streptococcuspneumoniae Streptococcuspneumoniae E.coli-K1vediğer Haemophilusinfluenzae Neisseriameningitidis Neisseriameningitidis Gr(-)enterikbact.
ListeiaMonositogenes GroupBhemolyticstreptococcus Haemophilusinfluenzae Haemophilusinfluenzae Streptococcusagalactiae Neisseriameningitidis GroupABetahemolytic
streptococcus
Daha az sıklıkla Daha az sıklıkla Daha az sıklıkla Daha az sıklıkla Streptococcuspneumoniae Salmonellatürleri (spp.) Salmonella türleri Salmonellatürleri Haemophilusinfluenzae Tip-B Listeia Monositogenes E. Coli E. Coli
Staphylococcus aureus E. Coli-K1 Klebsiella türleri Klebsiella türleri Neisseriameningitidis Klebsiella
Salmonellatürleri(spp.)
Viral ve Atipik Etkenler
Herpes simpleks Herpes simpleks Herpes simpleks Herpes simpleks C. peumoniae RSV Enterovirüs Enterovirüs
İnfluenza-A Parainfluenza Parainfluenza Enterovirüs İnfluenza-A İnfluenza
CMV CMV CMV
Adenovirüs Adenovirüs Adenovirüs Parainfluenza RSV RSV
C. pneumoniae M. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae C. pneumoniae Tab lo 1. Yaşa Göre Farklılık Gösteren Enfeksiyon Etkenleri
me ve takipleri sırasında, enfeksiyonun odağı saptanamıyor ise hastaneye yatırılmalıdır. Kan, idrar, BOS örnekleri alına-rak, hızlıca antimikrobiyal tedavi başlanmalıdır (1-4,11,15). Klinik takip klavuzları dikkate alındığında <39ºC ateş olan, fakat toksik görünmeyen 3-36 ay arası çocuklarda tanısal laboratuar testleri yapılmadan ayaktan antibiyote-rapi önerilmektedir. Toksik görünümde olmayan fakat rektal ateşi ≥39ºC olan hastalarda ise; iki yol
önerilmekte-dir; 1-Kan kültürü alınması ve ampirik antimikrobiyal teda-vi başlanması (seftriakson 50-75 mg/kg/gün tek do şek-linde, max. doz; 1 g) 2-Beyaz küre sayısına bakılmalı, BK >15000/mm3 ise, kan kültürü alınmalı ve antimikrobiyal tedavi [(seftriakson 50-75 mg/kg/gün/tek doz şeklinde, max. doz;1 g), (oral sefuroksim:15 mg/kg/gün), (amoksisi-lin; 50 mg/kg/doz x 4)] başlanmalı. Bu klavuzda önerilme-yen fakat uygulanan üçüncü bir yol ise; seçilen hastalarda kan kültürü alınıp, antimikrobiyal tedavi başlamadan 24 saat sonra kontrole çağırmaktır (1-4,11,15). Hangi yöntem seçilirse seçilsin aileleri çocukların kötüleşmesi halinde veya yeni bir belirti (örn; döküntü gibi) çıkması halinde hemen hastaneye başvurmaları söylenmelidir (1-4,11,15).
Hasta tekrar geldiğinde görünüşü iyi ancak ateş <39ºC ve ilk muayenede antimikrobiyal tedavi başlanmamışsa ikinci kan kültürü alınmalı ve 7-10 gün süreyle antimikrobi-yal tedavi başlanmalıdır. Eğer çocuk kötü görünüyor, odak tespit edilememiş ve ateşi ≥39ºC ise alınmış olan kan kül-türünde de pnömokok, N. meningitidis ya da Hib bakteri-Turgut M.
Odağı Bilinmeyen Akut Ateşli Çocuğa Yaklaşım Ço cuk En f Der g 2009; 3 (Özel Sayı 1): 75-80J Pediatr Inf 2009; 3 (Suppl 1): 75-80
78
Tab lo 3. 28-90 gün arası akut ateşli çocuklardaki kötü görünüm (toksisite) kritereri
Anormal öykü Hızlı solunum Hışırtı Hırıltı
Hareket ettirince ağlama Konvulziyon
Anormal fizik muayene Burun kanadı İnterkostal çekilme Solunum sesi azalma Dolgun fontanel Kerning bulgusu Tab lo 2. Rochester Kriterleri (Modifiye) (13)
1-Genel görünüm iyi, sepsis izlenimi yok. 2-Daha önceden sağlıklıdır.
A-Term doğmuştur ve normal bir perinatal devre geçirmiştir. B-Perinatal devrede antibiyotik almamıştır.
C-Nedeni belli olmayan hiperbilirubinemi için tedavi görmemiş D-Hastaneye yatış öyküsü yoktur.
E-Hastanede annesinden daha fazla kalmamıştır F-Kronik yada altta yatan bir hastalığı yok 3-Fizik muayene
A- Sağlıklı görünümde
B- Deri, yumuşak doku, kemik, eklem, kulak enfeksiyonu bulgusu yok.
4-Laboratuar
A- BK:5000-15000/mm3
B- Band sayısı (Çomak) <1500/mm3 veya çomak/Nötrofil oranının; <0,2 olması
C- İdrarda <10 BK/ her alanda (40’lık) ve mikroorganizma görülmemesi
D- BOS incelemesinde; <8 BK/ her alanda (40’lık) ve mikroor-ganizma görülmemesi (negatif Gram boyama)
E- İshal varsa <5 BK/ her alanda (40’lık)
F- Akciğer grafisi’nin negatif olması (Bazı uzmanlar bunuda dahil ederler)
Antibiyotikler ve Dozları Bakteriyel Etkenler
Değerlendirme Kriterleri 1 (Normal) 3 (Hafif-Orta derecede bozulma) 5 (Ağır Derecede bozulma) Ağlamanın kalitesi Normal tonda güçlü ağlıyor, Sızlanıyor veya katılıyor Zayıf, inlemeli veya yüksek
Sakin, mutlu, ağlamıyor Hıçkırıyor tonda ağlıyor Aile uyarısına rekasiyonu (Tepkisi) Kısa ağlama var veya Ağlıyor kesiliyor sonra Devamlı ağlıyor ve
Sakin, mutlu ve ağlamıyor tekrar ağlıyor Aşırı sert yanıt veriyor. Genel durumda değişiklik Çabuk uyandırılabiliyor Zor uyandırılıyor Uyanıp uykuya dalıyor,
Uyandırılamıyor Renk Pembe Ekstremiteler soluk veya Soluk, siyanotik, kül
Akrosiyanoz rengi alacalı
Hidrasyonu Deri ve gözler normal, Deri ve gözler normal, Gözler normal, Mukoz mukozalar nemli Mukozalar hafif kuru membran kuru, deri hamur
gibi turgor bozuk
Sosyal uyarılara yanıtı Dikkatli gülümsüyor Kısa süreli gülümsüyor ve dikkatli Gülmüyor, endişeli , ifadesiz Tab lo 4. Akut Hastalık Durum Değerlendirme Ölçeği (Yale İzlem Skalası) (14)
Turgut M. Odağı Bilinmeyen Akut Ateşli Çocuğa Yaklaşım Ço cuk En f Der g 2009; 3 (Özel Sayı 1): 75-80
J Pediatr Inf 2009; 3 (Suppl 1): 75-80
79
Şekil 3. Odağı Bilinmeyen Akut Ateşli çocuğa Yaklaşım Şeması
Odağı Olmayan Akut Ateşli Hasta
1-Öykü 2-FM
Odağı Ara
Odak Saptandı Hızla tedavi başla Odağı Bulunamadı
Yaş guruplarına göre sınıfla Anfb, verip
ayaktan izle >36 Ay Toksik Değil
Hafif Orta Ağır
Hastaneye yatır
CBC,PY,ESH, Prokalsitonin bak, LP yap LPN ise Menenjitten uzaklaş Kan Kültürü TİT ve İdrar Kültürü AC grafisi çek ve Gaita mikroskopisi ve kültürünü de düşün Normal Anormal
Saptanamadı ODAK Saptandı
IV ANTİBİYOTİK Kan kültürü sonuçlarını değerlendir
Kan kültürü Pozitif Semptomatik VEYA Asemptomatik Fakat - N.meningitidis, - H. influenzae mevcut ise Kan Kültürü herhangi bir
nedenle alınmamış ise Asemptomatik ise Oral Antibiyotiğe 10 gün devam et VE LP yap Antibiyotik KES Yeniden değerlendir Semptomatik ise Asemptomatik ise Antibiyotiği stopla, Yakın Takibe Devam
(EVDE)
Kan Kültürü Negatif Takipten çıkar
Ateşi düzeldi Ateşi >4 gün sürüyor
Orta veya Ağır hastalık için yeniden değerlendir Klinik bulguları ve ateşi
günlük tavkiba al
Hastaneye yatır ve LP yapmayı düşün
İdrar Yolu Enf. Pnömoni Bakteriyel İshal Tedavi Başla Ceftriakson veya Oral Antibiyotik LP (+) ise Tdv. başla CBC ve PY ile CRP ve Prokalsitonin ESH
Yeniden durum değerlendirmesi yapılmalı ve Hastalığın derecesi belirlenmeli
0-36 Ay
0-36 Ay 1-3 Ay ≤1 Ay
Toksik görünüyor Hastanın toksik olup olmadığına bak
AmpirikIV tedavi başla ve Hastaneye yatır >36 Ay
Sonuca göre işlem yap Klinik olarak iyi görünüyor ise almakta olduğu IV antibiyotiği 3 güne tamamlayıp
lerinden bir üremiş ise menenjit açısından da değerlendir-me (LP) yapılmalı, kan kültürü tekrar edildeğerlendir-meli, hastaneye yatırılmalı ve uygun antimikrobiyal tedavi başlanmalıdır. Eğer hastanın kan kültüründe üreme yok ve acil serviste genel görünüşü kötü değil (vital bulguları yaşına göre mal, kan basıncı normal, bilinci yerinde, davranışları nor-mal) ise ayaktan seftriakson tedavisi ile gönderilebilir. Eğer hastada lokalize enfeksiyon tespit edilir ise enfeksiyona göre tedavi vermek doğru olacaktır (1-4,9,11).
Kaynaklar
1. Willams GK, Jaffe DM. Fever without foci. İn: Kleigmen RM,Greenbaum LA and Lye PS. (eds). Practical Strategies in Pediatric Diagnosis and Therapy. 2th. edition. Wisconsin; Elsvier Sounders; 2004; p. 682-8.
2. Powell K.R. Fever without localizing sings in infants and chid-ren. İn:Rudolph AM, Kamei RK and Overby KJ. (eds). Rudolph’s Fundamentals of pediatrics. 3th. edition. Philadelphia; MCGraw-Hill; 2002; p.312-8.
3. Powell K.R, Fever without a focus. İn: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB. And Stanton BF. (eds). Textbook of
pediatrics.18th. edition. Philadelphia; WB Sounders Company; 2007; p. 1087-9.
4. Baraff LJ. Management of fever without source in infants and children. Ann Emerg Med. Dec 2000; 36: 602-14.
5. http://emedicine.medscape.com/article
6. Bulloch B. Fever without focus in the older infants. Evidence Basic pediatrics 2004; 267-75.
7. Ishimine P. Fever without source in children 0 to 36 months of age. Pediatr Clin North Am. Apr 2006; 53: 167-94.
8. Lacour AG, Zamora SA, Gervaix A. A score identifying serious bacterial infections in children with fever without source. Pediatr Infect Dis J. Jul 2008; 27: 654-6.
9. Massin MM, Montesanti J, Lepage P. Management of fever without source in young children presenting to an emergency room. Acta Paediatr. Nov 2006; 95: 1446-50.
10. Nozicka CA. Evaluation of the febrile infant younger than 3 months of age with no source of infection. Am J Emerg Med. Mar 1995; 13: 215-8.
11. Berman S. Fever without a focus. İn: Berman S. Pediatrics decision making. 2th. edition. Philadelphia;B.C.Decker inc; 1991; p.6-9. 12. Andreola B, Bressan S, Callegaro S, Liverani A, Plebani M, Da Dalt
L. Procalcitonin and C-reactive protein as diagnostic markers of severe bacterial infections in febrile infants and children in the emergency department. Pediatr Infect Dis J. Aug 2007; 26: 672-7. Turgut M.
Odağı Bilinmeyen Akut Ateşli Çocuğa Yaklaşım Ço cuk En f Der g 2009; 3 (Özel Sayı 1): 75-80J Pediatr Inf 2009; 3 (Suppl 1): 75-80