Sağlık Sisteminin Gelişimi ve Sağlık Harcamalarının Seyr

1920 yılında kurulan T.C. Sağlık Bakanlığı, başlangıçta yeniden yapılanma ve millî sağlık sisteminin kurulmasına ağırlık vermiş, 1923-1946 yılları arasında ise koruyucu halk sağlığı ve yaygın bulaşıcı hastalıkların kontrolüne yönelik programları başlatmıştır. Bir yandan ilçe düzeyinde teşkilatlanmaya hız verilirken bir yandan da belli başlı şehirlerde tam teşekküllü hastaneler açılmıştır. 1946-1960 yılları arasında ise sağlık ocakları kurulmuş, tüm hastaneler yerel yönetimlerden Bakanlığa devredilmiştir. 1946 yılında kurulan SSK, özel ve kamu sektörlerinde çalışan işçilere sağlık sigortası sağlamak üzere faaliyete başlamıştır.

1961 yılında, ulusal sağlık hizmetlerinin kurulmasına zemin hazırlayan ve tüm vatandaşlara (kısmen) ücretsiz sağlık hizmeti sağlanmasını hedefleyen 224 sayılı Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkında Kanun kabul edilmiştir. Finansman ise bu amaçla yapılan sigorta ödemelerinden ve hükümet bütçesinden yapılan tahsislerle sağlanmıştır.

1980-2002 yılları arasında sosyal sigorta ve sağlık hizmetlerine erişim konusunda önemli yasal düzenlemeler gerçekleştirilmiştir. 1987 yılında çıkarılan Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu ile sağlık sektörüne sağlanan finansmanın artırılması amaçlanmıştır. 1988-1993 yılları arasında Bakanlık ve DPT tarafından reform alanları ve temel öncelikleri belirlemeye yönelik geniş çaplı çalışmalar yürütülmüş, Ulusal Sağlık Politikası hükümet tarafından benimsenmiştir. 1992 yılında başlatılan Yeşil Kart programı ile sigortasız çalışan nüfusun sağlık harcamalarının devlet tarafından karşılanması sağlanmıştır. Kasım 2000 ve Şubat 2001’de yaşanan derin ekonomik krizin sağlık alanında önemli yansımaları olmuş, artan işsizlik ve yoksulluğa bağlı olarak sigortalı çalışan sayısı azalırken Yeşil Kart başvurularında patlama yaşanmıştır.

1 Haziran 2003 tarihinden itibaren kamu çalışanlarına özel sağlık kuruluşlarından yararlanma imkânı tanınmıştır. 1 Ocak 2005’ten itibaren ise Sağlıkta

Dönüşüm reformu çerçevesinde, üniversite hastaneleri hariç, bütün sağlık hizmet işletmeleri SSK bünyesine dâhil edilmiştir. Böylece sağlık hizmetlerinin tek çatı altında toplanması, uygulama farklılıklarının giderilmesi, hizmetlerin ortak standartlara bağlanması ve kamu sağlık işletmelerindeki kaynaklardan azami düzeyde yararlanılması amaçlanmıştır. 2006 Mayıs ayında Sosyal Güvenlik Kurumu

kurularak Emekli Sandığı, SSK ve Bağ-Kur’dan oluşan üçlü yapı yerine, sosyal güvenlik sisteminin tek çatı altında toplanması sağlanmıştır457.

Genel olarak kamu sağlık harcamalarında cari, yatırım ve transfer harcamaları şeklinde üçlü bir ayrım yapılabilir. Personel giderleri, yolluklar, hizmet alımları, demirbaş ve sarf malzemeleri alımları cari harcama grubuna girmektedir. Makine- teçhizat ve taşıt alımları, yapı-tesis ve onarım giderleri ise yatırım harcamaları grubuna dâhil edilmektedir. Bunların dışında, proje giderleri, borç ve faiz ödemeleri, Yeşil Kart programı ve Dayanışma Fonu kapsamında yapılan ödemeler gibi harcamalar ise transfer harcamaları kapsamına girmektedir. Kamu sağlık harcamaları için Genel Yönetim ve Destek Hizmetleri, Koruyucu Sağlık Hizmetleri, Tedavi Edici Sağlık Hizmetleri ve Diğer Hizmetler için yapılan ödemelerden oluşan fonksiyonel bir sınıflandırma da yapılabilir458_.

Ülkemizde, kamu harcamaları Sağlık Bakanlığı, Hudut ve Sahiller Sağlık Genel Müdürlüğü, Üniversiteler, Sosyal Yardımlaşma Fonu, diğer bakanlıklar, sivil kuruluşlar, sosyal güvenlik kurumları (SSK, Emekli Sandığı, Bağkur), Kamu İktisadi Teşebbüsleri ve belediyeler tarafından üstlenilmektedir. Özel harcamalar ise bireylerin kendi ceplerinden yaptıkları tedavi ve ilaç masrafları ile özel sağlık sigortalarına yatırdıkları primlerdir459. Ülkemizdeki sağlık sistemine bakıldığında kurumsal ve finansman yöntemleri açısından karma bir sistemin uygulandığı görülmektedir. SSK ve Bağ-Kur’a bağlı olarak çalışanlar primli sistemle finanse

457 _{Kadir Karagöz, Nevzat Tetik, “Kamu Sağlık Harcamalarını Belirleyen Faktörler: Ekonomik Bir}

Değerlendirme”, Anadolu Uluslararası İktisat Kongresi, Eskişehir, 17-19 Haziran 2009, http://econ.anadolu.edu.tr/fullpapers/Karagoz_Tetik_econanadolu2009.pdf, (E T. 10.08.2009).

458 _{S. Yıldırım; “Sağlık Hizmetlerinde Harcama ve Maliyet Analizi”,}

(Yayımlanmamış Uzmanlık Tezi), Yayın No: 2350, Ankara,1994, s:53.

459 _{“Sağlık Harcamalarının Mevcut Durumu”,}

edilirken, Devlet memurları ile bunların emeklileri ve yeşil kartlı kişiler vergi ile finanse edilmektedirler460.

Türkiye’de yukarıda sayılan kurumlar tarafından sunulan kamu harcamalarının gelişimini incelediğimizde kamu harcamalarının hem miktar hem de GSYİH içindeki payının artış trendi içinde olduğu görülmektedir.

Tablo 3.20. Türkiye’de Sağlık Harcamaları ve GSYİH Yüzdesi

Yıllar Toplam Sağlık Harcamaları Sağlık Harcamaları/GSYİH 1990 13,92 3,6 1991 23,379 3,8 1992 43,2 3,8 1993 85 3,7 1994 160 3,6 1995 300 3,4 1996 550 3,9 1997 1,040,000 4,2 1998 1,944,800 4,8 1999 4,985,000 6,4 2000 8,248,000 6,6 2001 13,337,000 7,5 2002 20,524,000 7,4 2003 27,259,000 7,6 2004 33,005,000 7,7 2005 37,083,000 7,6

Kaynak: S. Yıldırım; “Sağlık Hizmetlerinde Harcama ve Maliyet Analizi”, (Yayımlanmamış

Uzmanlık Tezi), Yayın No: 2350, Ankara, 1994.

Aşağıdaki grafik ise yukarıdaki verilerden hareketle, Türkiye’ de gayrı safi yurtiçi hâsıla içinden sağlığa ayrılan payın yıllara göre değişimi görülmektedir.

460 _{H.Cesurhan Taş, “Kamu Sağlık Harcamalarının Durumu Sorunları ve Denetimi”,}

http://www.karsid.org.tr/files/Kamu%20Sa%C4%9Fl%C4%B1k%20Harcamalar%C4%B1n%C4% B1n%20Durumu.doc, (E. T. 11.08.2009).

Grafik 3.3. Türkiye Sağlık Harcamalarının Yıllara Göre GSYİH İçerisindeki Payı

Kaynak: OECD HEALTH DATA, WHO European health for all database 2007.

1990 ile 2005 yılları arasında Türkiye’ de GSYİH’dan sağlık için ayrılan pay %3.5 ile %7.7 arasındadır. Bu oran gelişmiş ülkelerin GSYİH’larından sağlığa ayırdıkları pay ile karşılaştırıldığında yeterli gibi görünse de, gelişmekte olan dolayısıyla GSYİH’sı düşük olan bir ülkenin sadece temel sağlık ihtiyaçlarını karşılamakta, koruyucu sağlık hizmetleri ve uzun süreli tedavi hizmetlerinin satın alımında ciddi sıkıntıları da beraberinde getirmektedir. Zaman içerisinde nüfusun ve nüfus içerisindeki yaşlı insan oranının artacağı düşünülürse, uzun süreli tedavi hizmetleri harcama kalemi hızla artacak ayrıca koruyucu sağlık hizmetlerinin finansmanı içinde daha fazla kaynak ihtiyacı doğacaktır461.

Toplam sağlık harcamaları içinde kamu kesiminin ve özel sektörün paylarını değerlendirdiğimizde, 1980-87 yılları arasında, özel sektörün payı sağlık harcamalarında ağırlıklıyken, 1988 sonrası giderek kamu toplam sağlık harcamaları içindeki payını artırmıştır. 1988'de %52 olan kamu sağlık payı, 2000'de %80'i bulmuştur. Başka bir deyişle, 9 milyar dolar civarında olan toplam sağlık harcamalarının, 7 milyar doları kamuya aittir. Kaynaklar açısından belirgin olan kamunun ağırlığı, harcamalarda kaybolmaktadır. 1988 sonrası kamu sağlık kaynaklarının artışı, büyük ölçüde kamudan özele kaynak aktarılması süreci ile paralel seyretmiştir. 1989 yılında, toplam sağlık harcamalarının %1.5'u kadar bir

461 _{Tübitak, s.30.}

kaynak, kamudan özel sektöre aktarılırken, bu oran 1998 yılında %24.3'ü bulmuştur462.

Grafik 3.4. Kamunun ve Özel Sektörün Sağlık Harcamaları

Kaynak: Savaş Yıldırım, ”Sağlık Hizmetlerinde Harcama ve Maliyet Analizi”,

Devlet Planlama Teşkilatı Yayın No:2350, Ankara, 1994. (1980-1994), DPT, 1980-2003

yılları, http://ekutup.dpt.gov.tr/ekonomi/gosterge/tr/1950-03/esg.htm.

Son dönem kamu kesimi sosyal harcama istatistikleri içerinde sağlığa ayrılan pay incelendiğinde ise; yıllar içinde artış gösterdiği görülmektedir. Ancak bu artış, sağlık hizmetlerinin niteliğinin iyileştiğinin bir göstergesi olmamaktadır.

Tablo 3.21. 2006-2008 Kamu Sağlık Harcamaları

2006 2007 2008 2009(Program)

Milyon TL 30,115 33,852 38,862 43,561

GSYH/ya oran % 3,97 3,97 3,91 3,92

Kaynak: DPT, “Kamu Kesimi Sosyal Harcama İstatistikleri”,

www.dpt.gov.tr/.../kamu_kesimi_sosyal_harcama_istatistikleri.pdf ,(E.T.6.07.2009).

462 _{Onur Üzmez; “Küreselleşmenin Türkiye’de Sağlık Sektörü ve Sağlık Harcamaları Üzerine} Etkisi”, Kocaeli Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü, s.72.

Kamu sağlık harcamalarının son dönemdeki kurumsal dağılımını incelediğimizde, 2000-2008 yılları arasında sosyal güvenlik kuruluşlarının finansman yapılarının bozulmasına paralel olarak bu kuruşlara yapılan ödemelerin arttığını gözlemlemekteyiz. Diğer tarftan belirli bir gelir düzeyinden yoksun olan vatandaşlarımıza verilen yeşil kart yardımının payının 2000 yılında %3,4 iken 2008 yılında %9,6’ ya çıktığı görülmektedir.

Grafik3.5. Kamu Sağlık Harcamalarının Kurumsal Dağılımı 2000 2008

Kaynak: Hakan Yılmaz, “Son Dönem Ekonomik Gelişmeler Çerçevesinde Kamu Sağlık

Harcamalarının Sürdürülebilirliği: Muhtemel Riskler Belirleyiciliğinde Bir Değerlendirme”T.C.Sağlık Bakanlığı Strateji Geliştirme Başkanlığı Seminer Sunumu,

http://www.sgb.saglik.gov.tr/index.php?option=com_docman&Itemid=111, (Erişim Tarihi:10.08.2009) SGK; 60,5 Bütçe (YK  hariç); 27,2 Yeşil Kart  (YK); 9,6 Diğer; 2,7 SGK; 54,3 Bütçe (YK  hariç); 34,4 Yeşil Kart  (YK); 3,4 Diğer; 7,9