Sağlık 128 

- Özel sektörün sisteme daha fazla katılımının sağlanması.

Mevcut sosyal eşitsizlikleri gidermeye yönelik bu alternatifler içinde ilk akla gelebilecek olan “sosyal harcamaları arttırmak ve niteliğini geliştirmek”, eğer bir kriz anında kesilecekse işe yaramayacaktır. Bu, Latin Amerika’da 1980’li yıllarda yaşanan durumu aynen yansıtmaktadır; sosyal harcamalar ekonominin durumuna aşırı endeksli olduğu için, krizlerden ya da daralmalardan sonraki dönemlerde bile sosyal harcamalardaki gerilemeler devam etmiştir.275 Bu nedenle de hükümetlerin sosyal harcamaların zor dönemler geldiğinde de devam edeceğine dair garanti vermesi gereklidir. Dolayısıyla bu üç alternatifin her biri kendine özgü sorunları da beraberinde getirmektedir. Bu yüzden de hangi alternatifin en iyi çözüm olduğu ülkeden ülkeye ve yerel şartlar ile kamu tercihlerine göre belirlenmelidir.

2.2.1. Sağlık

Latin Amerika geneline bakıldığında sosyal harcamalar içinde en büyük payı eğitim ve sağlık harcamalarının aldığı anlaşılmaktadır. Sadece sağlık harcamalarına bakıldığında, Tablo 7’den de açıkça görülebildiği gibi, bölge ülkeleri arasında ciddi bir değişkenlik göze çarpmaktadır. Ancak tüm bölge için ortak olan bir nokta, Latin Amerika’da temel eğitim ve sağlık hizmetlerine giriş hakkının, yasal ve hatta bazı durumlarda anayasal güvence altında oluşudur. Öte yandan, sağlık harcamaları konusunda bölgeyi farklı kılan ve öne çıkaran bir diğer özellik de Latin Amerika’da sağlık sigortası ve bakım yardımlarının diğer gelişmekte olan bölgelerle kıyaslandığında daha erken başlamış olmasıdır. Nitekim 1950 yılında, LAK bölgesinin %47’si sağlık ve analık sosyal sigorta programlarını kurmuş durumdayken; bu oran Afrika’da %5, Asya ve Orta Doğu’da ise ancak %16 dolaylarında kalmıştır.276

275 _{Stallings ve Peres, a.g.m., s.47.} 276 _{Barrientos, a.g.m., s.135.}

129

Tablo 7. Sağlık Harcamalarının GSMH’ye Oranı

Arjantin Bolivya Brezilya Şili Kosta

Rika Küba Meksika Uruguay

1990 4.3 ... 3.5 1.7 4.9 4.5 2.7 2.8 1991 4.3 ... 2.9 1.9 4.8 5.4 3.1 2.9 1992 4.5 ... 2.3 2 4.4 6 3.2 2.9 1993 4.6 ... 2.4 2.2 4.5 7.2 3.4 3.0 1994 4.8 ... 3.6 2.3 4.7 5.7 2.4 3.4 1995 4.9 3.1 4.4 2.2 4.5 5.4 2.2 3.4 1996 4.6 3.3 3.6 2.4 4.8 4.7 2.0 2.5 1997 4.5 3.3 3.9 2.4 4.6 4.9 2.2 2.4 1998 4.6 3.2 3.7 2.6 4.7 5.2 2.2 3.1 1999 5.1 3.3 3.8 2.7 4.7 5.4 2.3 3.3 2000 4.9 2.9 3.9 2.8 5.0 5.5 2.2 3.3 2001 5.1 3.1 4.2 2.9 5.3 5.6 2.3 3.5 2002 4.4 2.9 3.7 2.9 5.6 5.7 2.1 3.5 2003 4.3 3.2 4.1 2.9 5.7 5.6 2.5 3.3 2004 4.3 2.8 4.3 2.8 5.0 5.4 2.3 3.2 2005 4.6 3.4 4.3 2.7 4.8 7.4 2.6 3.3 2006 4.7 3.1 4.5 2.7 4.8 7.0 2.7 3.7 2007 5.0 ... 4.7 2.9 5.0 9.8 2.8 3.8 2008 ... ... 4.9 3.3 5.8 11.8 2.8 4.4

Kaynak: ECLAC’tan derlenmiştir. 25/05/2011.

Sağlık harcamaları konusunda bölgenin bir başka önemli özelliği de, özel sağlık harcamalarının kamu sağlık harcamalarından iki kat daha fazla olmasıdır. Ancak kapsam olarak bunun tam tersi bir durum vardır; nüfusun çoğunluğu kamu sektörü tarafından kapsanmaktayken, özel sağlık sektörü nüfusun çok küçük bir kısmını kapsamakta ve buna rağmen, toplam sağlık harcamaları içinde en büyük paya sahip görünmektedir. Dolayısıyla, sağlık sigortası ve bakım hizmetlerinde parçalı bir yapı göze çarpmakta ve bu yapı esas olarak üç alt sisteme ayrılmaktadır. Genel hatlarıyla bugün de geçerli olan bu yapıda, yüksek gelir grubundan bireyler ilk alt sisteme dahil olup, genellikle özel sağlık hizmetlerinden faydalanırken, ikinci alt sistem kayıtlı çalışanları ve bunların bakmakla yükümlü oldukları yakınlarını kapsamaktadır. Üçüncü alt sistem ise sağlık sigortası tarafından nadiren kapsanan ve temel sağlık hizmetlerine bile nadiren dahil olabilen düşük gelir grubundaki bireyleri içermektedir.277 Bu üçlü yapının Latin Amerika’daki iki istisna ülkesi, sağlık alanında sadece iki alt sisteme sahip olan Brezilya ve Şili’dir. Bu çerçevede, Brezilya’da sosyal sigorta haricindeki kamu sektörü ile özel sektör; Şili’de ise sosyal

277 _{Barrientos, a.g.m., ss.135-137}

130

sigorta sistemi ile özel sektör bir arada bulunmaktadır. Bunun dışında sadece Küba’da tek bir sektör bulunmaktadır ve o da kamu sektörüdür.278

Bu üçlü sistemin ayaklarından biri olan kamu sektörü, sosyal sigorta veya özel sektör korumasına erişemeyen nüfus kesimlerini koruma kapsamına almak üzere devreye girmektedir. Ancak kamu ayağı, uygulamada hiçbir ülkede tam anlamıyla etkin işlememektedir. Öte yandan, sistemin diğer bir ayağı olan özel sektör de kendi içinde bölümlere ayrılmakta ve homojen bir yapı göstermemektedir. Bu çerçevede, özel sektör üç tip sosyal koruma hizmeti sunucusu içermektedir. Bunlar içinde en yaygın olanları hastane ve klinik gibi kâr amacı güden ve hizmet karşılıklarının düzenli biçimde peşinen ödendiği ilaç ve sigorta sağlayıcılarıdır. Bunlar normalde kentlerdeki orta-üst ve üst gelir grubuna hizmet vermekle birlikte, kamu hizmetlerine tam olarak erişemeyen ve bütçesi açısından büyük bir fedakarlık göstererek, alacağı hizmetin bedelini hemen öncesinde ödeyen düşük gelir grubuna da zaman zaman hizmet vermektedirler. Kâr amacı gütmeyen hizmet sağlayıcıları ise sivil toplum örgütleri, kiliseler, dernekler, vakıflar gibi örgütlerdir. Bunlar asıl olarak yoksullara ve düşük gelirli kesimlere yöneliktir. Son olarak, geleneksel tıp yöntemleri gelmektedir. Bunlar genellikle Ant Bölgesinde ve Merkez Amerika’da yaygındır ve yerli halk başta olmak üzere, daha çok yoksul kesime hizmet etmektedirler.279

Latin Amerika’da bu son derece parçalı sağlık sistemi dışlanma düzeyini de açıkça gözler önüne sermektedir. Bu çerçevede, tüm bölge ülkelerinde yeterli bir koordinasyonun bulunmadığı parçalı bir yapı, yetersiz yasal düzenlemeler ve yetersiz dayanışma tipik olarak görülmektedir. Özellikle de sosyal sigortalar sisteminin daha geç hayata geçirildiği bölge ülkelerinde evrensel kapsama henüz ulaşılamamış ve özellikle kırsal nüfus ile yerliler sisteme dahil edilememiştir. Ayrıca, finansal kaynakların dağıtılmasına yönelik mekanizmalar da kapsamın genişletilememesinde önemli bir rol oynamıştır. Bu çerçevede, nüfusun daha geniş kesimlerinin korunmasından sorumlu olan, ancak çok daha az kaynağa sahip olan kamu sektörüne

278 _{Mesa-Lago (b), a.g.m., s.1.} 279 _{Mesa-Lago (b), a.g.m., s.5.}

131

kıyasla, sosyal sigortalara ve özel sektöre daha fazla kaynak aktarılması sorunu çok daha derinleştirmiştir.280

Bu nedenle, Latin Amerika’da sağlık sigortası ve sağlık bakımı hem bölünmüş hem de giriş ve yararlanma koşulları anlamında son derece eşitsiz bir yapı göstermektedir. Bu da, sosyal sorunları gidermede ileri sürülen diğer bir alternatif olan özel sektörün payını arttırmanın, kişiler açısından kapsamı genişletecek ve düşük gelir grubunun da faydalanmasını sağlayacak önlemler alınmaması halinde, tek başına etkili olamayacağının açık bir göstergesi olmaktadır.