pertussis faz I antiserum ile lam aglütinasyonu (Ek-5)

 KuĢkulu izolatların biyokimyasal testlerle tanımlanması B. pertussis‟in diğer Bordetella‟lardan ayrımında önemli ipuçları verse bile kesin tanı koydurucu değildir.

 Ayrıca hem koloni morfolojisi hem de biyokimyasal özellikleri açısından B. pertussis baĢta Haemophilus influenza olmak üzere diğer bazı üst solunum yolu florasında bulunabilen bakterilerle karıĢtırılabilir.

 Bu nedenlerle izolatın B. pertussis faz I antiserumla lam aglütinasyonu tanımlama için esastır.

 B. pertussis faz I antiserumla lam aglütinasyonu BGA pasajındaki üremelerden yapılır. Kural olarak aynı anda B. parapertussis antiserumu da test edilmelidir (bkz. Ek 5)

 Koloni morfolojisi, biyokimyasal özellikleri ve klinik tablosu Bordetella enfeksiyonları ile uyumlu ancak otoaglütinasyon veren veya herhangi bir aglütinasyon vermeyen izolatlar ileri tanımlama için Ulusal Referans Laboratuvara gönderilir.

Sayfa 16 / 30 Ulusal Mikrobiyoloji Standartları 01.01.2015 / Sürüm: 1.1 / B-MT-01 / Mikrobiyolojik Tanımlama / Bakteriyoloji

3.6. Antimikrobiyal duyarlılık

 Dünyada otoriteler boğmaca vakalarından izole edilen B.pertussis suĢları için rutin antibiyotik duyarlılık testlerinin uygulanmasına gerek olmadığını belirtmekle birlikte, özellikle epidemiyolojik amaçlar için ve tedaviye yanıt vermeyen olgularda antibiyotik duyarlılık çalıĢmaları yapmanın önemini vurgulamaktadırlar.

 Standardize edilmiĢ uluslararası bir yöntem olmamakla birlikte disk difüzyon, agar dilüsyon veya gradient difüzyon (E-test vb.) yöntemleri araĢtırmacıların ilgi odağı olmuĢ ve bu yöntemler uygulanarak çok sayıda araĢtırma yapılmıĢtır (15,16,22,23,24).

 B. pertussis‟in eritromisin dahil olmak üzere çok sayıda antibiyotiğe duyarlı olduğu bilinmektedir. Ancak literatürde dirençli suĢları görmek de mümkündür. Eritromisin tedavisine yanıt vermeyen boğmaca vakası ilk olarak 1994 yılında Arizona‟dan bildirilmiĢtir. Son yıllarda da

özellikle ABD, Taiwan ve Fransa‟dan makrolidlere dirençli B. pertussis suĢlarının varlığı rapor edilmiĢtir (15,16,22,23,24).

 Disk difüzyon yönteminde eritromisin zon çapının ≥42 mm olması in-vitro duyarlılığın göstergesi olarak kabul edilmektedir. Gradient

difüzyon testinde MĠK değerinin ≥64 µg/mL olmasının direnç varlığına iĢaret ettiği belirtilmektedir (16,23).

4 Boğmaca tanısında diğer yöntemler

4.1. Moleküler yöntemler

 B. pertussis‟in PCR ile tanısında kullanılıp 4 farklı kromozomal bölgeden köken alan primerler arasında;

(a) pertussis toksin „promoter region‟, (b) „porin‟ gen DNA,

(c) tekrarlayan insersiyon sekansları, (d) adenilat siklaz toksin geni yer alır.

 Henüz yeterli duyarlılığa ulaĢılamamıĢ ve tam olarak standardize edilememiĢ olmakla birlikte deneysel uygulamalarda hızla ilerleme sağlanması, PCR‟ın gelecekte B. pertussis ve B. parapertussis tanısında daha yaygın ve hızlı bir yöntem olarak kullanılabileceğini

düĢündürmektedir (6,14,15,16,17).

4.2. Seroloji

 Serolojik tanı amacıyla ELISA kullanılır. Standardize edilmiĢ ve onaylanmıĢ bir test kiti henüz bulunmadığı için rutin olarak laboratuvarlarda uygulanmamaktadır.

 Çift serum örneğinde anti-PT IgG antikorlarında 4 kat titre artıĢının saptanması, tek serum örneğinde ise anti-PT IgG antikorlarının 100 IU/mL bulunması boğmaca enfeksiyonu lehinedir (6,14,15,16,25).

Ulusal Mikrobiyoloji Standartları Sayfa 17 / 30 Bakteriyoloji / Mikrobiyolojik Tanımlama / B-MT-01 / Sürüm: 1.1 / 01.01.2015

4.3. Saklama, Referans merkeze gönderme

 Bir laboratuvar olası vakalardan alınan örneklerde mevcut imkanları ile ilk izolasyonu gerçekleĢtiriyor ancak B. pertussis kesin tanısını

koyamıyorsa (antiserumlarla tiplendirme yapılamıyorsa) izolatı en kısa zamanda THSK, MRLDB, Ulusal Solunum Yolu Patojenleri Referans Laboratuvarına gönderir. Örneklerin ve izolatların gönderilmesinde paketleme ve taşıma kesinlikle biyolojik materyal taĢıma kurallarına uygun olmalıdır (26) (ayrıca bkz. UMS GEN-OY-01 Enfeksiyöz

Maddelerin TaĢınması Rehberi).

 Referans Laboratuvarı bu tür izolatlarda; (i) antiserumlarla

aglütinasyon, DFA ve PCR tekniklerinden en az birini kullanarak izolatın kesin tanısını koyar. Antibiyotik duyarlılık çalıĢmasını yapar (nadir de olsa makrolidlere dirençli kökenler için). PFGE ve/veya diğer moleküler tekniklerle izolatın epidemiyolojik iliĢkisini araĢtırır, (ii) bulgularını Halk Sağlığı Müdürlüğüne, örneği gönderen laboratuvara ve hastanın

doktoruna rapor eder.

 Ġzolatların saklanması ile oluĢturulacak bir arĢiv hem laboratuvarın hem de sürveyans sisteminin belleğini oluĢturur. Bu nedenle her laboratuvar izolatlarını saklayabilmeli ve gerektiğinde ileri incelemeler için yeniden canlandırabilmelidir.

 Saklama için Bordetella spp izolatlarının %10‟luk „skim milk‟ içinde yoğun süspansiyonu yapılır ve -80°C‟ye kaldırılır. Bu koĢullarda bakteri 8-10 yıl saklanabilir (gerekli besiyerleri ve teknikler için bkz B-TP-01 SuĢ Saklama Prosedürü).

5 Raporlama ve bildirim

5.1. Sonuçların rapor edilmesi

 Negatif kültürlerin raporu - “Patojen etken üremedi”.

 Pozitif kültürlerin raporu – örneğin; “Bordetella pertussis üredi”

Ģeklinde bakterinin adı açık yazılarak verilir.

5.2. Bildirim

 Boğmaca, bildirimi zorunlu bir hastalıktır. Mevcut bildirim sistemine göre Ġl Halk Sağlığı Müdürlüğüne bildirim yapılması gerekmektedir (2).

Bildirim klinisyenin sorumluluğudur. Bununla birlikte (boğmacanın laboratuvardan bildirimi zorunlu olmasa da) pozitif sonuç elde edilir edilmez laboratuvarın ilgili birime haber vermesi (ör., telefon ile)

epidemiyolojik incelemelerin erken baĢlatılabilmesi açısından önemlidir.

 Olası veya kesin bir vakanın saptanması hemen her zaman baĢka vakaların olabileceğini de akla getirmeli; yakın temaslıları ve yüksek riskli temaslıları kapsayan aktif sürveyans çalıĢmaları baĢlatılmalı, Boğmaca Saha Rehberi‟nde yer alan öneriler doğrultusunda gerekli önlemler alınmalıdır (1).

Sayfa 18 / 30 Ulusal Mikrobiyoloji Standartları 01.01.2015 / Sürüm: 1.1 / B-MT-01 / Mikrobiyolojik Tanımlama / Bakteriyoloji

6 Olası sorunlar/kısıtlılıklar

 Boğmaca tanısında kültür „altın standart‟tır. Ancak, patojen bakterilerin kültürden izole edilebilmesi için uygun örneğin kataral/erken

paroksismal evrede alınması ve uygun Ģartlarda laboratuvara ulaĢtırılması gerekir.

 Nazofarinks örneği alınmasında kullanılan özel eküvyonların kurumların elinde bulunmayıĢı sık karĢılaĢılan bir sorundur. Boğmaca eküvyonları, Halk Sağlığı Müdürlüklerinden temin edilebilir.

 Boğmaca araĢtırmasında burun ve boğaz sürüntü örneklerinin ve öksürtme plaklarının yeri yoktur.

 Antibiyotik tedavisi baĢlandıktan sonra alınan örneklerin kültüründe izolasyon Ģansı oldukça azdır.

 B. pertussis güç üreyen bir bakteridir. Bu nedenle zenginleĢtirilmiĢ özel besiyerlerine ihtiyaç duyulur.

 PCR‟ın standardizasyon sorunu halen devam etmektedir. Kesin tanı kriteri değildir.

 Serolojik inceleme daha çok serosürveyans amacıyla yapılır. Kesin tanı kriteri değildir.

7 Referans Laboratuvar

Adres

Türkiye Halk Sağlığı Kurumu,

Mikrobiyoloji Referans Laboratuvarları Daire BaĢkanlığı

Ulusal Solunum Yolu Patojenleri Referans Laboratuvarı ve

Aşı ile Önlenebilir Bakteriyel Hastalıklar Seroloji Laboratuvarı Refik Saydam YerleĢkesi,

Sağlık Mahallesi, Adnan Saygun Caddesi, No: 55 06100 – Sıhhiye/ANKARA

www.thsk.gov.tr; usyprl@saglik.gov.tr Tel: 0312 458 2167 / 2000, 1727 Görev çerçevesi

Kontrol programı kapsamında klinik örneklerden Bordetella spp için tanı, doğrulama, moleküler tiplendirmelerin yapılması; boğmaca serolojisi ve seroepidemiyolojik sürveyans çalıĢmaları yürütülmesi; bölgesel

laboratuvarlara dıĢ kalite örneklerinin hazırlanması ve uygulanması.

Ulusal Mikrobiyoloji Standartları Sayfa 19 / 30 Bakteriyoloji / Mikrobiyolojik Tanımlama / B-MT-01 / Sürüm: 1.1 / 01.01.2015

Ekler