Bu prosedür belgesi (Boğmacanın Mikrobiyolojik Tanısı) aĢağıda listelenen UMS belgeleriyle de ilgilidir ve ilave bilgi için bu belgelere de bakılması önerilir:
UMS, B-TP-01 SuĢ saklama prosedürü UMS, B-TP-03 Gram boyama
UMS, B-TP-04 Hareket testi
UMS, B-TP-06 IMVIC testleri (sitrat utilizasyonu için) UMS, B-TP-15 Nitrat redüksiyonu
UMS, B-TP-16 Oksidaz testi UMS, B-TP-22 Üreaz testi
UMS, B-MT-02 Difteri, Ek-3 (Besiyeri kalite kontrol için)
UMS, B-MT-06 Lejyoner Hastalığı, Ek-2 (Besiyeri kalite kontrol için) UMS, GEN-ÖY-01 Enfeksiyöz maddelerin taĢınması rehberi
Kaynaklar
1 Boğmaca Saha Rehberi. Sağlık Bakanlığı, Ankara-2003.
2 BulaĢıcı Hastalıkların Ġhbarı ve Bildirim Sistemi, Standart Tanı, Sürveyans ve Laboratuvar Rehberi, Sağlık Bakanlığı Ankara. 2004.
http://www.shsm.gov.tr/public/documents/legislation/bhkp/asi/bhibs/BulHastBilSistStanSurveL abReh.pdf (eriĢim tarihi: 06.01.2014).
3 BulaĢıcı Hastalıklar Sürveyans ve Kontrol Esasları Yönetmeliğinde DeğiĢiklik Yapılmasına Dair Yönetmelik. Resmi Gazete; 02.04.2011 – 27893.
http://www.resmigazete.gov.tr/eskiler/2011/04/20110402-3.htm (son eriĢim tarihi:
06.01.2014).
4 GeniĢletilmiĢ BağıĢıklama Programı Genelgesi.
http://www.saglik.gov.tr/TR/belge/1-8187/genisletilmis-bagisiklama-programi-genelgesi-2009.html (son eriĢim tarihi 06.01.2014).
5 T.C. Sağlık Bakanlığı (BulaĢıcı Hastalıkların Sürveyansı ve Kontrolü Projesi TR0802.16-01 Avrupa Birliği ve Dünya Bankası desteği ile) (AkbaĢ E, Pr DanıĢmanı). Türkiye‟de BulaĢıcı Hastalıkların Tanısında Mikrobiyoloji Laboratuvar Kapasitesi Mevcut Durum Değerlendirmesi:
Anket - LabKap2012. XXXV. Türk Mikrobiyoloji Kongresi, KuĢadası, 4 Kasım 2012.
6 Mattoo S, Cherry JD. Molecular pathogenesis, epidemiology, and clinical manifestations of respiratory infections due to Bordetella pertussis and other Bordetella subspecies. Clin Microbiol Rev 2005;18:326–382.
7 Pertussis vaccines: WHO position paper. Weekly Epidemiological Record 2010;85:385–400.
http://www.who.int/wer/2010/wer8540.pdf
8 Cherry JD. Epidemic Pertussis in 2012-Resurgence of a Vaccine-Preventable Disease. New England J Medicine 2012;30:785-787.
9 EUVAC-NET Report of the 7th Annual Meeting. 25-26 January 2010. Athens, Greece.
10 Cherry JD. The present and future control of pertussis. Clin Infect Dis 2010;51:663-667.
11 Cherry JD. Pertussis: Challenges today and for the future. PLOS Pathogens 2013;9(7):1-3.
12 Carlsson RM et al. Control of pertussis-lessons learnt from a 10-year surveillance programme in Sweden. Vaccine 2009;(27):5709-5718.
13 Bamberger ES, Srugo I. What is new in pertussis? Eur J Pediatr 2008;167:133-139.
Sayfa 30 / 30 Ulusal Mikrobiyoloji Standartları 01.01.2015 / Sürüm: 1.1 / B-MT-01 / Mikrobiyolojik Tanımlama / Bakteriyoloji
14 WHO. Laboratory manual for the diagnosis of whooping cough caused by Bordetella pertussis/
Bordetella parapertussis. Immunisation, Vaccine and Biologicals. WHO/IVB/ 04.14, 2004.
15 Wirsing von König CH, Riffelmann M, Coenye T. Bordetella and related genera. In: Versalovic J (ed. in chief). Manual of Clinical Microbiology. 10th ed., ASM Press, Washington D.C. 2011, p.
739-750.
16 CDC. Pertussis. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases. The Pink Book:
Course Textbook - 12th Edition Second Printing, 2012.
http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/pert.html (son eriĢim tarihi: 06.01.2014) 17 CDC. Guidelines for the Control of Pertussis Outbreaks. CDC, Atlanta, GA. 2000 (with
amendments made in 2005 and 2006).
18 UK Standards for Microbiology Investigations. Identification of Bordetella pertussis and Bordetella parapertussis from selective agar.
http://www.hpa.org.uk/webc/HPAwebFile/HPAweb_C/1313155001428 (son eriĢim tarihi:
06.01.2014).
19 ID_2010May_Pertussis-Diagnostics-Brochure.
http://www.aphl.org/AboutAPHL/publications/Documents/ID_2010May_Pertussis-Diagnostics-Brochure.pdf (son eriĢim tarihi: 06.01.2014).
20 Begg N. Diphtheria: Manual fort he management and control of diphtheria in the European region. Expanded Programme on Immunization in the European Region of WHO, Copenhagen.
1994.
21 Nar S, Akbas E. Boğmaca tanısı için laboratuvar prosedürleri. T.C. Sağlık Bakanlığı, Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi BaĢkanlığı, Ver 2.1, Ankara. 2005
22 Gordon KA, Fusco J, Biedenbach DJ, Pfaller MA, and Jones RN. Antimicrobial Susceptibility Testing of Clinical Isolates of Bordetella pertussis from Northern California: Report from the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2001;
45(12): 3599-3600.
23 Fry NK, Duncan J, Vaghji L, George RC, Harrison TG. Antimicrobial susceptibility testing of historical and recent clinical isolates of Bordetella pertussis in the United Kingdom using the Etest method. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2010;(29):1183–1185.
24 Guillot S, Descours G, Gillet Y, Etienne J, Floret D, Guiso N. Macrolide-resistant Bordetella pertussis infection in newborn girl, France. Emerg Infect Dis 2012;18(6): 966-968.
25 de Melker HE, Versteegh FG, Conyn-Van Spaendonck MA, et al. Specificity and sensitivity of high levels of immunglobulin G antibodies against pertussis toxin in a single serum sample for diagnosis of infection with Bordetella pertussis. J Clin Microbiol 2000;38:800-6.
26 Enfeksiyöz madde ile enfeksiyöz tanı ve klinik örneği taĢıma yönetmeliği. Sağlık Bakanlığı, Ankara. Resmi Gazete 25.09.2010 – 27710.
Ulusal Mikrobiyoloji Standartları Sayfa 1 / 30 Bakteriyoloji / Mikrobiyolojik Tanımlama / B-MT-02 / Sürüm: 1.1 / 01.01.2015
ULUSAL MĠKROBĠYOLOJĠ STANDARTLARI (UMS)
Difterinin
(Corynebacterium sp enfeksiyonunun)
Mikrobiyolojik Tanısı
Hazırlayan Birim Klinik Bakteriyoloji Tanı Standartları ÇalıĢma Grubu Onaylayan Birim Türkiye Halk Sağlığı Kurumu
Kategori Bakteriyoloji
Bölüm Mikrobiyolojik Tanımlama
Standart No B-MT-02
Sürüm No 1.1
Onay tarihi 01.01.2015
Geçerlilik tarihi 01.01.2018 Sürüm no Tarih Değişiklik
Sayfa 2 / 30 Ulusal Mikrobiyoloji Standartları 01.01.2015 / Sürüm: 1.1 / B-MT-02 / Mikrobiyolojik Tanımlama / Bakteriyoloji
İÇİNDEKİLER
KAPSAM VE AMAÇ ... 3 KISALTMALAR VE TANIMLAR ... 3 GENEL BĠLGĠ ... 3 Hastalığın önemi... 3 Mikroorganizmanın özellikleri ... 4 Klinik özellikleri ... 4 Laboratuvar tanısı ... 5 TEKNĠK BĠLGĠLER ... 7 1 Hedef mikroorganizmalar ... 7 2 Tanı için asgari laboratuvar koĢulları ... 7 3 Difteri bakterisinin kültürden izolasyonu ... 10 4 Difteri tanısında diğer yöntemler ... 20 5 Raporlama ve bildirim ... 21 6 Olası sorunlar/kısıtlılıklar ... 22 7 Referans Laboratuvar ... 22 EKLER ... 23 Ek-1 CTBA besiyerinin hazırlanması ... 23 Ek-2 Tinsdale agar besiyerinin hazılanması ... 24 Ek-3 Besiyerlerinin kalite kontrolü ... 25 Ek-4 Pirazinamidaz (PYZ) testi ... 26 Ek-5 Hiss serum su karbonhidrat besiyeri ve Karbonhidrat
fermentasyon testi ... 27
Ek-6 Antimikrobiyal duyarlılık testleri ... 28
ĠLGĠLĠ DĠĞER UMS BELGELERĠ ... 29
KAYNAKLAR ... 29
Ulusal Mikrobiyoloji Standartları Sayfa 3 / 30 Bakteriyoloji / Mikrobiyolojik Tanımlama / B-MT-02 / Sürüm: 1.1 / 01.01.2015
Kapsam ve Amaç
Difteri, baĢta tonsiller, farinks, larinks ve burun olmak üzere deri, konjonktivalar ile genital bölgede yerleĢim gösterebilen akut bakteriyel bir hastalıktır. Hastalık aerob, gram pozitif bakteri Corynebacterium diphtheriae’nin toksijenik gravis, mitis veya intermedius biyotiplerinden biri ile ortaya çıkabilir. Diğer bazı Corynebacterium türlerinin de (C. ulcerans, C. pseudotuberculosis) toksin üretebildiği ve difteri kliniğinden sorumlu olabileceği bilinmektedir (1).
Difteri ülkemizde bildirimi zorunlu bir hastalıktır ve kesin tanısı mikrobiyolojik incelemeye dayanır (2,3). Laboratuvar tanısında kültür ‗altın standart‘tır (1,4).
Hastalığın son yıllarda hemen hiç görülmemesine de bağlı olarak laboratuvarların difteri tanı kapasitesi önemli ölçüde düĢmüĢ görünmektedir. Ülkemizde klinik mikrobiyoloji laboratuvarlarının çok azı (%2.1) difteri tanısı için geçerli teknikleri kullanarak ilgili inceleme yapabilmektedir (5). Dolayısı ile uygun bir prosedürün el altında olması tanının yaygınlaĢmasını teĢvik edecek bir araç olarak önemli görünmektedir. Bu belge, difteri hastalığının kesin tanısı için geçerli yöntemlere ait prosedürleri kapsamaktadır. Belgenin amacı ise; gerek hasta yönetiminde gerekse bildirime esas doğru ve güvenilir sonuçların elde edilebilmesi için uygun yöntemlerin seçimi ve doğru uygulamalar için kaynak oluĢturmaktır.
Kısaltmalar ve Tanımlar
Biyovar Biyovaryant
CTBA Cystine tellurite blood agar (sistin-tellürit-kanlı agar) CYS Sistinaz
KKA %5 Koyun kanlı agar
MIK Minimum inhibitör konsantrasyon NCTC National Collection of Type Cultures PYZ Pirazinamidaz
Genel Bilgi
Hastalığın önemi
Hipokrat zamanından beri bilinen, belki de insanlık tarihi kadar eski bir hastalık olan difteri baĢta tonsiller, farinks, larinks ve burun olmak üzere üst solunum yolları, deri ve bazen de konjonktivalar ile genital bölgede yerleĢim gösterebilen akut bakteriyel bir enfeksiyondur. Difteri halen dünyanın hemen her yerinde görülebilen bir hastalıktır, ancak rutin bağıĢıklamanın baĢlamasını takiben pek çok bölgede hastalığın görülme sıklığında belirgin azalma olmuĢtur. Difteri, 1980‘lerin sonlarında tarihe karıĢtığı varsayılan ve gerek klinik özellikleri gerekse laboratuvar tanısı unutulmaya yüz tutmuĢ bir hastalık olarak değerlendirilmekte idi. Ancak Rusya baĢta olmak üzere eski Sovyetler Birliğinden ayrılan devletlerde 1990‘ların baĢında ortaya çıkan epidemi ile tekrar gündeme gelmiĢtir (1,4,3).
Sayfa 4 / 30 Ulusal Mikrobiyoloji Standartları 01.01.2015 / Sürüm: 1.1 / B-MT-02 / Mikrobiyolojik Tanımlama / Bakteriyoloji
DSÖ Avrupa Bölgesi‘nde 2000 yılına kadar yerli difteri vakalarının eliminasyonunu hedeflemesine rağmen bugün gelinen noktada, Litvanya, Ukrayna ve Rusya Federasyonu baĢta olmak üzere Avrupa ülkelerinde halen difteri vakaları gözlenmektedir. Eliminasyon hedeflerine ulaĢılamamasının en önemli nedeni aĢılama ile kazanılan bağıĢıklığın zaman içinde azalması gibi gözükmektedir (6).
Toplum aĢılanmıĢ olduğunda bile asemptomatik taĢıyıcılık durumu olabilmekte, böyle taĢıyıcılar patojenin duyarlı bireylere geçiĢinde önemli rol oynamaktadır (1,4,3). Öte yandan hayvan kökenli toksijenik izolatların da insanlarda difteri tablosuna neden olduğunun gözlenmesi difteri epidemiyolojisine ve sorunun ele alınmasına yeni bir boyut getirmiĢtir (7).
Difteri bildirimi zorunlu bir hastalıktır (2,3). Ülkemizde difteri hastalığının kontrolüne yönelik çalıĢmalar Sağlık Bakanlığının GeniĢletilmiĢ BağıĢıklama Programı kapsamında gerçekleĢtirilmektedir (8).
Mikroorganizmanın özellikleri
Corynebacterium türleri, sporsuz, kapsülsüz, hareketsiz, metakromatik granül oluĢumuyla karakterize, düzensiz boyanma özelliğine sahip, gram pozitif pleomorfik çomak yapısında bakterilerdir (9). Toksin üretme yeteneğine sahip olan türler, insanlarda ve hayvanlarda hastalık yapar. C. diphtheriae’nin gravis, mitis veya intermedius biyotipleri ile C. ulcerans ve C. pseudotuberculosis bu potansiyele sahip mikroorganizmalardır (7).
C. diphtheriae, C. ulcerans ve C. pseudotuberculosis türlerinin karakteristik özellikleri sistinaz aktiviteleri pozitif iken pirazinamidaz akivitelerinin negatif olmasıdır. Koloni görünümleri ve baĢlıca üre hidrolizi, nitrat redüksiyonu ve karbonhidrat fermentasyon yetenekleri temel alınarak tanımlanırlar (7).
C.diphtheriae‘nin majör virülans faktörü, ekstrasellüler bir protein olan ve difteri toksini olarak da adlandırılan potent bir toksindir. Bu toksin, protein sentezini inhibe ederek hücre ölümüne neden olur. Tek bir toksin molekülünün duyarlı bir hücrede birkaç saat içinde protein sentezini durdurabildiği, 0.1 µg/kg kadar küçük dozlarda bile duyarlı bir canlıyı öldürebileceği bilinmektedir (9).
Klinik özellikleri
Difteri C. diphtheriae, C. ulcerans ve C. pseudotuberculosis’in toksijenik kökenleri ile meydana gelen bir hastalıktır (1). C. diphtheriae’nin kiĢiden kiĢiye bulaĢı yakın temas ile olur. BulaĢta solunum sekresyonları ya da deri lezyonları ile doğrudan temas söz konusudur. Deri lezyonlarının özellikle sıcak iklimli ülkelerde hastalığın yayılmasında önemli rol oynadığı bilinmektedir (1).
C. ulcerans ve C. pseudotuberculosis’in ise evcil veya çiftlik hayvanları ile temas ve çiğ süt tüketimi gibi yollarla yayılabileceği akılda tutulmalıdır. Bugüne kadar C.ulcerans ve C.pseudotuberculosis için insandan insana bulaĢ bildirilmemiĢtir (1).
Klinik olarak hastalığı anatomik lokalizasyonuna göre sınıflandırmak kolaylık sağlar. Buna göre difteri Ģu formlarda görülebilir: (a) solunum sistemi yerleĢimli;
tonsiller difteri, farinks difterisi, larinks difterisi veya laringo-trakeal difteri, burun (nazal) difterisi, ve (b) solunum sistemi dıĢı yerleĢimli; deri/kulak difterisi,
konjonktival difteri, genital lezyonlar (1,4,3).
Ulusal Mikrobiyoloji Standartları Sayfa 5 / 30 Bakteriyoloji / Mikrobiyolojik Tanımlama / B-MT-02 / Sürüm: 1.1 / 01.01.2015
Difteride inkübasyon periyodu genellikle 2-5 gündür, ancak bazen daha uzun olabilir. Solunum yolu difterisinde klinik tablo, membranöz farenjit ve düĢük ateĢ ile baĢlar. Difteri için tipik olan, psödomembran olarak ta tanımlanan gri veya beyaz, düz, kalın, fibrinöz ve kuvvetlice mukozaya yapıĢmıĢ halde bir membran bulunabilir. Membran; bir tonsil üzerinde küçücük bir leke kadar olabileceği gibi, her iki tonsili, uvulayı, yumuĢak damağı ve faringeal duvarı tümü ile kaplayan büyüklükte de olabilir. BüyümüĢ ve hassas servikal lenf nodları ile birlikte orta Ģiddette bir boğaz ağrısı olur; ağır olgularda ise boyunda anlamlı derecede ĢiĢlik ve ödem geliĢir. Larinks difterisi ise giderek artan ses kısıklığı ve solunum
güçlüğü ile karakterizedir. Burun difterisinin baĢlangıcı soğuk algınlığı gibidir. Tek veya çift taraflı nazal akıntı olur. BaĢlangıçta seröz olan burun akıntısı daha sonra serözanjinöz hale gelir. Nazal septumda beyaz membran
oluĢabilir (1,2,3).
Difterinin geç etkileri 2-6 hafta sonra ortaya çıkar. Bunlar;
kranial ve periferal sinir tutulumları ve miyokardit Ģeklinde olup genellikle Ģiddetlidir. Difteri hastalığında vaka-ölüm oranları son 50 yılda çok az değiĢmiĢtir ve %5-10‘dur (9).
Günümüzde karakteristik difteri vakaları yerine ılımlı difteri vakalarının olabileceği hatırlanmalıdır. Özellikle aĢılı
bireylerde streptokok farenjitine benzer klinik tablo oluĢturan, klasik psödomembranın gözlenmediği difteri vakaları gözden kaçabilmektedir. Endemik bölgeye seyahat, evcil veya çiftlik hayvanları ile temas, çiğ süt tüketimine ait öykü de hastalığın akla getirilmesinde yararlı olabilir (1).
Laboratuvar tanısı
Difteride klinik gözleme dayalı tanı günümüzde geçerliliğini kaybetmiĢtir. Tanı laboratuvara dayalıdır. Öte yandan hastalığın prevalansının önemli düzeyde düĢmüĢ olması klinik laboratuvarların difteri tanısındaki deneyimlerini
kaybetmelerine neden olmuĢtur. Yinede pek çok laboratuvarın olası vakalarda izolasyon ve ilk tanımlama adımlarında inceleme yapabilmesi ve Ģüpheli izolatları Referans laboratuvara göndererek sürveyansa destek vermeleri mümkündür.
Olası difteri vakalarının hızlı ve geçerli tanı yöntemleri kullanılarak laboratuvarca doğrulanması, hem hastaların tanı ve tedavisinde hem de halk sağlığını
korumaya yönelik önlemlerin bir an önce alınmasında son derece önemlidir.
Laboratuvar doğrulamasının temelini, Ģüpheli vakalardan alınan örneklerden patojen etkenin izolasyonu ve toksijenik olduğunun gösterilmesi oluĢturur (10).
Kültür
Difteri tanısında kültür ‗altın standart‘tır ve ilk (hatta tek) seçenektir. Bakterinin izolasyonu kesin tanı koydurur.
Kültürün duyarlılığı; hastaya uygulanan antibiyotik tedavisi, örneğin kalitesi, örnekte bulunan bakteri miktarı, örneğin laboratuvara ulaĢtırılma koĢulları, laboratuvarın deneyimi, uygun besiyerlerinin kullanımı gibi pek çok faktörden etkilenebilir (10,11,12,13).