Olağanüstü Nitelik Taşımayan Değişiklikler

80%

20%

Com Sangramento Sem Sangramento Figura 3: Ocorrência de placa bacteriana nos dentes com recessão gengival.

A média do índice de placa dos pacientes avaliados na pesquisa foi de 48,01%, e a de sangramento gengival foi de 6,01% (Tabela 3).

Média Mínimo Máximo Desvio Padrão Índice de Placa 48,01% 8,92% 95,37% 24,16%

Índice de Sangramento 6,01% 0,89% 14,80% 5,02%

Observando o número de contatos parafuncionais distribuídos nos dentes com recessão presentes na figura 5, pudemos observar que a maioria dos casos não possuía contato parafuncional, 89 elementos (65,9%). Apresentando 1 contato, 24 casos foram registrados (17,8%), com 2 contatos 16 casos (11,9%) , 3 contatos 5 casos (3,7%) e com 4 contatos apenas 1 caso (0,7%).

Ocorrência de Recessão Segundo o Número de Contatos Parafuncionais 0 20 40 60 80 100 Nenhum contato

1 Contato 2 Contatos 3 Contatos 4 Contatos

O alinhamento dentário normal ocorreu em 91,1% dos casos, o que representa 123 dentes. Já o alinhamento considerado anormal foi observado em apenas 8,9% dos dentes com recessão, totalizando 12 dentes (Figura 6). O desalinhamento era considerado quando os dentes se apresentavam vestibularizados, lingualizados ou girovertidos.

Distribuição do Alinhamento Dentário

91,1% 8,9%

Alinhado Desalinhado

A mucosa ceratinizada foi categorizada em normal (3mm a 5mm) com 79 observações correspondente a 58,5% e em reduzida (igual ou inferior a 2mm) com 56 observações, 41,5% (figura 7). A variação da largura da mucosa foi de 1 a 5mm.

Figura 6: Distribuição do alinhamento dentário.

Distribuição da Mucosa Ceratinizada

41,5% 58,5% Normal

Reduzida

Quando observamos os elementos que apresentaram recessão gengival analisando o tipo de periodonto segundo a classificação de Maynard e Wilson26 (Figura 8) constatamos que 29,6% dos casos (n=40) possuíam periodonto tipo 1, 19,3% periodonto tipo 2 (n=26), 28,1% periodonto tipo 3 (n=38) e 26% periodonto tipo 4 (n=31).

40 26 38 31 0 10 20 30 40

Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Tipo 4

Distribuição da Recessão Gengival Segundo o Tipo do Periodonto

Figura 7: Distribuição da largura da mucosa ceratinizada categorizada.

Para avaliar a associação dos dentes que apresentaram recessões gengivais com as variáveis independentes estudadas, utilizamos o teste “t” de Student. A observação foi feita cruzando-se os valores das médias das recessões com as variáveis independentes.

Ao avaliarmos a presença de placa bacteriana (Tabela 4) ou de sangramento gengival (Tabela 5) nos elementos dentários que apresentaram recessão, pudemos observar que apesar de existir uma discreta diferença nas médias do grau de recessão desses dentes, não houve diferença estatística. Presença de Placa N Média (mm) D.P. Valor de “t” p* Sim 110 1,76 0,703 -0,794 0,428 Não 25 1,64 0,700 Presença de Sangramento N Média (mm) D.P. Valor de “t” p* Sim 27 1,74 0,656 0,000 1,000 Não 108 1,74 0,715

Tabela 4: Diferença da média das recessões associadas à presença ou não de placa bacteriana.

Tabela 5: Diferença da média das recessões associadas à presença ou não de sangramento gengival.

*Teste “T” de Student (p≤0,05)

A mesma avaliação realizada para observar a associação da presença ou não de placa bacteriana e de sangramento nos sítios com recessão gengival foi testada utilizando-se os índices de placa (Tabela 6) e índice gengival (Tabela 7), e novamente nenhuma diferença estatisticamente significante foi observada.

Índice de Placa N Média (mm) D.P. Valor de “t” p* 49% 72 1,83 0,712 1,650 0,101 < 49% 63 1,63 0,679 Índice de Sangramento Gengival N Média (mm) D.P. Valor de “t” p* 3,60% 57 1,88 0,758 1,952 0,053 < 3,60% 78 1,64 0,644

Tabela 6: Diferença da média das recessões associadas ao índice de placa bacteriana.

Tabela 7: Diferença da média das recessões associadas ao índice de sangramento gengival.

*Teste “T” de Student (p≤0,05) *Teste “T” de Student (p≤0,05)

Os distúrbios oclusais foram avaliados levando-se em consideração os movimentos excursivos da mandíbula, a posição de MIH e de RC. Os contatos anormais foram avaliados tanto no conjunto, considerando-se apenas se existia interferência ou não naquele elemento com recessão, ou nos movimentos individualmente. No entanto, não foi observada diferença significativa nas médias quando se avaliou os contatos em seu conjunto (Tabela 8) ou na sua individualidade (Tabelas de 9 a 15). Distúrbio Oclusal N Média (mm) D.P. Valor de “t” p* Sim 46 1,78 0.593 -0,497 0,620 Não 89 1,72 0,754 Lat. Direita L. Trabalho N Média (mm) D.P. Valor de “t” p* Sim 8 1,72 0,709 -1,384 0,201 Não 127 2,00 0,535 Lat. Direita Não Trabalho N Média (mm) D.P. Valor de “t” p* Sim 4 1,75 0,957 -0,027 0,979 Não 131 1,74 0,697

Tabela 8: Diferença da média das recessões associadas presença ou não de distúrbio oclusal.

Tabela 9: Diferença da média das recessões associadas presença ou não de interferência oclusal no lado de trabalho durante lateralidade direita.

Tabela 10: Diferença da média das recessões associadas presença ou não de interferência oclusal no lado de não trabalho durante lateralidade direita.

*Teste “T” de Student (p≤0,05)

*Teste “T” de Student (p≤0,05)

Lat. Esquerda L. Trabalho N Média (mm) D.P. Valor de “t” p* Sim 11 1,91 0,714 -1,049 0,313 Não 124 1,73 0,539 Lat. Esquerda Não Trabalho N Média (mm) D.P. Valor de “t” p* Sim 7 1,57 0,710 0,654 0,426 Não 128 1,75 0,535 Guia Anterior N Média (mm) D.P. Valor de “t” p* Sim 11 1,91 0,539 -1,049 0,313 Não 124 1,73 0,714

MIH N Média (mm) D.P. Valor de “t” p*

Sim 16 1,75 0,577

-0,056 0,955

Não 119 1,74 0,719

Tabela 13: Diferença da média das recessões associadas a presença ou não de interferência oclusal durante a guia anterior.

Tabela 12: Diferença da média das recessões associadas presença ou não de interferência oclusal no lado de não trabalho durante lateralidade esquerda.

Tabela 14: Diferença da média das recessões associadas a presença ou não contato prematuro durante RC.

*Teste “T” de Student (p≤0,05)

*Teste “T” de Student (p≤0,05)

*Teste “T” de Student (p≤0,05)

Relação Cêntrica N Média (mm) D.P. Valor de “t” p* Sim 18 1,78 0,647 -0,240 0,811 Não 117 1,74 0,712

Quando cruzamos a média das recessões dos dentes que não apresentam sensibilidade (1,71mm) com as médias das recessões dos dentes que possuíam sensibilidade (2,10mm) não encontramos uma diferença estatisticamente significante p=0,092 (Tabela 16) .

Sensibilidade N Média (mm) D.P. Valor de “t” p*

Não 125 1,71 0,658

-1,695 0,092

Sim 10 2,10 1,101

O alinhamento dos dentes no arco foi categorizado como alinhado e desalinhando, no entanto, nenhuma diferença considerável pôde ser constatada entre as médias das recessões dos elementos considerados alinhados e desalinhados, assumindo os valores médios de 1,80mm e 1,78mm respectivamente (Tabela 17).

Tabela 16: Diferença da média das recessões dos elementos com e sem sensibilidade.

*Teste “T” de Student (p≤0,05) *Teste “T” de Student (p≤0,05)

Alinhamento Dentário N Média (mm) D.P. Valor de “t” p* Alinhado 123 1,74 0,711 -0,048 0,962 Desalinhado 12 1,75 0,622

Ao observarmos a média das recessões dos dentes que apresentavam uma mucosa ceratinizada categorizada como normal (1,59mm) observamos que o seu valor é menor do que a média das recessões que apresentavam uma mucosa pequena (1,95mm) (Tabela 18). Ao aplicarmos o teste “t” de Student foi encontrada uma diferença significativa para esses valores (p=0,004). Isto significa dizer que aqueles dentes que possuem recessão e que estão presentes em uma mucosa reduzida apresentaram recessões de maior amplitude.

Mucosa Ceratinizada N Média (mm) D.P. Valor de “t” p* Normal 79 1,59 0,631 2,950 0,004 Pequena 56 1,95 0,749

Para associação do Tipo do Periodonto com o grau das recessões foi realizada uma análise de variância (ANOVA) para observação dos valores médios. Constatamos uma média crescente da recessão a medida que o tipo do periodonto assumia características mais frágeis, uma associação significativa (P=0,033) pode ser constatada (Tabela 19).

Tabela 18: Diferença da média das recessões dos elementos com mucosa categorizada como normal e pequena.

*Teste “T” de Student (p≤0,05)

Tipo do Periodonto N Média (mm) D.P. F p* Tipo 1 40 1,58 0,594 3,001 0,033 Tipo 2 26 1,96 0,720 Tipo 3 38 1,61 0,595 Tipo 4 31 1,94 0,854

Quando passamos a avaliar todo o conjunto de dentes examinados e não apenas aqueles que possuíam recessão gengival, observamos que existiu uma diferença significativa com relação ao índice de sangramento gengival entre os dentes que possuíam recessão e aqueles que não possuíam (p=0,006) (Tabela 20). Essa diferença também foi significativa quando relacionamos com os distúrbios oclusais (Tabela 21). Aqueles dentes que apresentavam recessão possuíam uma média maior de contatos anormais atuando sobre eles, e isto foi significativamente mais representativo do que o sangramento gengival (p=0,002). A média do índice de placa não apresentou diferença (Tabela 22).

Recessão N Média D.P. Valor de “t” p*

Sim 135 5,99 5,03

-2,754 0,006

Não 423 4,20 4,68

Tabela 19: Diferença da média das recessões de acordo com o Tipo do Periodonto.

Tabela 20: Diferença da média do índice gengival associado à presença ou não de recessão.

*ANOVA (p≤0,05)

Recessão N Média D.P. Valor de “t” p*

Sim 135 0,52 0,860

-3,203 0,002

Não 423 0,27 0,602

Recessão N Média D.P. Valor de “t” p*

Sim 135 46,51 24,081

0,182 0,885

Não 423 46,94 23,884

Tabela 21: Diferença da média dos distúrbios oclusais associado à presença ou não de recessão.

Tabela 22: Diferença da média do índice de placa associado à presença ou não de recessão.

*Teste “T” de Student (p≤0,05)

6 DISCUSSÃO

A recessão gengival apresenta etiologia multifatorial, com a combinação de diversas variáveis. Entre as variáveis destacam-se o biofilme bacteriano dentário, características anatômicas, que podem estar associadas ao posicionamento dentário e que são constituídas pelas dimensões ósseas e mucogengivais locais, sendo a espessura da gengiva marginal de extrema importância, além da oclusão traumatogênica. Existem controvérsias entre os autores em relação à que fatores estão mais fortemente associados as recessões49.

Durante a revisão da literatura observou-se que, além da importante atuação etiológica do biofilme bacteriano dentário, a recessão gengival se apresenta como uma condição de etiologia multifatorial18, embora o fator predominante em determinada área seja impossível de ser identificado41.

Os resultados apresentados nesta pesquisa se aproximaram consideravelmente dos disponíveis na literatura, mostrando uma relação positiva entre as variáveis estudadas e as recessões gengivais. Na maioria das análises comparamos a média do valor da recessão dos elementos dentários com as variáveis independentes analisadas, no entanto apenas a quantidade de mucosa ceratinizada e o tipo do periodonto se mostraram estatisticamente significantes, evidenciando a dificuldade de se estabelecer um fator que seja efetivamente predominante na causa das recessões.

Dos 558 dentes avaliados 24,1% apresentaram recessão gengival igual ou superior a 1mm, número sensivelmente superior ao encontrado por Valle46, que examinou uma população semelhante em termos de características biológicas e sociais, onde dos 660 dentes examinados, 14,2% mostraram recessão gengival.

Também no estudo de Valle46, 71,3% das recessões encontravam-se em dentes posteriores e 28,7 em dentes anteriores, dados bem semelhantes aos achados desta pesquisa que encontrou 80,2% das recessões nos elementos dentários posteriores e 19,8% nos dentes anteriores.

Todas as recessões gengivais analisadas neste trabalho foram classificadas como sendo Classe I de Müller, provavelmente devido a pouca idade dos participantes, o que corrobora com o encontrado por Mariner25, que em seu trabalho descreveu que a prevalência, extensão e severidade desta condição clínica aumentava com o avanço da idade. As recessões classe I foram as mais freqüentes, mas houve um aumento gradual das recessões classe III e IV à medida que indivíduos mais idosos foram avaliados.

Quando observamos a distribuição da recessão gengival nos grupos de dentes foi revelada uma predominância dos primeiros pré-molares com 30,4%. Essa informação corresponde à mesma encontrada em diversos artigos analisados22, 42, 24, 46, 14. Löe22 ao investigar, 565 universitários noruegueses constatou que 63% dos indivíduos na faixa dos 20 anos já apresentavam recessões gengivais, estando confinadas quase inteiramente na face vestibular dos pré-molares e molares superiores e inferiores. Nos exames realizados por Solnit e Stambaugh42 foi revelada uma a maior freqüência de interferências no lado de trabalho nos dentes superiores com recessão. Este fato aconteceu mais freqüentemente nos primeiros pré- molares e primeiros molares, os quais apresentavam posicionamento no arco dentário que Ihes permitiam apenas movimentos em direção vestibular, além de na maxila o osso palatino ser mais denso e inflexível do que o osso vestibular. Segundo estes mesmos autores as características anatômicas dentárias também são capazes de justificar a maior ocorrência de recessão nos primeiros pré-molares superiores comparado aos segundos pré-molares, uma vez que naqueles a cúspide vestibular é mais longa, favorecendo a ocorrência de interferência oclusal. Ainda evidenciando uma maior freqüência de acometimento dos pré-molares com recessão gengival, Valle46 observou que os primeiros pré-molares mostraram maior incidência 25,5%, assim como na pesquisa de Lopes24, que encontrou valores ainda maiores, chegando a 49,74%, desse grupo de dentes acometido por recessão gengival.

Não podemos separar a ocorrência das recessões gengivais da presença de placa bacteriana e de sangramento gengival que nos da uma idéia da inflamação presente nos sítios avaliados. Encontramos uma média do índice de placa nos pacientes examinados de 48,01%, e de sangramento gengival de 6,01%. Quando comparamos a média das recessões nos dentes com presença de placa ou sangramento, não encontramos diferenças significativas (p=0,428) e (p=1,000) respectivamente. No entanto ao avaliarmos o índice sangramento, comparado as médias dos dentes com recessão e com sangramento 3,60%, encontramos valores médios de recessão de 1,88mm, maiores que naqueles sítios onde o sangramento era < 3,60% média de 1,66mm de recessão, chegando muito próximo de apresentar um nível de significância estatística (p=0,053). Achados semelhantes foram observados nos estudos de Parffit e Mjör38 onde foi demonstrado que nos dentes em que havia maior dificuldade de higienização, houve maior acúmulo de biofilme bacteriano, gengivite, com maior gravidade e maior prevalência de recessão. Corroborando com estes dados, Goutoudi, Koidis e Konstantinidis15, verificaram que os valores dos índices gengival e de placa foram, significantemente mais elevados nos sítios portadores de recessão.

Em outros estudos35, 37, 22, 19, entretanto, esta associação não pode ser considerada. O’Leary35 em 1967 informa que os índices médios de placa nos indivíduos com recessão foi significantemente menor do que a média dos índices de placa nos indivíduos sem recessão. E em 1971 o mesmo autor37, em outro estudo, conclui que os grupos que receberam maior cuidado preventivo e instrução de escovação mostraram significantemente um maior aumento na saúde gengival e no nível de placa (escores menores) assim como houve um aumento da porcentagem de indivíduos que apresentavam recessões do que os grupos que receberam menos cuidado. Löe, Anerud e Boysen22 sugerem que as recessões gengivais estão relacionadas para ambos os pacientes que apresentam boa e má higiene oral, sendo causadas por dois fatores básicos: traumas mecânicos e doença periodontal. Nesse mesmo sentido Kassab e Cohen19 descrevem que tanto pacientes com higiene oral boa quanto pacientes com higiene oral pobre, podem apresentar recessões gengivais e que essas lesões são multifatoriais, podendo estar relacionadas com fatores anatômicos, fisiológicos ou patológicos.

Quando foi avaliado o número de contatos parafuncionais, pode-se perceber que a maioria dos dentes (65,9%) não apresentavam esse tipo de interferência. Trott e Love45, no estudo que conduziram demonstraram que apenas 11,6% dos incisivos centrais inferiores com recessão apresentavam trauma nos movimentos excursivos. Da mesma forma, Marini25 avaliando 380 indivíduos verificou que cerca de 8% dos dentes que apresentavam recessões gengivais também apresentavam interferência no movimento excursivo anterior da mandíbula e que cerca de 5% dos dentes com recessões apresentavam interferência nos movimentos de lateralidade direita ou esquerda. Gorman14 e Yared, Zenobio e Pacheco49 em concordância com as informações anteriores concluíram que os fatores etiológicos mais freqüentemente associados às recessões gengivais foram o mal-posicionamento dentário e o trauma por escovação, sendo o trauma oclusal de pouca importância. Resultado semelhante foi encontrado por Bernimoulin e Curilovic7 que em seus resultados evidenciaram que os dentes acometidos por recessão gengival não estavam sob trauma.

No entanto, apesar de o resultado não ter apresentado uma diferença estatisticamente significante (p=0,620), quando analisamos a média dos dentes que possuíam recessão e estavam sofrendo algum tipo de distúrbio oclusal, esse valor se mostrou maior (1,78mm) do que aqueles dentes que mesmo com recessão não possuíam nenhum contato anormal(1,72mm). Tal fato também pode ser observado por Solnit e Stambaugh42, quando observações clínicas levantaram a suspeita de que dentes com recessões gengivais de maiores amplitudes estavam associados à oclusão traumatogênica, o que veio a ser confirmado por

exames oclusais. Apresentando resultados semelhantes Harrel e Nunn17concluíram seu artigo afirmando que mesmo a média da perda de tecido gengival sendo maior nos dentes que apresentavam discrepâncias oclusais (0,101mm/ano) do que aqueles que não possuíam (0,055mm/ano) não representaram diferenças que fossem significativas estatisticamente.

Um dos fatores comumente relacionados a ocorrência de recessão gengival é o posicionamento do dente no arco38, 45. Este fato tem sido levado em consideração nos tratamentos ortodônticos, uma vez que durante as movimentações e até mesmo na finalização de alguns casos observa-se a formação de recessões gengivais, o que muitas vezes pode trazer desconforto para o profissional, por deixar seu paciente numa condição desfavorável, que anteriormente ele não possuía. Menezes30 e Gatrell12, ressaltam a importância do controle da mecânica ortodôntica, bem como do biofilme bacteriano, no caso de dentes mal posicionados, já que estes são mais susceptíveis ao desenvolvimento da recessão gengival. Nos pacientes examinados no nosso estudo, 91,1% dos casos de recessão gengival possuíam alinhamento dentário considerado normal. Quando o teste estatístico foi aplicado, comparando-se a média da recessão dos dentes que foram considerados alinhados, com aqueles considerados desalinhados, nenhuma diferença estatística pode ser observada (p=0,962), apresentando médias bastante próximas 1,74mm e 1,75mm, respectivamente. Esses resultados mostram uma tendência de que somente a posição do dente no arco pode não estar ligada diretamente ao surgimento de recessões, como na conclusão do trabalho de Artun4 que descreveu que o avanço acentuado dos incisivos inferiores pode ser realizado em pacientes adolescentes com retrusão dentoalveolar, sem aumentar o risco de recessão. No entanto deve ser observado que não é só o posicionamento do arco que causa a recessão, existindo a participação de outros fatores como: trauma pela escovação em uma área bastante proeminente; tecido gengival e osso alveolar subjacente bastante finos na face vestibular18, assim como o nível mais apical da gengiva marginal27, 29 cuja localização é determinada pela inclinação axial e o alinhamento dentário.

Stoner e Mazdyasna43 por meio de um estudo epidemiológico, investigaram agentes etiológicos da recessão, e diferentemente dos achados discutidos anteriormente observaram que os incisivos inferiores que apresentavam recessão estavam freqüentemente vestibularizados. No entanto, Yared50 concluiu que a inclinação final dos incisivos centrais inferiores acima de 95°, associada à espessura da gengiva marginal menor que 0,5mm, estiveram diretamente relacionadas às maiores incidência e gravidade da recessão nesses dentes, sendo a espessura mais determinante que a inclinação, reforçando a tese de que o posicionamento sozinho não influência na ocorrência de recessões gengivais.

Nos resultados obtidos durante a avaliação dos dentes com recessão, encontramos que 58,5% dos dentes possuíam mucosa ceratinizada considerada normal (3mm a 5mm) e 41,5% reduzida ( 2mm). Estes resultados demonstraram que a quantidade de mucosa ceratinizada não foi determinante para a incidência das recessões. Resultado semelhante foi identificado por Tenenbaum44, quando relata que uma faixa estreita de gengiva inserida seria mais uma conseqüência da recessão gengival, do que causa propriamente dita, pois em seu trabalho, o mesmo número de recessões gengivais foi associada a áreas com menos ou com mais de 2mm de gengiva inserida. Nos estudos de Miyasato, Grigger e Egelberg32 e de Wennstrõn e Lindhe48 também foram encontrados resultados indicativos de que áreas com mínima largura de gengiva ceratinizada não seriam mais propensas a mudanças inflamatórias induzida por placa.

Independente da amplitude da gengiva inserida a ocorrência de recessão foi similar, entretanto, quando utilizamos o Teste “t” para comparar a média das recessões associadas a uma mucosa ceratinizada considerada normal ou reduzida, uma diferença estatisticamente significante pode ser observada (p=0,004). Nas recessões associadas a uma mucosa ceratinizada normal a média das recessões foi de 1,59mm, já na considerada reduzida, esse valor sobe para 1,95mm. Corroborando com esse achado a interpretação estatística dos dados do trabalho de Goutoudi, Koidis e Konstantinidis15 permitiu estabelecer uma correlação negativa entre recessão e largura de gengiva inserida, sendo sugerido que a quantidade inicial de gengiva poderia influenciar a amplitude da recessão gengival estabelecida. Isto pode ser explicado por meio da pesquisa desenvolvida por Stoner e Mazdyasna43, que observaram que quando a altura da mucosa ceratinizada era considerada mínima, apresentando- se menor que 1 ou 2 mm a saúde gengival estava normalmente comprometida. Provavelmente, a mobilidade da margem gengival, nessas condições, facilita a introdução de microorganismos e formação de placa bacteriana subgengival. Esta, uma vez instalada, é difícil de ser detectada e removida pela higienização convencional. Podemos então subentender que uma mucosa ceratinizada reduzida não é determinante para o surgimento da recessão gengival, no entanto uma vez instalada ela tende a ser maior nos dentes que possuem uma faixa estreita de mucosa ceratinizada.

Já falamos anteriormente na mucosa ceratinizada e sua relação com as recessões, mas sabemos que não podemos avaliar um fator isoladamente sem levar em consideração todo o conjunto de variáveis que o cercam. Nesse sentido procuramos analisar não somente a mucosa ceratinizada, mas também todo o periodonto em que ela está envolvida. Acatando a análise feita por Maynard e Wilson27 de que quando muito fina, ou na presença de fenestrações, a

recessão (em decorrência de trauma, inflamação, entre outros) torna-se mais rápida, até encontrar uma área mais espessa do osso alveolar, resolvemos analisar como as recessões estavam relacionadas com os tipos de periodonto. Encontramos 29,6% das recessões presentes em um periodonto tipo 1 (3 a 5mm de altura gengival e espessura favorável quando da palpação), 19,3% num periodonto tipo 2 (menos de 2mm de altura da mucosa ceratinizada, osso normal), 28,1% periodonto tipo 3 (dimensões gengivais normais e espessura óssea diminuída) e 26% periodonto tipo 4 (menos de 2mm de altura da mucosa ceratinizada e