Nişanlı Kadın

As práticas bulímicas e de jejum extremo são muito antigas na história humana. Não é nosso interesse nos desviarmos por este caminho, apesar de ser tentadora uma reflexão sobre o significado destas práticas no contexto social de cada época. Entretanto, vamos voltar apenas alguns anos na história humana, para um breve panorama que nos servirá de guia para a discussão sobre o conceito atual de transtorno alimentar.

Hilde Bruch (1904-1984), psiquiatra judia alemã, radicada nos Estados Unidos da América, trabalhou durante muitos anos com pacientes com anorexia e bulimia e

produziu uma vasta literatura a partir de sua experiência clínica. Ela é citada em vários trabalhos relacionados ao tema. Muitas vezes, trabalhos com diferentes abordagens teóricas, cada qual tirando as conclusões que lhes convêm. Na segunda metade do século XX, Bruch lança, para aquela época, um novo olhar sobre os transtornos alimentares, a partir da psiquiatria e baseada principalmente no atendimento de grande número de pacientes. Em um de seus livros, The Golden Cage, Bruch (1978) descreve a história de uma paciente a quem chamou de Willa. No capítulo onde discorre sobre o tema da correção do peso corpóreo na anorexia, ela faz um relato do calvário de Willa, que será resumido aqui:

Willa tinha 16 anos de idade e pesava por volta de 45 kg, quando decidiu perder peso. Se afastou da família e dos amigos, caiu facilmente para os 40 kg e se sentiu glorificada. A vida familiar se deteriorou, pois todos viviam em “pé de guerra” tentando de tudo para que ela se alimentasse. Ela continuava perdendo mais peso até que, muito fraca, pediu para ser levada a um hospital na cidade próxima. Nas palavras de Bruch: “ela imaginava o hospital como um lugar onde pudesse ser trazida novamente à vida...” Nas palavras de Willa: “eu imaginava que estaria num quarto branco, numa cama branca, deitada e eles trariam comidas saudáveis”. Entretanto, as nutricionistas perguntaram do que ela gostava mais e, quando ela lhes disse sorvete e bolo, esta era a única comida que lhe era servida. Desgostosa, perdeu ainda mais peso e caiu para 30.8 Kg. Quando eles planejaram alimentá-la através de sonda nasogástrica, em desespero, ela começou a comer de tudo. Em menos de dois meses, foi considerada como tendo tido uma “grande melhora” e recebeu alta pesando 43.5 Kg. Todos estavam em júbilo, exceto Willa. Ela se sentia como tendo perdido o controle, passou a ter crises de compulsões alimentares e a praticar vômitos em casa. Após duas semanas já havia perdido mais de 5 kg quando foi, então, enviada a outro hospital para um programa de “modificação comportamental”. Nos dias em que não apresentava o ganho de peso estipulado ela recebia três refeições através de sonda nasogástrica. Em três meses seu peso subiu para 52 kg. Apesar de estar se sentindo seriamente deprimida e pensando em suicídio foi novamente considerada como tendo uma “grande melhora” e recebeu alta. Ela se sentia humilhada pelo procedimento de ser coagida a se entupir sem sua vontade. Voltou com as compulsões, seguidas de vômitos. Era vista por um médico para o qual produzia o peso requerido de 45 kg através da ingestão de uma enorme quantidade de alimentos e líquidos que regurgitava assim que o peso era registrado. Quando foi atendida por Bruch, um ano mais tarde, pesava 32 kg e estava desesperadamente infeliz. (ibid.,p.91)

Não é necessária a compilação de um número de casos estatisticamente significantes como o de Willa para intuirmos o que pode acontecer diante de abordagens terapêuticas semelhantes às que ela passou. O caso de Willa é paradigmático, e principalmente, diferente de todos os outros. Podemos inferir, através dele, o que ocorria, quando a autora alemã chama a atenção para aquilo a que todos chamavam de “grande melhora”. Percebe-se que não se trata na anorexia de uma questão de ganho de peso. É algo mais

complexo, algo que envolve Willa e não seus modos à mesa. Mas em momento algum, os profissionais, ou seus pais, se perguntaram pela causa de ela não se alimentar. Ela não se alimentava, era um fato. Ela precisava se alimentar, custasse o que custasse, foi esta a reação.

Este relato não dista de alguns anos, mas ainda é atual, pois muitos profissionais, muitos serviços e muitos critérios de melhora divulgados na literatura baseiam-se no ganho ponderal e muitos ainda se debruçam sobre a discussão sobre qual seria a melhor técnica para se alcançar este objetivo.

Ainda neste mesmo capítulo sobre a questão da correção do peso corporal, Bruch faz uma crítica ao que era chamado na época de “modificação comportamental” e que se baseava no pressuposto de que a recusa alimentar fosse um comportamento aprendido, necessitando, portanto, ser modificado. Isto seria atingido através de um sistema de premiação ou punição. O ganho de peso seria premiado ou positivamente reforçado pelo acesso às atividades desejadas, e a falha nesta programação seria desencorajada, tornando-se as coisas desagradáveis para o paciente. Tal foi o que se deu com Willa, que recebia três dietas através de sonda nasogástrica por dia.

“Agora é uma prática comum colocar uma paciente recém-admitida na cama de um quarto único sem acesso a telefone, televisão ou outros pacientes ou membros da família. Um sistema de pontos é estabelecido no qual, para cada unidade «contratada» de peso ganho, a paciente recebe uma premiação na forma de acesso às atividades desejadas. Em condições suficientemente desagradáveis a paciente fará qualquer coisa para sair do hospital.” (ibid., p.102)

Esta situação tem atualmente uma roupagem mais moderna, mais velada, mais simpática. Algumas delas são mais impositivas, como no caso de Willa, outras mais sutis e elegantes, mas a questão ainda está centrada na educação e no convencimento do paciente para o abandono das práticas alimentares. É o método mais adequado à supremacia da técnica, pois apresenta alta e rápida eficácia, segue normas bem estabelecidas dentro de um contrato, presta-se à quantificação dos resultados, e, principalmente, interessa-se apenas pelos fenômenos de desacordo em relação àquilo que é chamado de normalidade daquele objeto sem desejos e vontades – o doente.

1.7. ALGUMAS RECOMENDAÇÕES DA ASSOCIAÇÃO AMERICANA DE