Arkadaş-Dost Kadın

Disponível na internet, com livre acesso, há um guia prático de tratamento para pacientes com transtornos alimentares divulgado pela Associação Americana de Psiquiatria (AAP) e será utilizado aqui como base para a discussão sobre os tratamentos recomendados. Publicado em 2006, em sua terceira versão, são 128 páginas contendo desde a questão diagnóstica até o tratamento, além de uma revisão sobre as evidências disponíveis (AAP, 2006). Esta referência foi escolhida, pois a AAP serve de modelo para muitos serviços, como pode-se observar através da literatura médica mundial. Os critérios diagnósticos recomendados pela AAP são aqueles do DSM-IV.

Quanto às recomendações de tratamento, observa-se que pouco mudou neste aspecto em relação ao caso descrito (de Willa). Acredita-se que se trata de uma pessoa que se recusa a se alimentar, ou que pratica vômitos, e a questão praticamente se resume ao fato de que ela deva voltar a se alimentar da forma socialmente aceita. Não são feitos questionamentos sobre as razões para as “Willas” precisarem agir assim.

Esta visão está explícita quando são descritos, na página 44, os quatro alvos da intervenção psicossocial. São eles:

“1) entender e cooperar com sua reabilitação física e nutricional, 2) entender e mudar os comportamentos e atitudes disfuncionais relacionadas ao transtorno alimentar, 3) melhorar sua função interpessoal e social, e 4) tratar as comorbidades psicopatológicas e os conflitos psicológicos que reforçam ou causam a manutenção do comportamento alimentar.” (AAP, 2006, p.44, grifos nossos).

Pode-se argumentar que, no item 4 haja uma abertura para os “conflitos psicológicos”. Entretanto, como o próprio item ressalta, são conflitos “que reforçam ou causam a manutenção do comportamento...”.

Ou seja, trata-se de um comportamento alimentar que pode e deve ser corrigido. Para isso, a partir da página 35 desse guia prático, algumas técnicas são recomendadas sob o título: “Desenvolvendo um plano de tratamento para o paciente individual”. Para os pacientes com peso inferior a 85% de seu peso saudável, recomenda-se um programa altamente estruturado. O “plano” (ou “programa”) é o mesmo para todos, mas, lembram-nos, o paciente é individual.

Na página 36, algumas recomendações são dadas para a determinação do nível de cuidados necessários com os pacientes:

“... o consenso de especialistas indica que é importante considerar a situação geral clínica e social mais do que confiar apenas no critério do peso. Além disso, o peso em si não deve ser nunca utilizado como único critério para a alta hospitalar. Os pacientes precisam tanto ganhar um peso corporal saudável quanto aprender a manter esse peso antes de receberem alta hospitalar; pacientes que alcançam um peso corporal saudável mas são liberados antes que este aprendizado ocorra estão em risco de diminuir imediatamente sua ingestão calórica em níveis excessivamente baixos e geralmente são insuficientes em sustentar seu peso corpóreo. (...) Pacientes com motivação ou suporte inadequados que recebem alta de programas de hospitalização parcial antes de estarem clinicamente prontos geralmente têm alto risco de recaída precoce, lutas mais ferrenhas para a recuperação e taxas mais lentas de progresso, necessitando futuras internações mais prolongadas.” (ibid., p.36, grifos nossos)

O peso em si não deve ser utilizado como o único critério; deve-se ter em conta se o paciente aprendeu as técnicas de forma a conservar este peso e também se estão clinicamente prontos. Peso, técnicas de aprendizado, estado clínico, clinicamente prontos: onde está o doente?

A importância posta na recuperação do peso é tão enfatizada, que há inclusive indicação para a hospitalização parcial ou a participação em programas de hospital-dia para pacientes que apresentam sintomas mais suaves. Diante de pacientes que recusavam-se a se alimentar, ou que provocavam vômitos após a ingestão de grandes quantidades de comida, as primeiras técnicas descritas na literatura envolviam, em sua maioria, internações prolongadas por meses, ou mesmo anos. Atualmente o que se propõe é que apenas os casos graves sejam indicados para internação e uma das razões, além do insucesso dessa prática geral e da necessidade de reinternações, está ligada ao número crescente de pacientes que chegam aos serviços, bem como na inviabilidade de o sistema de saúde manter esse tipo de técnica. Ou seja, delineiam-se limitações de ordem econômica, diante do grande aumento no número de casos, para a manutenção dessa prática. Com isso, programas ambulatoriais são desenvolvidos e aperfeiçoados para os pacientes com menor gravidade clínica, mas, ainda assim, centram-se na recuperação do peso corporal. Para os casos graves, a proposta ainda está voltada para a internação hospitalar com o objetivo primordial do ganho de peso.

Uma interessante medida recomendada nesse guia prático refere-se à realização freqüente de exames de urina para avaliação da densidade urinária. A explicação,

colocada também de forma explícita, é a de que o médico não pode ser enganado pelo paciente quanto à ingestão hídrica excessiva, feita antes da consulta na tentativa de mascarar o peso real. Há também a recomendação de, no mínimo, uma pesagem semanal a ser aferida pelo profissional.

Por estas recomendações, podemos vislumbrar a existência de um clima tenso entre os profissionais e os pacientes fundado em mentiras e trapaças, revelado pela procura de meios de enganar o médico por parte do paciente e meios para não se deixar enganar por parte do médico.

O tratamento específico para a anorexia nervosa, ainda de acordo com o manual, inclui a reabilitação nutricional, as intervenções psicossociais e as medicações. Como um todo, os objetivos do tratamento são:

“1) restaurar o peso saudável (associado ao retorno das menstruações e ovulação normal em pacientes do sexo feminino, desejo sexual e níveis hormonais normais em pacientes do sexo masculino e desenvolvimento físico em crianças e adolescentes); 2) tratar as complicações físicas; 3) intensificar a motivação dos pacientes em cooperar com a restauração dos modelos alimentares saudáveis e participação no tratamento; 4) educar o paciente em relação a nutrição saudável e modelos de hábitos alimentar; 5) ajudar o paciente a renovar e mudar o centro das disfunções cognitivas, das atitudes, dos motivos, dos conflitos, e dos sentimentos relacionados ao transtorno alimentar; 6) tratar as condições psiquiátricas associadas, incluindo déficits no humor e impulsividade, auto-estima e comportamento; 7) recrutar o suporte familiar e providenciar aconselhamento e terapia familiar quando apropriado; 8) prevenir a recaída do paciente.” (ibid., p.40, grifos nossos)

As recomendações para o tratamento da bulimia nervosa seguem nesta mesma linha corretiva e será desnecessário entrar em detalhes. O que se deseja enfatizar é o aspecto corretivo como linha geral do “programa” ou “plano”.

Trata-se de um transtorno, no sentido estrito da palavra26, que deve ser normalizado. O “incômodo causado a outrem” deve cessar. Pode-se dizer, então, que o médico opera muito mais na correção de um comportamento defeituoso. Esta foi a abordagem utilizada com Willa. O que Bruch já criticava, como chamado à época, “modificação comportamental”, ainda é o enfoque atual que serve de referência para muitos serviços,

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26

Houaiss: ato ou efeito de transtornar 1) situação que causa incômodo a outrem; contratempo 2) situação imprevista e desfavorável; contrariedade, decepção 3) leve perturbação orgânica (HOUAISS, 2001, p.2754)

como se pode verificar na página 76 do manual da AAP, onde apresentadas algumas evidências (com o suporte da MBE) de que os programas de comportamento mostram bons efeitos terapêuticos a curto prazo.

Ainda nesta página, podemos ler:

“Estudos de pacientes com anorexia nervosa hospitalizadas consecutivamente encontraram que, programas comportamentais permissivos que usam o repouso no leito e a advertência em retornar o paciente ao leito se o ganho de peso não continuar, são tão efetivos e, em algumas situações, possivelmente mais efetivos do que os programas estritos nos quais a ingestão calórica de cada refeição ou o peso diário estejam ligados precisamente a um esquema de privilégios (p.ex., período fora do leito, período fora da unidade, permissão para se exercitar, ou receber visitas).” (ibid., p.76, grifos nossos)

Poderíamos continuar com outros exemplos coercitivos, centrados na correção alimentar, apontados pela AAP, como as possibilidades de intervenção legal para a alimentação forçada, na ausência de consentimento por parte do paciente e suas implicações éticas, como é discutido entre as páginas 36 e 40 deste guia prático. Entretanto, vamos nos ater ao pano de fundo desta intervenção que, como já adiantado aqui, possui variadas expressões, mais ou menos veladas, na atualidade.

Intervenção que pretende, no final das contas, “educar a doença” e silenciar o doente. Mas, como não cansa de repetir Canguilhem (2006, p.138), “o doente não é anormal por ausência de norma, e sim por incapacidade de ser normativo”. Ou, como disse Viganó (1999), em uma conferência:

“O homem, quando é tomado por uma doença mental, não se transforma por isso num animal pavloviano. Ao contrário: se ele adoece, é exatamente porque o homem não pode ser domesticado.”

1.8. QUANDO UM PACIENTE CONVOCA MÚLTIPLOS CAMPOS DO