Milli Kimlik

O processamento e análise computadorizada da variabilidade da FC foram feitos em aplicativo específico, ECGLAB, desenvolvido para ambiente windows e em plataforma matlab, para análise da função autonômica cardíaca, desenvolvido no Laboratório Cardiovascular da Faculdade de Medicina em parceria com o Departamento de Engenharia Elétrica da Universidade de Brasília (CARVALHO et al., 2003; CARVALHO et al., 2002). Esse aplicativo fornece diversos índices temporais e espectrais para a caracterização dos componentes autonômicos. Todos os índices, abaixo descritos, foram obtidos com base nos valores dos intervalos R-R do ECG registrados por meio do freqüencímetro Polar®. O processamento para a obtenção dos índices (variáveis) escolhidos para análise foi realizado após sanadas eventuais dúvidas

quanto ao padrão do ritmo sinusal, excluídas interferências e/ou extra-sístoles, sempre com análise visual do sinal pelo autor e pelo orientador deste trabalho, recorrendo, quando necessário, ao traçado eletrocardiográfico em papel para o preciso julgamento da qualidade e origem do sinal. Apresentam-se abaixo as variáveis que foram utilizadas no estudo para efeito de análise.

Índices da variabilidade da freqüência cardíaca

Índices no domínio do tempo: ⇒ média dos intervalos R-R do ECG;

⇒ desvio padrão da média dos intervalos R-R do ECG; ⇒ coeficiente de variação (desvio padrão/média);

⇒ pNN50: percentual de pares de intervalos R-R do ECG consecutivos com diferença superior a 50 ms;

⇒ rMSSD: raiz quadrada da média do quadrado das diferenças sucessivas dos intervalos R-R do ECG (obtido somando-se os quadrado das diferenças, extraindo a média desse valor, com posterior extração de sua raiz quadrada) (KLEIGER et al., 1995);

Índices no domínio da freqüência:

⇒ área espectral total (“power” total), compreendendo todo o espectro de freqüências, que expressa a variância do mesmo, até o limite máximo da freqüência de 0,50 Hz;

⇒ áreas espectrais absolutas de cada uma das faixas de freqüências que expressam a variância das mesmas, a saber:

ƒ área absoluta de baixa freqüência espectral (AABF) ƒ área absoluta de alta freqüência espectral (AAAF)

⇒ razão entre as áreas absolutas das faixas de baixa e alta freqüências espectrais, que representa o balanço autonômico conseqüente das interações entre as porções simpática e parassimpática do sistema nervoso autônomo;

⇒ área espectral relativa em unidades normalizadas, para as faixas de freqüências espectrais baixa e alta (power relativo normalizado), que expressa a área absoluta da banda de baixa freqüência espectral percentualmente em

relação à área de alta freqüência espectral, desprezando-se a banda de muito baixa freqüência do espectro.

As áreas relativas normalizadas são usadas pois no registro de curta duração a área de muito baixa freqüência espectral tem interpretações diversas e sua variação dificulta a interpretação das demais bandas de freqüência espectral. O uso das áreas normalizadas permite analisar especificamente o efeito de cada uma das manobras sobre as bandas marcadoras das porções simpática e parassimpática, sem possíveis interferências da variação da área total sobre as bandas de BF e AF (TASK FORCE, 1996).

Finalmente, dentro dessa análise, os indivíduos podem ser classificados quanto ao equilíbrio entre as porções simpática e parassimpática do sistema nervoso autônomo, de acordo com o valor obtido na razão entre as áreas absolutas das faixas de baixa e alta freqüência espectrais, a saber:

Razão BF/AF > 1: indivíduo simpaticotônico (predomínio simpático) Razão BF/AF = 1: indivíduo anfotônico (equilíbrio vago-simpático) Razão BF/AF < 1: indivíduo vagotônico (predomínio parassimpático)

Entendemos que essas classes são extremamente amplas e abarcam muitas vezes indivíduos com características funcionais extremamente distintas. Esta continua sendo uma preocupação do grupo de pesquisa em função autonômica cardíaca do Laboratório Cardiovascular, que busca melhor caracterização funcional, com possíveis subdivisões dos grupos de indivíduos simpaticotônicos e/ou vagotônicos.

Índices do desempenho físico por meio da ergoespirometria

¾ Variáveis Cardiovasculares:

- Freqüência cardíaca (FC) no limiar anaeróbico (LA);

- Redução absoluta do número de batimentos no primeiro minuto de recuperação, em relação à FC de pico;

- FC no LA expressa em percentual da FC máxima prevista pela idade; - Percentual de incremento da FC no LA em relação à FC de repouso. ¾ Variáveis de Desempenho:

- Tempo necessário para se atingir o LA, ou seja, tempo de teste até o momento em que o voluntário atingiu o LA.

- Desempenho físico até o LA. Instituiu-se o cálculo e a comparação do desempenho físico entre os dois testes ergoespirométricos realizados, no sentido ajustar eventuais variações no tempo, ajustadas para a carga de trabalho. Como cada estágio é desenvolvido em uma velocidade específica, se considerarmos apenas a variação de tempo de execução do teste até o LA entre um teste e outro, poderíamos incorrer em erro, visto que essa variação não necessariamente ocorre dentro do mesmo estágio. A intenção foi usar uma variável que expressasse a carga de trabalho suportada pelo voluntário, considerando-se assim o tempo de permanência em cada velocidade específica. Sendo os estágios de duração fixa, 2 minutos cada, a distância percorrida, expressa aqui em metros, indica justamente o desempenho físico total realizado em cada um dos testes. Isto equivale ao cálculo da multiplicação do tempo de permanência em cada estágio multiplicado pela velocidade da esteira em cada estágio, que representa a sobrecarga imposta ao voluntário.

A necessidade da comparação da distância percorrida até o LA pode ser verificada no exemplo abaixo:

- supondo-se que um indivíduo “A” teve seu LA identificado no primeiro teste aos 05 min e 40 s, na carga de 5 km/h. A distância percorrida neste caso foi de 280 m. No segundo teste seu LA foi detectado na mesma carga, portanto a 5 km/h, porém no tempo de 06 min e 55 s, percorrendo assim um total de 393 m e uma diferença absoluta de 113 m entre os dois testes. Para um indivíduo “B”, poderíamos ter a mesma diferença

de tempo, portanto 95 segundos de incremento de um teste para o outro, mas sendo 5 segundos a 5 Km/h e 90 segundos na carga seguinte, ou seja, 6 Km/h. Neste caso sua diferença de distância seria de 157 m, contra 113 m no caso anterior, quando a diferença de tempo ocorreu no mesmo estágio. Foi exatamente para poder estabelecer a ponderação entre velocidade e tempo que se optou pela distância percorrida. Desta forma, o desempenho físico, no protocolo específico aqui empregado, pode ser avaliado pela distância percorrida.

¾ Variável Respiratória e Metabólica:

Consumo de oxigênio no LA – apesar de vários outros parâmetros terem sido monitorados durante os testes ergoespirométricos, aquele que constituía alvo da investigação era apenas o consumo de oxigênio no momento do limiar anaeróbico. Como mencionado anteriormente, a escolha desse ponto se deu pelo seu significado fisiológico, que permite inferências quanto à eficiência metabólica na produção de energia em atividades submáximas (SUN et al., 2002; DAVIS et al., 1979).

Quantificação e cálculo do número de passos

O número de passos foi medido por meio de um pedômetro, marca Yamax Digi Walker®, modelo SW700 (Figura 17), que mede o número de passos por mecanismo que detecta oscilação vertical do quadril. A opção por essa marca se deu em razão de sua precisão científica já ter sido testada para mensuração de passos em ambiente livre, nas diversas atividades do cotidiano, sendo recomendado como válido para esta finalidade (SCHNEIDER et al., 2004).

Figura 17: ilustração do pedômetro DIGI-WALKER®

O pedômetro foi sempre posicionado na cintura, do lado direito do voluntário, na linha da crista ilíaca antero-superior. Após a colocação era feito um teste de 20 passos (TUDOR-LOCKE e MYERS, 2001), admitindo-se erro de no máximo um passo entre a contagem manual e aquela feita pelo aparelho. Apesar de parecer erro de magnitude significativa (5%), essa diferença é aceitável em teste curto, uma vez que o último passo pode ser realizado em velocidade muito lenta e não ser detectado pelo aparelho. Essa sistemática tem sido recomendada pela pesquisadora Catrine Tudor- Locke que é seguramente uma das maiores especialistas mundiais em questões metodológicas de utilização do pedômetro para fins científicos. Esta recomendação foi reafirmada em pronunciamento realizado em fevereiro de 2006, quando de uma palestra no I Fórum Científico sobre Caminhada, promovido em São Paulo pelo Centro de Estudos do Laboratório de Aptidão Física de São Caetano do Sul – CELAFISCS, oportunidade em que o desenho experimental da presente pesquisa foi discutido com esta especialista, naquilo que se refere ao uso do pedômetro.

A metodologia empregada para registro e cálculo dos passos foi a seguinte:

1. Registro do padrão de passos/dia:

a. o registro do padrão usual de passos/dia dos voluntários antes da

intervenção proposta foi realizado na primeira fase do período de acompanhamento, ou seja, entre a primeira e a segunda avaliação da função autonômica cardíaca - FAC. Dessa forma

foi possível obter boa amostra do padrão usual de passos dos voluntários. A orientação era no sentido de registrar todo o período de vigília, independentemente dos horários de despertar e de dormir, devendo o voluntário anotar o número de passos registrados pelo pedômetro ao final do dia. Os registros eram feitos em uma ficha específica, com identificação de data e dia da semana. A cada dia os valores eram zerados para início de novo registro.

2. Cálculo da meta de passos a ser atingida:

a. no dia da segunda avaliação da FAC calculava-se a média do número de passos/dia realizados nos dias úteis na fase um e acrescia-se um total de 3500 passos/dia como meta mínima a ser cumprida na segunda fase do protocolo, em todos os dias, inclusive nos finais de semana. Interessa na avaliação do presente estudo o efeito do aumento do número de passos sobre algumas variáveis fisiológicas, independentemente se o incremento é realizado em dia útil ou em final de semana. Entretanto, a literatura tem descrito uma redução comum do número de passos nos finais de semana comparativamente aos dias úteis, chamada de “efeito-final de semana”, da tradução de weekend effect (CHAN C.B et al., 2006; MILLER e BROWN, 2004). Como a intervenção aqui proposta é considerada de pequena magnitude, optou-se por usar um padrão que representasse um incremento mais significativo no número de passos, descartando-se, para o cálculo da meta, os finais de semana e os feriados.

b. os voluntários foram instruídos a implementar a meta mínima do número de passos no dia imediatamente posterior à segunda avaliação da FAC e a mantê-la até o dia da terceira e última avaliação.

c. para efeitos de análise e cálculo do percentual de sucesso na adesão à intervenção proposta, foi utilizada a comparação entre a mediana do valor de passos/dia realizados na segunda fase, ou seja, na fase de intervenção, relativamente ao valor da mediana

da primeira fase, independentemente do dia da semana, acrescida de 3500 passos. Por exemplo, alguém que teve mediana de 7500 passos na primeira fase e cumpriu um número mediano de passos na segunda fase igual a 11000 passos, teve 100% de adesão. Considerando-se ainda a mesma referência inicial e se o voluntário tivesse alcançado nova mediana de 11200 passos, considerou-se adesão de 101,8%, representando cumprimento de 1,8% além da meta considerada para efeitos de análise.