İbnü’l-Melâhimî’nin görüşlerini değerlendirdiği ve eleştirdiği bir başka felsefî anlayışa göre âlem hâdis olmayıp, kendisini var eden (Sâni‘) Allah Teâlâ ile birlikte

Belgede İBNÜ’L-MELÂHİMÎ’NİN KELÂM SİSTEMİNDE TEVHİD ANLAYIŞI (sayfa 167-180)

Lésion tritronculaire (%) Buszman 2016 Comparaison entre PAC et angioplastie 53 19 75 Registre IRIS-MAIN Comparaison entre PAC et angioplastie 774 20 71,4 SEUNG 2008 Comparaison entre PAC et stents du TCG non protégé 1138 26.3 57 Notre étude Les facteurs de morbi-mortalité chez le porteur d’une sténose du TCG non protégé 100 4 96

Tableau n°16 : Les lésions coronaires selon les différentes études

3. Etude de l’ischémie et de la viabilité myocardique :

L’étude de la viabilité myocardique est justifiée par le concept de myocarde hibernant basé sur la notion que les myocytes, mécaniquement inactifs, peuvent être métaboliquement et structurellement suffisamment sains pour retrouver une activité contractile sous réserve d’une perfusion efficace. En termes pratiques, le problème de la viabilité myocardique se pose tout particulièrement dans les cas de cardiomyopathie ischémique.

Test

fonctionnel Stress Étude de l’ischémie Étude de la viabilité

ECG d’effort Ergomètre (bicyclette ou tapis roulant)

Oui

C’est la traduction électrique de l’ischémie qui se traduit par un sous-décalage du segment ST. Pas de valeur localisatrice. Sensibilité et spécificité de 80% Non Scintigraphie au thallium Ergomètre Dipyridamole Oui

C’est la traduction métabolique de l’ischémie qui se traduit par une zone d’hypofixation du thallium sur les clichés en stress. Valeur localisatrice limitée. Sensibilité et spécificité de 85%

Oui

La viabilité se traduit par la fixation du thallium sur les clichés retardés (6 à 24 heures après le stress) ou au repos Échographie de stress Dobutamine (± atropine) Oui

C’est la traduction mécanique de l’ischémie qui se traduit par une zone hypocontractile lors du stress. Valeur localisatrice. Sensibilité et spécificité de 85%

Oui

La viabilité se traduit par l’amélioration de la

contraction d’une zone a-ou hypokinétique lors de la perfusion de faibles doses de dobutamine

Tomographie par émission De positrons

Non Oui

La viabilité se traduit par la persistance d’une activité métabolique dans les zones ischémiques

Dans notre série, l’épreuve d’effort a été réalisée chez 7% de notre population, elle était positive chez 6 patients et négative chez un seul malade. Quant à l’échographie de stress, elle a été réalisée uniquement chez 1 de nos patients.

La tendance actuelle de la plupart des centres hospitaliers se dirige vers la réalisation de plus en plus pratiquée de l’échocardiographie à la dobutamine et l’IRM cardiaque (disponible et plus ou moins accessible en terme de prix).

H. EUROSCORE

Etude Objectif Population (n) EUROSCORE

Park 2011

Etude randomisée comparant les résultats du PAC avec les stents du TCG non protégé

300 2.8±1.9

PALMERINI 2007

Méta analyse comparant les résultats du PAC vs

angioplastie du TCG non protégé

161 7 (3–14)

Boudriot 2011 Comparaison randomisée du

PAC et de l’angioplastie 101 2.6 (1.7–4.9)

Notre étude

Les facteurs de morbi-mortalité chez le porteur d’une sténose du TCG non protégé

I.PONTAGE AORTO-CORONAIRE :

La plupart des études qui ont comparé le PAC au traitement médical et à l'angioplastie (BARI 2D , EXCEL, IRIS-MAIN, ) ont montré la supériorité du PAC concernant la mortalité opératoire, les événements cardiovasculaires majeurs, la récidive d'angor, la nécessité de geste de revascularisation ultérieure et la survie à court et à long terme (99-107).

1. Mortalité:

La mortalité précoce après pontage aortocoronaires a diminué progressivement depuis le début des années 1970 où elle atteignait plus de 12 %, pour descendre à près de 1 % dans les années 1980. Cependant, elle est plutôt de l’ordre de 3 à 4% actuellement, du fait de la gravité plus importante de l’état des malades opérés aujourd’hui .Cette constatation s’explique en partie par l’augmentation de l’âge des patients proposés pour une revascularisation chirurgicale, par une augmentation des facteurs de risque tels que le diabète, la mauvaise fraction d’éjection, le sexe féminin, l’obésité, l’artériopathie diffuse, l’insuffisance rénale, mais aussi par les résultats de l’angioplastie coronaire qui permet de traiter les formes plus « simples » de la maladie coronaire et de proposer à la chirurgie les cas d’échecs d’angioplastie ou les patients à haut risque. Parmi les nombreux facteurs influençant la mortalité opératoire, l’âge et la fraction d’éjection sont considérés comme les deux facteurs importants. L’âge supérieur à 75 ans entraîne une surmortalité de l’ordre de 2 à 10%suivant les études. La fraction d’éjection inférieure à 30 % reste un facteur de risque

d’abaisser la mortalité chez ces patients à haut risque. Plusieurs autres facteurs essentiels expliquent la diminution de la mortalité, à savoir : une meilleure technique dans la confection des anastomoses de petits calibres, une constante stabilité hémodynamique peropératoire, une protection myocardique adéquate, les méthodes de conservation du sang.

La mortalité opératoire globale rapportée dans la littérature est variable

Etude Objectif Population (n) Mortalité

opératoire (%)

BOUDRIOT 2011

Comparaison randomisée du PAC et de

l’angioplastie 101 5

NOBLE Comparaison entre PAC et angioplastie 592 9 Michael S. Lee

2006

Comparaison entre PAC et angioplastie

pour le traitement du TCG non protégé 123 5

Notre étude

Les facteurs de morbi-mortalité chez le porteur d’une sténose du TCG non protégé

100 11

Tableau n°18 : La mortalité opératoire selon les différentes études

Le taux de mortalité à court terme soit à 30j dans notre série était de 11%, relativement élevée par rapport au standard international.

Les facteurs de risque de décès après chirurgie peuvent être classés en 5 catégories:

 Facteurs préopératoires liés à la coronaropathie (atteinte sévère du tronc commun, angor instable, IDM récent, dysfonction ventriculaire

gauche) et à l'agressivité du processus artérioscléreux (l'association à une atteinte vasculaire périphérique ou carotidienne).

 Facteurs préopératoires biologiques (diabète sucré), sexe féminin et âge avancé.

 Facteurs per-opératoires (dégâts myocardiques et échec de l'utilisation de greffon artériel).

 Facteurs environnementaux ou institutionnels, comprenant le chirurgien et les protocoles de traitement utilisés.

Plusieurs études (109, 110, 111, 112) rapportent que l’âge et la fraction d’éjection sont des facteurs importants influençant la mortalité opératoire. L’âge supérieur à 75 ans entraîne une surmortalité de l’ordre de 2 à 10% suivant les études. L’altération de la fraction d’éjection reste un facteur de risque important et la mortalité dans ce groupe étant de 10 à 20 %, (96).

Le facteur de mortalité opératoire important retrouvé chez nos patients est le suivant (Tableaux nº5) :

 Une FE < 45%

Nos résultats sont en accord avec les données de la littérature concernant la mortalité opératoire en ce qui concerne l’altération de la FE qui est présente chez plus de la moitié de non patients décédés, et en désaccord en ce qui concerne l'âge qui est relativement jeune de nos patients en moyenne 61 ans; cela tient au fait que la coronaropathie sous nos climats touche des patients de

D’autres facteurs de risque interviennent sur la mortalité opératoire dans notre série étudiée (Tableau n°5, 6, 7) et sont :

 La prédominance masculine (6/7)  Le diabète (4/7)

 HTA (2/7)

 L’antécédent d’angor (4/7)  La sténose du TCG (7/7) 100%

 La diffusion des lésions d’athérosclérose « lésions tritronculaire (6/7) »

 Le non recours à l’assistance circulatoire par BCPIA à l’induction anesthésique.

 La technique chirurgicale utilisée ‘‘chirurgie sous CEC+ Clampage aortique’’ : Le PAC sous CEC avec clampage aortique, est la méthode de revascularisation myocardique de référence (gold standard). Le coeur étant arrêté dans un champ opératoire immobile, permet un confort chirurgical, des anastomoses de qualité et une revascularisation complète.

Les études ont prouvé que la CEC et le clampage aortique total sont responsables [118] d’un certain nombre de complications augmentant le risque opératoire de façon non négligeable. La CEC déclenche une réaction inflammatoire diffuse spécifique qui, dans sa forme complète peut aboutir à un « syndrome post-pompe » et entraîner une défaillance multiviscérale,en particulier cérébral, rénal, pulmonaire mais aussi sur le cœur lui-même ainsi que des désordres de la coagulation.

Le clampage aortique total, malgré l’administration de cardioplégie, est quant à lui responsable d’une ischémie myocardique qui peut expliquer un certain nombre de bas débits postopératoires exigeant l’adjonction d’un support inotrope positif en postopératoire. C’est dans ce cadre que la chirurgie coronaire à cœur battant (CB) a été à nouveau proposée comme alternative à la chirurgie sous CEC. Certains auteurs ont même affirmé que « supprimer la CEC est une condition nécessaire à l’amélioration des résultats de la chirurgie coronaire » [118]

Les études disponibles confirment que La technique du cœur battant évite les méfaits de la CEC et du clampage aortique. Elle préserve le flux coronaire durant la chirurgie, évite l’ischémie myocardique et donc les lésions d’ischémie-reperfusion. Elle est associée à une baisse de la transfusion, de la durée de l’assistance respiratoire mécanique, du séjour hospitalier notamment dans l’unité de soins intensifs et du coût d’hospitalisation. Elle limite les complications rénales, cérébrales et digestives.

Les inconvénients du "cœur battant" sont la revascularisation incomplète, le taux d’anastomose insuffisant dû à la difficulté voire l’impossibilité de vasculariser les branches de la Cx avec le risque de conversion en CEC à l’origine de décès et de complications graves. Les coronaires de mauvaise qualité, petites, calcifiées ou intra-myocardiques constituent également des limites de cette technique.

Dans notre population 5/7 sont décédés par bas débit cardiaque qui serait la conséquence d’un dysfonctionnement myocardique. Selon des recherches

pourrait être directement imputable à la CEC elle-même D’autres suggèrent qu’en évitant le clampage et la CEC, on minimise le risque d’ischémie myocardique globale et de « stunning », ainsi que les effets potentiellement néfastes de la cardioplégie [118].

La plupart des études observationnelles rétrospectives font état d’une mortalité hospitalière faible (Tableau nº17). Dans tous ces travaux, la mortalité opératoire entre groupe CB et CEC, est soit identique, soit inférieure dans le groupe CB. Magee [119] reprenant les données d’un registre comprenant 6466 pontages sous CEC et 1983 CB, constate une mortalité hospitalière de 3,5 % dans le groupe CEC contre 1,8 % dans le groupe CB (p < 0,05).

Une étude tunisienne réalisée en 2012, portant sur 100 patients opérés pour PAC à CB a montré que le pontage à CB permet de sursoir aux effets indésirables de la CEC avec des résultats immédiats acceptables y compris chez les patients pluri tronculaires et surtout à haut risque [117].

Ces études ont prouvé que la mortalité opératoire des patients opérés à coeur battant était basse par rapport à la CEC. Cela nous conduit à discuter encore une fois le choix de notre technique chirurgicale.

Dans notre série, la technique habituelle est la CEC (100%) car tous les patients ont été opérés dans des conditions électives .ce qui a poussé à choisir la CEC qui reste malgré tout le "gold standard" de cette chirurgie.

Par ailleurs, le taux de mortalité opératoire relativement élevée dans notre étude des patients opérés sous CEC (11%), peut être expliqué en partie par le nombre faible de l’échantillon, et que la majorité de nos patients ont un réseau coronaire fin avec des lésions sévères et diffuses rendant le geste opératoire très difficile.

Belgede İBNÜ’L-MELÂHİMÎ’NİN KELÂM SİSTEMİNDE TEVHİD ANLAYIŞI (sayfa 167-180)

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Benzer Belgeler