Japonya’da Evde Bakım Hizmetleri

Bakıma muhtaçlık sorunu, sadece Batı ülkelerini ilgilendirmemektedir. Coğrafya bakımından ayrı bir bölgede olan Japonya, dünyada yaşlı nüfusun en fazla ve ortalama yaşam süresinin de en yüksek olduğu ülkedir. Japon İstatistik Kurumu’nun yayınladığı

2008 yılı verilerine göre 127.69 milyon olan Japonya nüfusunun % 22.1’ini 65 yaş ve üzeri yaş grubu insanlar oluşturmaktadır. 2030 yılına gelindiğinde bu oranın % 31.8’e, 2050 yılına gelindiğinde ise % 39.6’ya yükseleceği tahmin edilmektedir. Japonya’da ortalama ömür ise kadınlar için 86.1, erkekler için 79.3’tür (Japan Statistics Bureau, 2009: 10-15).

Geleneksel Japon kültüründe yaşlıların bakılmasında birincil sorumluluk aile fertlerine, özellikle de gelinlere aittir. Dolayısıyla geçmişte profesyoneller tarafından evde bakım hizmeti verilmesi rağbet görmeyen bir yaklaşımdı. Ancak yaşlı nüfusun hızla artması, ailesiyle yaşayan yaşlı sayısının hızla azalması, kadınların çalışma hayatında artan rolü ve kadın hakları konusunda bilinç sahibi olmaları bu geleneksel yapıyı sarsmaya başlamıştır (Campbell ve Ikegami, 2003: 22).

Yaşlı nüfus artışının yanı sıra Japonya’da aile yapısı da küçülmekte, ailelerinden kötü muamele gören, aileleri tarafından ihmal edilen ve yalnız yaşayan yaşlıların sayısı da hızla artmaktadır (Murashima ve diğ., 2003: 407, 408). Ayrıca yaşlı nüfusun artışı ile birlikte kişi başına düşen sağlık harcamalarının hızla artması Japon sağlık sisteminin ciddi bir ekonomik krizle karşı karşıya gelmesine neden olmuştur (Murashima ve diğ., 2002: 94).

Campbell ve Ikegami (2003: 22), bakım sigortası ihdas edilmeden önce Japonya’da hastane maliyetlerinin çok yüksek olduğunu, hastanede yatan hastaların yaklaşık yarısını 65 yaş üstü insanların oluşturduğunu, bunların üçte birinin de bir yıldan daha uzun bir süreden beri hastanede yattığını belirtmektedirler. Murashima ve diğ. (2002: 94) de Japonya’da bakım sigortasının yasalaşmasının nedenleri arasında günümüzde bakım verme hizmetlerinin sadece sağlığı ilgilendiren bir konu olarak değil, bir sosyal sorun alanı olarak görülmeye başlaması yönündeki anlayış değişikliğinin önemini de vurgulamaktadırlar.

Japonya’da uzun süreli bakım sigortası kurulmadan önce bakım hizmetlerini belediyeler ve sivil toplum kuruluşları icra etmekteydi (Talcott, 2002: 94). 1970’lerin ikinci yarısında, bazı düşünceli hemşireler belediyeler ile işbirliği içerisinde, taburcu olmuş ve yatalak yaşlı insanları sağlık ihtiyaçlarını karşılamak amacıyla evlerinde ziyaret etmeye başlamışlardır. Ev ziyaretleri sırasında hastaların ihtiyaçları hakkında bilgi sahibi olmuş, ihtiyaç duyulan bakım hizmetlerinin türleri konusunda öngörü geliştirmişlerdir. Onların

bu çabalarının bir sonucu olarak, 1983 yılında çıkarılan Yaşlılar için Sağlık ve Tıbbi Hizmetler Yasası ile hemşireler tarafından yapılan ev ziyaretlerinin ücretinin sağlık sigortası tarafından karşılanması hükme bağlanmıştır. Evde bakım hizmetlerinin yönetimi de belediyelere verilmiştir. 1990 yılında Altın Plan ile gündüz bakım hizmetleri, ev yardımcıları ve geçici bakım hizmetleri altyapısı üzerinden evde bakımın önemi üzerinde durulmuştur. 1992 yılında ise 1983’te çıkarılan yasa revize edilmiş, yasada hastaların evi sağlık hizmeti alınacak en uygun yer olarak tanımlamış, böylece evde bakım hemşireliği yasal zemine oturtulmuştur. 1992’den itibaren evde hemşire bakımı hizmetleri ziyaretçi hemşire hizmetleri merkezlerinde, hastanelerde, belediyelerde veya özel şirketlerde çalışan hemşireler tarafından sağlanmıştır. 1994 yılına gelindiğinde uzun süreli bakım sigortası yasası oluşturulması için çalışmalara başlanmıştır. Bu çalışmaların sonucunda Aralık 1997’de Uzun Süreli Bakım Sigortası yasalaşmış, Nisan 2000’de ise yürürlüğe konmuştur (Murashima ve diğ., 2002: 95). Japon Sağlık, Çalışma ve Refah Bakanlığı’na göre uzun süreli bakım sigortasının ihdas edilmesinin iki sebebi bulunmaktaydı: Birincisi, artan sigorta giderleri için istikrarlı bir fon sağlamak. İkincisi ise insanların gerekli refah ve sağlık hizmetlerini aldığı kullanıcı odaklı bir sistem oluşturmaktı (Ogawa, 2006: 286).

Japon bakım sigortası yaşlı nüfusun bağımsızlığını desteklemek ve kurumsal bakım yerine evde bakımı teşvik etmek için tasarlanmış olup (Kolanowski, 1997: 39), aşağıdaki esaslar üzerine kurulmuştur:

• “Bakımın Toplumsallaşması”, bakıma muhtaç yaşlıların bakım sorumluluğunun önemli bir bölümünü devletin üstlenmesi

• Sosyal politika açısından yerel yönetimlerin özerklik ve yönetim kapasitesinin genişletilmesi

• Kar odaklı şirketlerin tercih edilmesi dahil, kişilere özgür seçim hakkı tanıyarak tüketici tercihlerinin ve rekabetin geliştirilmesi

• Masrafların sigorta primleri ve ortak ödemeler aracılığıyla yaşlılar tarafından paylaşılması

• Tıbbi bakım hizmetlerinin sosyal hizmetler ile bütünleştirilmesi (Campbell ve Ikegami, 2000: 31; Campbell ve Ikegami, 2003: 21).

Japon Bakım Sigortası oluşturulurken demografik ve ekonomik nedenlerden ötürü Alman Bakım Sigortası model olarak alınmıştır (Campbell, 2002). Ancak Japon Bakım Sigortası ile Alman Bakım Sigortası arasında bir takım farklılıklar bulunmaktadır. Bunlardan ilki; Japon Bakım Sigortası, Almanya’daki gibi hastalık sigortası sandığı çatısı altında değil, ayrı bir şekilde düzenlenmiştir. Ayırımın yapılması ile yaşlı ve genç nüfus arasındaki eşit olmayan sağlık masraflarının hem kendi içindeki dağılımının daha adil hale getirilmesi, hem de sınırlandırılması amaçlanmıştır (Seyyar, 2006: 144).

İkincisi; Alman Bakım Sigortası’ndan farklı olarak, Japon Bakım Sigortası her yaştaki engellileri sigorta kapsamına dahil etmemiştir. Bunun nedenini Campbell ve Ikegami (2003, 24), Japonya için öncelikli ve acil çözümlenmesi gereken sorun alanını yaşlıların oluşturmasına bağlamaktadırlar. Japon Bakım Sigortası, 40 yaş ve üzeri olup felç, Parkinson hastalığı, erken başlayan Alzheimer gibi hastalıklardan muzdarip, en az 6 ay bakıma ihtiyaç duyan insanları ve 65 yaş üzerinde olup yine en az 6 ay bakıma muhtaç olan herkesi kapsamına almıştır. Dolayısıyla 40 yaş ve üstü herkes sisteme katkıda bulunmak mecburiyetindedir. Yine Alman Bakım Sigortası’ndan farklı olarak Japon Bakım Sigortası, bakım veren aile bireylerine bakım parası ödememektedir (Campbell ve Ikegami, 2000: 27; Campbell ve Ikegami, 2003: 26).

Japon Bakım Sigortası, hem evde bakım hem de kurumda bakım masraflarını karşılamaktadır. Sigortanın karşıladığı evde bakım hizmetleri; ev işlerine yardım, ziyaretçi hemşire, rehabilitasyon ve banyo gibi temel bakıma yönelik hizmetler ile ve gündüz bakımı, geçici bakım ve demanslı hastalar için grup bakımı hizmetlerini içermektedir. Uzun süreli bakım sigortası, bakım için gerekli ya da bakımı kolaylaştıracak olan ev içinde yapılması gereken tadilat ve düzenlemeleri de karşılamaktadır (Murashima ve diğ., 2003: 409).

Japon Bakım Sigortası’nın %50’si merkezi yönetimin ve yerel yönetimlerin topladığı genel vergilerden, %32’si (40 ile 64 yaş arasındaki) çalışanlardan, %18’i ise (65 yaş ve üstü) emeklilerden alınan katkı paylarıyla finanse edilmektedir (OECD, 2005: 84). 40 ile 64 yaş arasındaki kimseler sağlık sigortası primlerine ek olarak % 0.9 bakım sigortası primi ödemektedirler. Bu prim oranı işveren ile paylaşılmaktadır. 65 yaş ve

üstü kimselerin primleri ise emekli maaşlarından kesilmektedir. Prim oranı, gelire göre değişmekle birlikte ayda yaklaşık 26 Dolar’dır (Campbell ve Ikegami, 2000: 31, 32). Japonya’da bakım sigortasının yönetimi belediyelere verilmiştir. Japonya’daki belediyelerin çoğu çok küçük olmakla birlikte, aralarında hem risk havuzları ve yönetim kapasiteleri hem de yaşlı dağılımı ve kaynak dağılımı açısından büyük farklılıklar bulunmaktadır. Hükümet ortak yönetim planları ve mali mekanizmalar yoluyla bu farklılıkları dengelemeye ve risk ayarlaması yapmaya çalışmıştır. Buna göre; 40 yaşından 64 yaşına kadar olan kimseler tarafından ödenen primler ulusal fon havuzunda toplanır ve belediyelere, belediyenin nüfus yapısına ve gelirlerine göre, tahsis edilir. Ayrıca belediyelere ciddi açıklarında yardım etmek amacıyla kurulan ek bir fon bulunmaktadır (Campbell ve Ikegami, 2000: 32).

Sigortacının, yani belediyenin, uzun dönemli bakım sigortası hizmetlerine ne kadar harcama yapacağını belirleme noktasında resmi sorumluluğu bulunmaktadır. Belediyeler, masraflarını karşılayacak oranda vergi belirleme yetkisine sahiptirler. Fakat bunu yaparken kişilerin gelir durumunu göz önünde bulunduran artan oranlı vergi sistemini uygularlar. Buna göre, yüksek gelir grubundan daha yüksek, düşük gelir gruplarından daha düşük vergi toplar, çok düşük gelir grupları için ise sosyal yardım fonlarını kullanırlar (OECD, 2005: 84). Ayrıca eğer belediye daha fazla hizmet sağlamak isterse, daha fazla vergi toplama yetkisine de sahiptir. Fakat hem hizmet sağlama, hem de vergi toplama konularında seçmenlerine karşı sorumludur (Campbell ve Ikegami, 2000: 32).

Bakım Sigortası’ndan yararlanmak isteyen kişiler ya da aileleri belediyeye müracaat etmek zorundadırlar. Müracaattan sonra başvuru sahibinin fiziksel ve ruhsal durumuna yönelik yerinde değerlendirme yapılır. Sigortadan yararlanmak isteyen kişiye 85 maddeden oluşan bir değerlendirme formu doldurtulur ve doldurtulan bu form hükümetin ilgili bilgisayar programında analiz edilerek, kişinin durumunun altı bakıma muhtaçlık derecesinden hangisine uyduğu tespit edilir. Birinci uygunluk derecesi, yardıma gereksininim duyan bireylere yönelik koruyucu hizmetleri içerirken, diğer beş uygunluk derecesi bakıma gereksinim duyan bireyler için daha kapsamlı hizmetler içermektedir. Fizyoterapistler, sosyal hizmet uzmanları, hemşireler ve doktorlardan oluşan bir uzman bakım heyeti başvuru sahibinin doktor raporunu da dikkate alarak

sınıflandırmayı yeniden gözden geçirerek bir karar verir. Bu uygunluk derecesi altı ayda bir yeniden değerlendirilmek zorundadır. Nihai karar, başvuru sahibine başvurusundan itibaren 30 gün içerisinde bildirilir. Başvuru sahibi karardan memnun olmazsa, itiraz etme ve mahkemede dava açabilme hakkına sahiptir. Her bakıma muhtaçlık derecesine göre önceden belirlenmiş cömert sayılabilecek bir parasal ödeme yapılmaktadır. Hizmeti alan kişi buna %10’luk bir katkı ile katılmaktadır. Bakım hizmetlerinde, görevleri kişiye özel haftalık bakım planlarını oluşturup yazmak olan, bakım yöneticileri çok önem bir role sahiptirler (Campbell ve Ikegami, 2000: 33).

Japonya’da özel şirketler de evde bakım hizmetleri alanına katılmışlardır. 2000 yılında bakım sigortası yürürlüğe girdikten sonra evde bakım hizmetlerine yönelik merkezler kuran özel şirketlerin sayısı hızla artmaya başlamıştır. 1999’dan önce 81’den az olan sayı, 2000 yılı ile birlikte 290’a çıkmıştır (Murashima ve diğ., 2002: 96).