Amerika Birleşik Devletleri’nde Evde Bakım Hizmetleri

2009 yılı verilerine göre 309 milyon 101 bin olan Amerika Birleşik Devletleri nüfusunun % 12,8’i 65 yaş ve üzeri kimselerden oluşmaktadır. 2030 yılına gelindiğinde 65 yaş ve üzeri kişilerin toplam nüfus içindeki oranının % 19,7’ye yükseleceği tahmin edilmektedir. Amerika Birleşik Devletleri’nde ortalama yaşam süresi ise erkekler için 75.6, kadınlar için 80.7’dir (U.S. Census Bureau, 2010).

Amerika Birleşik Devletleri’nde evde bakım hizmetleri 1700’lerin sonunda dini sorumluluklarla yoksul hastaların evlerine düzenlenen hemşire ziyaretleri şeklinde başlamıştır. 1796 yılında kurulan Boston Dispanseri, ABD’de evde bakım hizmeti sunan ilk kuruluş olmuştur. 1898 yılında Los Angeles Sağlık Departmanı’nın yoksul hastaları evlerinde ziyaret etmeleri amacıyla diplomalı hemşireleri ücretli olarak istihdam etmeye başlamasıyla devletin ücretlendirdiği ilk evde bakım hizmetinin temelleri atılmıştır. 1900’lü yılların ortalarına gelindiğinde ABD’de yaşlı nüfusun, kronik hastalığı olan insanların ve engellilerinin sayılarının artması sebebiyle, sağlık hizmetlerine ulaşmayı kolaylaştırıcı bir sigorta sisteminin kurulması yönünde toplumsal baskı artmaya başlamıştır. Bu baskıya yanıt olarak 1965’de Medicare ve Medicaid yasalaştırılmıştır. Medicare ve Medicaid yasalaştıktan sonra ABD’de evde bakım hizmeti veren kuruluş sayısı da hızla artmıştır (Rice, 1996’dan akt. Cimete, 1998: 7-9).

Amerika Birleşik Devletleri’nde bugün evde bakım hizmetleri, Medicare, Medicaid ve özel sağlık sigortaları aracılığıyla sağlanmaktadır.

Medicare, 65 yaş ve üstü yaşlılar ile her yaştan engelli insanın bakımına yönelik federal hükümetin sağlık sigortası programıdır. Medicare kapsamında evde bakım hizmetlerinden yararlanabilmek için evden dışarı çıkamayacak kadar bakıma muhtaç olmak gerekmektedir (Feder ve diğ., 2000: 44). Medicare’in yasalaşmasındaki temel

amaç, evde sağlık bakımının yaygınlaştırılarak hastanede yatış sürelerinin kısaltılmasıdır (Hartman ve diğ., 2007: 254).

Medicare dört bölümden oluşmaktadır:

A Bölümü (hastane sigortası), hastanede yatarak tedavi görmesi gereken kimseler için hastane, 6 ay ya da daha az ömrü kalan terminal dönemdeki hastalar için hospis ve evden dışarı çıkamayacak durumdaki bakıma muhtaç kimseler için evde bakım hizmetlerini kapsamaktadır. A bölümü hizmetlerinden yararlanmak isteyen kişi ya da eşi çalıştığı süre boyunca Medicare primlerini ödemişse, bu hizmetler için ayrıca bir prim ödemeyecektir. Çalıştığı süre boyunca prim ödememiş kişilerin ise belirli şartlarda Medicare’in A Bölümü hizmetlerinden yararlanabilmeleri mümkün kılınmıştır (www.medicare.gov). Medicare kapsamındaki evde bakım hizmetleri, yarı zamanlı ya da aralıklı hemşire ziyaretlerini, tıbbi sosyal hizmetleri, fizik tedavi, mesleki terapi ya da konuşma terapilerini ve dayanıklı tıbbi ekipmanların teminini kapsamaktadır. Evde sağlık hizmetleri kurumsal sağlık hizmetlerine göre daha düşük maliyetli olmakla beraber, insanlar tarafından da daha çok tercih edilmektedir (Hartman ve diğ., 2007: 254).

B Bölümü (medikal/tıbbi sigorta) bireyin hastalığının teşhis ve tedavi edilmesi için gerekli hizmetler ve malzemeler ile bazı önleyici sağlık hizmetlerini kapsamaktadır. B bölümü hizmetlerinden yararlanabilmek için bireylerin gelirlerine göre değişen primi her ay düzenli olarak ödemeleri gerekmektedir. B bölümündeki hizmetlerin bazıları, örneğin doktor ziyaretleri için, ayrıca ücret ödenmesi gerekmektedir.

C Bölümü, Medicare avantaj planlarından oluşmakta olup, Medicare tarafından onaylanmış özel şirketler tarafından sunulan sağlık hizmetlerini kapsamaktadır. Medicare onaylı özel sağlık şirketleri, Medicare’in hem A, hem de B bölümlerindeki sağlık hizmetlerinin tümünün yanı sıra planın türüne göre farklı sağlık hizmetleri de sunmaktadırlar.

D Bölümü, reçeteli ilaçlarla ilgili olup, Medicare’e sahip herkesin çeşitli reçeteli ilacı kapsayan planlardan birini seçmesi gerekmektedir (www.medicare.gov).

Medicaid, düşük gelirli vatandaşların uzun dönemli bakım masraflarını karşılayan ortak bir devlet programıdır. Medicaid programlarını eyaletler uygulamaktadır ve her eyaletin

Medicaid’den yararlanabilmek için belirlediği uygunluk kriterleri ile hizmet türleri farklıdır. Hak sahibi olma kuralları karışıktır ve sürekli değişmektedir (Metropolitan Life Insurance Company, 2004: 5). Medicaid’den yararlanabilmek için ya yoksul ya da uzun dönemli tıbbi bakım harcamaları yüzünden yoksul duruma düşmüş olmak gerekmektedir (Feder ve diğ., 2000: 44).

Medicaid, huzurevlerindeki uzun süreli kalış maliyetlerini karşılamakla yükümlüdür. Feder vd. (2000: 44), Medicaid’in huzurevlerinde kalan yaşlıların yaklaşık üçte ikisinin bakım masraflarını kısmen ya da tamamen karşıladığını belirtmektedirler. Basset (2007: 414), ABD’de Medicaid kapsamına girebilmek için tüm mal varlığını çocuklarının üzerine geçirip kendilerini yoksul gösteren yaşlılar bulunduğundan söz etmektedir. ABD’de bakıma muhtaç kadınların oranı erkeklere oranla daha fazladır. Katz vd. (2000: 3027), bunun nedenini kadınların erkeklere oranla daha çok yalnız yaşamak zorunda kalmalarına bağlamaktadırlar. Ayrıca kadınlar evli bile olsalar, eşleriyle birlikte yaşasalar bile geleneksel bakıcı rolü kadına biçildiğinden bakım almaktan ziyade bakım verme rolüne sahip olmaktadırlar.

ABD’de evde bakım büyük bir sektör haline gelmiştir. Başlangıçta evde bakım hizmetleri Medicare bütçesinin küçük bir bölümünü kapsarken, harcamalar her yıl yaklaşık % 20 artmış, hızla büyümüştür. Örneğin 1989 yılında Medicare içindeki toplam evde bakım harcamaları 3.5 milyar Dolar iken, 1997 yılında 19 milyar Dolar’a ulaşmıştır (Leff and Burton, 2001: M603). Feder vd. (2000: 41), evde bakım hizmetlerindeki bu büyümeye rağmen, uzun dönemli bakım hizmetleri içerisinde kurumsal bakım hizmetlerinin (huzurevlerinin) hala egemen konumda olmaya devam ettiğine dikkat çekmektedirler.

Medicare evde sağlık bakımı hizmetlerinde, Medicaid uzun dönemli kurumsal bakım hizmetlerinde egemen olmaya devam etmektedir. Eyaletler bir yandan huzurevi bakımına sınırlar koyarak huzurevlerinin kullanımını azaltmak için, diğer yandan da evde bakımı yaygınlaştırmak için yıllardır mücadele vermektedirler. Ancak birçok eyaletin huzurevleri ile evde bakım hizmetleri arasındaki kaynak dağılımına yönelik politika girişimleri çok da başarılı olmamıştır (Feder ve diğ., 2000: 49).

ABD’de 1970’lerin başından itibaren özel uzun dönemli bakım sigortası kullanılmaya başlamıştır (Chen, 2003: 23). Günümüzde evde bakım hizmetleri sunmak için kurulmuş çok sayıda özel sağlık kuruluşu bulunmaktadır. Özel sağlık kuruluşlarının evde bakım sektöründe faaliyet gösterebilmeleri için Medicare’den lisans almaları gerekmektedir. Medicare lisansı alabilmek için evde bakım kurumlarının bazı özerk teftiş kurumlarının değerlendirmesinden geçmesi gereklidir. Bu teftiş kurullarının başında Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) gelmektedir. Bu teftiş kurullarının belirlediği birçok kılavuz ve el kitabı, evde bakım organizasyonlarının teftişe hazırlanmalarına yardımcı olmaktadır (Tanlı, 1998: 306).

Özel sigorta kuruluşlarının evde bakım hizmetlerine yönelik çeşitli poliçeleri bulunmaktadır. Evde sağlık bakımı hizmet poliçeleri, farklı hizmet içeriği, hizmet süresi ve destek araç gereçlerini kapsamasına göre, farklı aylık ödemelerle satın alınabilmektedir (Cimete, 1998: 14) ve ABD’de özel sağlık sigortası yaptıran insanların sayısı hızla artmaktadır.

Feder vd. (2000: 41, 42), ABD’de evde bakıma ihtiyaç duyan 18 ila 64 yaş arasındaki insanların sadece % 33’ünün Medicare, % 28’inin özel bakım sigortası, % 25’inin ise Medicaid kapsamında olduğunu, bu yaş grubundaki bakıma ihtiyaç duyan kişilerin % 10’unun ise hiçbir sigorta güvencesi bulunmadığına dikkat çektikten sonra, Medicare’in uzun dönemli bakım ihtiyacını karşılamakta yetersiz kaldığını, uzun dönemli bakımın önemli bir kısmının aileler ya da yakınlar tarafından sağlandığını belirtmektedirler. ABD’de bakıma muhtaç insanlar ihtiyaçları olan ya da almak istedikleri bakımı alamadıklarından ve bakım veren aile bireyleri üzerindeki maddi yükün sürekli arttığından şikayet etmektedirler. Politika üreticiler uzun dönemli bakım hizmetlerinin kapsam, kalite ve finansmanı üzerindeki memnuniyetsizliklerle mücadele etmeye çalışmaktadırlar. Bakıma muhtaç insanlar, son derece karmaşık, dağınık ve koordineli olmayan bu programlar yüzünden mağdur olmaktadırlar. Bu bağlamda Feder ve diğ., (2000: 51), hizmetlerin ve programların birleştirilmesinin hem kaliteyi hem de verimliliği arttıracağını savunmaktadırlar. Chen (2003, 29-40) ise insanların mağduriyetlerini önlemenin tek yolunun Medicaid ve Medicare’in yanında sosyal sigortalar çatısı altında kamusal uzun dönemli bakım sigortasının kurulması olduğunu iddia etmektedir.