İSİG HİZMETLERİNİN ÇIKTILARI: İŞ KAZASI VE BEYAZ KOD

Meslek hastalığı ve iş kazasına göre daha yakın zamanda kullanıma giren ramak kala kavramı İş Sağlığı ve Güvenliği Risk Değerlendirmesi Yönetmeliği’ndeki tanımıyla “İşyerinde meydana gelen; çalışan, işyeri ya da iş ekipmanını zarara uğratma potansiyeli olduğu halde zarara uğratmayan olay”dır (RG, 2012e). Hastanelerin %51,0’lik kısmında ramak kala kaydı yoktur.

DSÖ’ye göre iş kazası, “önceden planlanmamış çoğu kez, kişisel yaralanmalara, makinelerin, araç ve gereçlerin zarara uğramasına, üretimin bir süre durmasına yol açan bir olaydır” (S. Demirbilek & Pazarlıoğlu, 2007). Ancak ülkemizdeki mevzuatta iş kazası için iki farklı kanunda iki farklı tanımlama mevcuttur. 6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği (İSG) Kanununda “işyerinde veya işin yürütümü nedeniyle meydana gelen, ölüme sebebiyet veren veya vücut bütünlüğünü ruhen ya da bedenen engelli hâle getiren olay” olarak geçmektedir (RG, 2012a). 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası (SSGSS) Kanunu ise “sigortalıyı hemen veya sonradan bedenen ya da ruhen engelli hâle getiren olay” olarak niteleyerek hem iş kazası sayılmanın bir ön koşulu olarak “sigortalılık durumu”nu belirtmiştir.

İş kazası istatistiklerinde farklı ölçütler kullanılabilmektedir. Birçok kurum tarafından yaygın şekilde kullanılan ölçüt iş kazası insidans hızıdır. Çalışmamızda kullanılan formül aşağıdaki gibidir.

İş kazası insidans hızı =

Bir toplumda belli sürede yaşanan iş kazası sayısı

İSG Kanununun 14. maddesine göre işveren tüm iş kazalarını tutmak zorundadır. Ancak hastanelerden sadece 20’si (%40,8) tüm kazaların kaydının tutulduğunu beyan etmiştir. Sağlık çalışanlarının iş kazalarında şiddet ve KDAY önemli yer tutmaktadır. Her iki durum için İSG Kanunundan çok önce ve uzun süredir bazı uygulamalar bulunmaktadır. Şiddet vakaları için beyaz kod uygulaması 2011’de çıkarılan Hasta ve Çalışan Güvenliğinin Sağlanmasına Dair Yönetmelik’te belirlenmiştir (RG, 2011). Aynı şekilde KDAY vakalarının kaydının tutulması gerekliliği 2011’de yürürlüğe konan Sağlıkta Performans ve Kalite Yönergesi ile Hizmet Kalite Standartları’nda ortaya konmuştur (SB, 2011). Ancak çalışmamızın niteliksel bölümünde dile getirildiği üzere TKHK kendine bağlı hastanelere yazı göndererek sağlık çalışanlarına yönelik şiddet olgularının iş kazası olarak değerlendirilmemesi gerektiğini bildirmiştir. Buna bağlı olarak 25 Sağlık Bakanlığı hastanesinde şiddet vakaları iş kazası olarak kayıt altına alınmamaktadır.

Sağlık Bakanlığı haricinde kalan üç kamu hastanesi şiddet de dahil tüm vakaları iş kazası olarak kayıt altına almaktadır. Bu durum ilerleyen zamanda istatistikleri etkilemek suretiyle yanlış çıkarımlarda bulunulmasına sebep olabilecektir.

Yıllık iş kazası sayısı, iş kazası hızı, KDAY sayısı ve KDAY hızı ile İSİG puanı arasında herhangi bir bağıntı izlenmemiştir. İSİG hizmetlerinin niceliksel ve niteliksek olarak iyi olması bildirimlerin artmış ve kayıtların doğru olması neticesinde iş kazası istatistiklerinde bir artış sağlamaktadır. Eğitim ve diğer hizmetler sonucu ise azalma sağlamaktadır. Bu nedenle salt iş kazası ve KDAY istatistikleri ile tartışmak –ölümlü iş kazasına vb. bakmadan- yetersiz kalacaktır (Ceylan, 2011). Ancak sağlık çalışanlarına yönelik İSİG hizmetlerini değerlendirmede ölçülebilir bir çıktı olarak oldukça değerlidir.

Çalışanların deneyimlediği iş kazası bildirimlerinin artmasına rağmen eksiklik olduğu aşikardır. Bunun nedenine yönelik literatürde çok sayıda çalışma yapılmıştır. Van der Schaaf ve arkadaşları bildirimdeki engelleri dört başlık halinde şöyle belirtmiştir: ceza almaktan korkma ve diğer çalışanların tepkilerinden ürkme, yönetimin dikkate alıp düzeltme yapamayacağı inancı, riskin kabullenmesi ve iş kazası bildirim sisteminden kaynaklı sıkıntılar (Schaaf & Kanse, 2004). Son maddenin yanında diğer engellerin aşılmasını sağlamak idarenin görevleri arasında sayılmalıdır. Bazı çalışmalar işle ilgili hastalık bildirimlerinin %5 civarında kaldığını göstermektedir (Pransky, Snyder, Dembe, & Himmelstein, 1999).

İş kazalarıyla ilgili başlıca bilgi kaynakları; İSGB kayıtları, sigorta tazminat başvuru kayıtları, ulusal istatistik birimleri ve araştırmalardır. İş kazası istatistikleriyle ilgili çalışmalar ülkeden ülkeye ve hatta ülke içerisinde kurumdan kuruma farklılıklar göstermektedir. Sosyal güvenlik kurumları kapsamında çalışan, kaza ve hastalık tanımlarının farklı olmasının yanında rapor edilmeleri ve istatistik yöntemlerindeki farklılıklar nedeniyle sorunlar yaşanmaktadır (Türkoğlu, 2006).

Öğrenciler deneyim eksikliğinden dolayı sık iş kazası yaşamaktadır. Öğrencilerde yaşanan kazaların önemli olduğunu düşünmemesi, bilgi eksikliği ve çekingenlik sebebiyle bildirilmediği gösterilmiştir (Patterson, Novak, Mackinnon, & Ellis, 2003). İş kazası bildirimlerinde öğrenci/stajyerlerin mesleğe yeni başlayan genç sağlık çalışanları olarak eğitilmesi gerekir. Ülkemizde geçerli mevzuat ve AB direktifleri genç çalışanları korumak adına ağır ve tehlikeli işler, radyasyon vb. gibi sağlık alanında sık görülen işler için hükümler içerse de stajyerler için düzenleme eksiği göze çarpmaktadır (AB, 1994).

Çalışanların farklı özellikleri ve iş kazalarına yönelik sonuçlara ulaşan bir çalışma 25-29 yaş grubu çalışanların daha fazla iş kazası yaşadığını ve bunun eğitim eksikliğinde kaynaklandığını dile getirmiştir (S. Demirbilek & Pazarlıoğlu, 2007). Diğer yandan aynı çalışma 5 yıl ve üstü kıdeme sahip çalışanların daha az iş kazası geçirmesinin deneyim ve eğitim için anahtar olarak ele alınabileceğini belirtmiştir.

Yüzde 73,6 ile ülkemizde sağlık çalışanları için halen en büyük işveren olan kamunun yaklaşık 3,2 milyon çalışanı bulunmaktadır (SAGEM, 2015). Çalışmamıza katılan hastaneler için de durum kamu lehinedir. Bu ölçekte çalışan istihdam eden bir işveren için hala etkin iş kazası bildiriminin altyapısının kurulmaması bir eksikliktir. Çalışanların iş kazası bildiriminde faktör olarak görülen uzun ve zahmetli sürecin caydırıcı olması durumunun kamudaki yönetici ve görevliler için de geçerli olabileceği unutulmamalıdır.

İş kazası bildirimleri de kaza kayıtlarında olduğu gibi KDAY, şiddet ve diğer iş kazaları olarak değerlendirilmektedir. Üç hastanede kayıt altına alınmasına rağmen kazalar bildirilmemektedir. Oysa İSG Kanununun 14. Maddesi iş kazası kaydı tutmanın yanında bildiriminin de zorunluluk kapsamında olduğunu belirtmiştir.

Hastanelerin ancak 18’inin (%36,7) tüm kazaları bildirmesi yetersizliğin bir göstergesidir. Hiçbir iş kazasını bildirmediğini belirten hastaneler hariç tutulduğunda

ülkemizin beklenen iş kazası sayısı ve bildirilen iş kazası sayısını düşündüğümüz zaman gerçekçi olmaktan uzaktır. İş kazası bildiriminde bulunmayan hastanelerin üçü de özel hastane kategorisindedir.

Hastanelerin %85,7’si taşeron firmanın iş kazalarını, %67,3’ü öğrenci iş kazalarını, %6,1’i ise kadrolu çalışanlarının kazalarını bildirmediklerini belirtmiştir. Öğrenci / stajyerlerin işbaşında geçen süreleri değişkenlik göstermesine rağmen bazı hastanelerde toplam çalışan sayısının 1/4'ünü oluşturmaktadır. İSİG profesyoneli istihdamında esas ölçüt olan çalışan sayılarında öğrenciler dikkate alınmamaktadır. Ancak başta eğitim gibi bir takım İSİG hizmetleri sunulmaktadır (İSG Kanunu madde 2 ve madde 6). 3308 sayılı Mesleki Eğitim Kanunu’na göre öğrenciler için kısa vadeli sigorta primleri (iş kazası ve meslek hastalığı ) ödenmektedir. İş kazası ve meslek hastalıkları meydana gelmesi durumunda ise işverenin sorumlu olacağı aynı kanunun 25. maddesinde belirtilmiştir (RG, 1986). İSİG hizmetlerinin organizasyonunda öğrenciler için yükseköğrenimde (tıp fakültesi hastaneleri için) dekanlık ve başhekimlik, ortaöğrenimde okul ve hastane ayrımı bulunmaktadır. Ancak özellikle ortaöğrenimde sağlık meslek liselerinin yönetimlerinin ve hastane yönetimlerinin İSİG konusunda yeterli bilgiye sahip olmamaları hastane yönetimini zor durumda bırakmaktadır.

Teknolojinin gelişmesiyle birlikte iş kazası bildirimleri başta olmak üzere İSİG’de iletişim teknolojilerinin kullanımı yaygınlaşmaktadır. Kamu hastanelerinde bildirime yönelik otomasyon sistemi kullanımı özel hastanelere göre daha yaygındır (p:0,03). Bu uygulamaların avantajlarının yanında bilgisayara fiziksel olarak erişim kısıtlılığı, şifre kullanılması nedeniyle zaman kaybettirici olması gibi sorunlar ortaya çıkabilir. Web tabanlı bildirim sistemi kullanımına yönelik bir pilot çalışma sonucuna göre önce artan kullanım daha sonra azalmaya başlamış ve motivasyonel bir sorun ortaya çıkmıştır (S. Özcan, Işık, Ersoy, & Ergör, 2013). Webb ve arkadaşlarının iş kazası bildirimlerinin önündeki engellerin kaldırılmasına yönelik filtre modeli göz önüne alınmalıdır. Bildirimlerin önündeki tüm engellerin kaldırılmasına dayalı bu modele göre özel ticari yazılım kullanımı günümüz teknoloji çağında bile dikkat edilmesi gereken bir durumdur (Webb, Redman, Wilkinson, & Sanson-Fisher, 1989).

Çalışanların KDAY ve toplam iş kazası geçirme hızları Tablo 30’de gösterilmiştir. Her 100 kadrolu çalışan için KDAY hızı ve iş kazası geçirme hızı hastaneler arasında oldukça değişkenlik göstermekle birlikte normal dağılıma uymaktadır. Bir önceki yıl için 12 hastane hiç kesici delici alet yaralanması yaşanmadığını, 11 hastane ise hiç iş kazası yaşanmadığını bildirmiştir.

Çalışmalarda sağlık çalışanları iş kazası insidans hızları büyük değişkenlik göstermektedir. Davas’ın yaptığı çalışmada hemşirelerde iş kazası insidansı 219,5/100TZÇ olarak bulunmuştur (Davas, 2005). Çalışmamızda tüm hastaneler için KDAY insidansı 3,63/100TZÇ’dır. Aradaki büyük farkın; aktif sürveyans sonucu elde edilen daha sağlıklı veriler ile kurum kayıtları arasındaki farktan kaynaklandığı düşünülmektedir. Çalışmamızdaki tüm kazaların %66’sını KDAY oluşturmaktadır. Tüm kazaların içinde KDAY oranı literatürle uyumludur.

OSHA’nın raporuna göre ABD’de tüm sektörlerde olduğu gibi hastane çalışanlarında yaşana iş kazaları da azalmaktadır (OSHA, 2013). 2011 yılında 6,8 kaza/100TZÇ iken 2014’de 5,8 olmuştur. Ancak ülkemiz verileri henüz birbirinden çok farklı olması nedeniyle iyi bir kayıt sistemine ve çok sayıda çalışmaya ihtiyaç var gibi görünmektedir.

Hastanelerde KDAY olgularının İSGB ve Enfeksiyon Kontrol Komitesi / Hemşireliği olmak üzere iki birim tarafından takibinin yapıldığı görülmektedir. KDAY vakaları hem hasta sağlığı hem de çalışan sağlığı için önem arz etmektedir. Hastanelerde enfeksiyon kontrolü 1970’li yıllara dayanmaktadır (SHE, 2014). 2005 yılında yayınlanan “Yataklı Tedavi Kurumları Enfeksiyon Kontrol Yönetmeliği” ile enfeksiyon kontrol komitesinin faaliyet alanlarından biri (madde 8) sağlık çalışanlarının meslek enfeksiyonları olarak belirlenmiştir (RG, 2005). Özellikle bulaşlı KDAY vakaları diğer hastaların sağlığının korunması açısından önemlidir. Diğer yandan KDAY hemen tüm çalışmalarda sağlık çalışanlarının en sık karşılaştığı iş kazaları olarak bildirilmiştir. Bu nedenle hastanelerde iğne batması tarzı yaralanmaların tespiti, kaydının tutulması, bildirimi yapılması, takiplerinin yapılması ve kazanın nereden kaynaklandığının araştırılması ve iş kazalarının sadece KDAY ile sınırlandırılmaması için İSGB’nin devreye girmesi gerekmektedir. Ancak enfeksiyon kontrol uygulamalarının uzun yıllardır var olması nedeniyle hastanelerde birkaç yıldır çalışan işyeri hekimi ve iş güvenliği uzmanının yetki ve sorumluluğu yeterince üstlenemediği görülmüştür.

Hastanelerde İSİG hizmetinin çıktısı olarak değerlendirilebilecek diğer değişkenler fiziksel ve sözel şiddet hızlarıdır. Hastanelerde şiddet vakalarına karşı beyaz kod uygulaması, beyaz kod eğitimi, kayıtları tutan birim, hukuki ve psikolojik destek imkanı ile hizmetten çekilme hakkı kullanma durumları Tablo 31’de gösterilmiştir. Tabloya ek olarak Sağlık bakanlığı hastanelerinin tümünün hukuki ve psikolojik destek sağlanmakta iken özel hastanelerde ise bu destek oranı sırasıyla;

Çalışan Güvenliğinin Sağlanmasına Dair Yönetmelik’in 8. maddesi ile kamu ve özel tüm hastaneler için beyaz kod uygulaması getirilmiştir (RG, 2011). 28 Nisan 2012 tarihinde yayınlanan Sağlık Bakanlığı Personeline Karşı İşlenen Suçlar Nedeniyle Yapılacak Hukuki Yardımın Usul ve Esasları Hakkında Yönetmelik ile Sağlık Bakanlığı’na bağlı kuruluşlarda fiziksel ve sözel şiddet olaylarına karşı verilecek hukuki desteği tanımlamıştır (RG, 2012f). Hastanelerde şiddet olguları (dolayısı ile beyaz kod bildirimleri) iş kazası olarak tanımlanıp tanımlanmadığından bağımsız olarak değerlendirilmiş olup İSG Kanunundan daha önce ele alınmıştır. Benzer şekilde şiddete maruz kalan çalışanlara psikolojik ve sosyal destek sağlanması gerektiği bildirilmiştir (TKHK, 2012).

Sağlık çalışanlarının hizmetten çekilme hakkının tanımlandığı mevzuat 14.05.2012 tarihinde yayınlanan Çalışan Güvenliği Genelgesi’dir. Genelge hizmetten çekilme hakkını yönetimin kararına bırakmasına rağmen bu hakkın tanınmış olması önemlidir. Niteliksel görüşmeler bu hakkı kullanan sağlık çalışanlarının çoğunlukla hekimler olduğunu göstermektedir. Aslında hekimler için hizmetten çekilme hakkı uzun yıllardır var olmasına rağmen kamuda çalışan doktorlar için geçerli olmadığı görüşü nedeniyle fiilen kullanılmamıştır (RG, 1960). Hizmetten çekilme hakkı gibi sağlık hakkıyla doğrudan ilgili bir durumun genelge ile düzenlenmesi, bu konuda karar verecek kişiler için oldukça sorunlu durmaktadır. Nitekim dava konusu olarak yansıması durumunda mahkemeler tarafından anayasa ve yasalara göre farklı kararlar verilebilmektedir (Hakeri, 2012).

Şiddet olguları sağlık çalışanları için fiziksel ve psiko-sosyal bir tehdit olup çok sayıda çalışma yapılmıştır. Şiddet uygulayan kişilerin büyük çoğunluğunun hasta yakını olması sağlık çalışanlarına özgü durumu gözler önüne sermektedir. Olguları çalışan sağlığı ve güvenliği açısından değerlendirdiğimiz zaman; çalışanların korku, üzüntü ve stres yaşadığını, baş ağrısı ve uyku bozukluğu gibi fizyolojik sorunlar geliştiğini bildirmiştir (N. K. Özcan & Bilgin, 2011).

Sağlık çalışanlarına yönelik olarak yaşanan şiddet olgularının iş kazasına ait tüm şartları sağlamasına rağmen Sağlık Bakanlığı’na ait hastanelerde bu yönde değerlendirilmemesi olayın ciddiyetine gölge düşürmektedir. Özel hastanelerde ve diğer kamu hastanelerine yönelik herhangi bir standart uygulamanın olmaması da bir başka düşündürücü noktadır.

İzmir’deki hastanelerde fiziksel şiddet hızı ve sözel şiddet hızının İSİG puanıyla orta güçte negatif korele olduğu izlenmiştir. Kamuda şiddetin daha sık yaşanmasının yanında özel hastanelerin daha fazla önlem alması ve şiddet

vakalarını farklı kaygılarla bildirmemesi etken olabilir. Şiddet olgularının bildirimindeki en büyük sıkıntı şiddetin tanımında yatmakta olup, kültürel farklılıklar içermektedir. Örgütsel kültür ve güvenlik kültürü de bu tanımlamada etkindir.

Çalışmamızdaki hastanelerde en yüksek sözel şiddet hızının 7,09/100TZÇ olarak bulunması (aynı çalışanın birden fazla kez şiddet görmesi gibi durumlar görmezden gelinse bile) diğer çalışmaların oldukça altında kalmaktadır. Çalışmamızda kamu ve özel hastanelerden oluşan 15 kuruluş tıpkı iş kazasında olduğu gibi zorunlu olarak kayıt altına alınması gereken beyaz kod geçen yıl hiç yaşanmadığını bildirmiştir. Doğrudan şiddete maruz kalan kişilerde yapılan çalışmaların yüksek değerleri literatürle de uyumlu olarak çalışanın bildirimindeki eksiklikler, yönetimin duyarlılığı ve işverenin tutumu ve organizasyonel sıkıntıları akla getirmelidir (Keser Özcan & Bilgin, 2011).

Uluslararası bir çalışmada sağlık çalışanlarının %3-17’sinin fiziksel şiddete, %27-67’sinin sözel şiddete uğradığı bildirilmiştir (Chen, Hwu, Kung, Chiu, & Wang, 2008). Bir sistematik derlemede sözel şiddet hızının %46-100 arasında, fiziksel şiddet hızının ise %1,8-52,5 arasında olduğu bulunmuştur (Keser Özcan & Bilgin, 2011). Bunun yanında daha az sayıda olsa da bazı çalışmalarda psikolojik ve cinsel şiddet sorgulanmış ve sırasıyla %1,1-73 ve %33,3-86,5 olarak gösterilmiştir.

Ülkemizde 2013 yılında 3552 fiziksel, 7129 sözel olmak üzere 10681 şiddet vakası yaşanmış olup insidans hızları sırayla; 0,46/100TZÇ ve 0,93/100TZÇ olarak hesaplanmıştır. Bu verilere göre İzmir’de fiziksel şiddet hızı ülke ortalamasına göre daha düşük, sözel şiddet hızı ise daha yüksektir.

Sağlık çalışanlarına yönelik şiddet olguları hastanelere ve çalışmalar göre farklılıklar arz etmektedir. Bunun sebebi olarak hangi vakaların şiddet olarak sınıflandırılacağına yönelik tanımın net yapılmamış olması ve zaman aralığına yönelik standart sorgulama tekniğinin (son bir yılda, ömrünüz boyunca vb.) olmamasıdır.