6. TARTIŞMA
6.5. İSİG HİZMETLERİNDE DURUM
Tıpkı genel olarak İSİG’e verilen önemde olduğu gibi çalışana sunulan eğitim hizmetlerine katılımda da meslekler arası farklılıklar tarif edilmektedir. Eğitimlerde hem yer, hem zaman, hem de içerik bakımından ciddi sorunlar bulunmaktadır. Yaşanan bu sıkıntılara rağmen sağlık çalışanlarının bilinçlenmesinin en önemli yolu olarak eğitimler görülmektedir. Sağlık sektöründe yöneticiler ve işverenler (en azından hastane ortağı olarak) büyük oranda hekimlerdir (Yeşilkayalı, 2012). Bu gerçeği öncelikle işveren/yönetime İSİG eğitimi verilmesi gerektiği düşüncesi ve doktorların eğitime katılmak istememeleri durumuyla birlikte düşünecek olursak doktorları eğitimlere ve diğer hizmetlere alıştırmanın bir yolunu bulmak gerektiği açıktır.
Cooper ve Phillips çalışanların güvenlik davranışlarının eğitimlerden etkilendiğini göstermiştir (Cooper & Phillips, 2004). Glendon ve ark, eğitimlerin işyerinin güvenlik kültürünün önemli unsurlarından biri olduğunu belirtmiştir (Glendon, Clarke, & McKenna, 2006). Malezya’da yapılan çalışmada İSİG eğitimleriyle güvenlik kültürü arasında bağlantı olduğu, ayrıca eğitimlerle iş kazaları arasında ters yönlü bir ilişki olduğu belirtilmiştir (Bahari, 2011).
Eğitim kişinin edindiği bilgileri uygulamaya dönüştürerek davranış değişikliğini ve işçi sağlığı ve iş güvenliği alanında doğru davranış modelleri kazanmasını sağlar. Çalışan sağlığı ve güvenliği ile ilgili eğitimler çalışanın İSİG bilgisini artırmayı, konuya ilişkin tutumlarını geliştirmeyi ve davranışa dönüştürmeyi hedefler (İşler, 2013). Eğitimler İSİG’de proaktif yaklaşımın dünyada kabul görmüş önemli bir uygulaması olup bilinç, duyarlılık ve farkındalığın artmasında, İSİG kültürü oluşmasında ve İSİG politikalarının uygulamasının kolaylaştırılmasında önemli yere sahiptir (Kılkış & Demir, 2012). Uçak ve arkadaşlarının çalışmasına göre; çalışanlara yapılan İSİG eğitimi iş kazalarını önemli ölçüde azaltmaktadır (A Uçak, Kiper, & Karabekir, 2011).
İşveren tarafından çalışanlara verilmesi gereken eğitimlerden işe giriş, destek personeli eğitimi ve çok tehlikeli işyerleri için zorunlu 16 saatlik eğitimler tüm hastanelerde verilmektedir. Her ne kadar eğitimlerin gerçekleştiği bildirilse de niteliksel görüşmelerde bildirildiği üzere içerik ve kalitesi ile ilgili kaygılar bulunmaktadır. Ayrıca yer ve zaman olarak ciddi eksiklikler bulunduğu bildirilmiştir. Yedi hastanede ilkyardım eğitimleri verilmemektedir. Çalışmamızdaki hastaneler iş güvenliği uzmanı veya işyeri hekimi olmasa bile hizmet alımı veya görevlendirme yoluyla eğitim verilmesini sağlamıştır.
İSG Kanununa dayanarak çıkarılan Çalışanların İş Sağlığı ve Güvenliği Eğitimlerinin Usul ve Esasları Hakkında Yönetmelik çalışanlara verilecek eğitimleri ayrıntılı olarak belirtmiştir. Buna göre çok tehlikeli işyerlerinde Ek-1’de belirtilen konular yılda en az bir kez ve en az 16 saat olarak tüm çalışanlar için düzenlenir.
Adı geçen yönetmelikte 6. ve 7. maddeler, çalışana verilecek eğitimleri açıkça belirtmiştir. Buna göre 16 saatlik Ek-1 eğitimleri, işe giriş eğitimleri ve destek personeli eğitimleri zorunlu olarak yapılması gereken eğitimlerdir. Çalışanların riskler ve korunma yöntemleri konusunda bilgilendirilmesinden ayrıca bahsedilmekte olup İSG Kanunu 16. maddede değinilmektedir. Önemli başlıklardan biri olan ilkyardım konusunda bu yönetmeliğin Ek-1’inde çalışanlara ilkyardım eğitimi verilmesi gerektiği belirtilmiştir (RG, 2013a).
Ülkemizde tüm işyerlerinde ilkyardım eğitimi verilmesi İlkyardım Yönetmeliği ile belirlenmiştir (RG, 2015b). Yine aynı yönetmeliğin 19. maddesi çok tehlikeli işyerlerinde her 10 çalışan için bir ilkyardımcı bulunması gerektiği hükmünü barındırmaktadır. İlkyardım Yönetmeliği’ne göre ilkyardımcı ve ilkyardımcı eğitmeni olabilmek sıkı şartlara bağlanmış ve belge sahibi olma şartı aranmaktadır.
Sağlık Bakanlığı’nca yayınlanan İlkyardım Yönetmeliği kapsamında tüm çok tehlikeli işyerlerinde 10 çalışan için bir ilkyardımcı bulunması gerekmektedir. Benzer şekilde İSG Kanununda ve ÇSGB’nin yayınladığı İşyerlerinde Acil Durumlar Hakkında Yönetmelik’te de ilkyardımla ilgili maddeler bulunmaktadır. Ancak hastane yönetimleri sağlık çalışanlarının ilkyardım konusunda yeterince bilgili olduğunu düşünerek herhangi bir eğitim almalarına gerek olmadığını iddia edebilmektedir. İş Sağlığı ve Güvenliği Hizmetleri 10. Maddede bahsi geçen sağlık kuruluşları için “…ilk yardım ve acil müdahale odası şartı…aranmaz” hükmü dikkate alınabilmektedir. Oysa ilkyardım eğitimleri için bu yönde herhangi bir düzenleme yer almamaktadır.
Ortaöğretim, lisans ve lisansüstü eğitimde teorik (ve pratik olarak) eğitim gören çalışanlara çalışma hayatında bundan daha fazlasının sunulması gerekir. Bir Çin atasözünde belirtilen “İşitirim ve unuturum, görürüm ve hatırlarım, yaparım ve anlarım” deyişinden yola çıkarak, İSİG’in sağlanmasında interaktif eğitimlerin, görsel araçların, maketlerin vb. önemi göz önünde bulundurulmalıdır (Kılkış & Demir, 2012).
Ayrıca SKS-Hastane’ye göre sağlık kuruluşunda riskli birim çalışanlarına yönelik KPR (kardiyopulmoner resisütasyon) eğitimi yapılması gerekmektedir (SKS- Hastane, 2015).
Tehlike ve risk günlük hayatta sıklıkla birbirinin yerine kullanılmasına rağmen İSİG uygulamalarında farklı anlamlara gelmektedir. Kısaca tehlike zarar verecek şey/durum, risk ise kişilerin bu tehlikeden zarar görme olasılığıdır (TSE, 2008).
Risk değerlendirmesi çalışana sunulan İSİG hizmetlerinin en önemli bileşenidir. Risk değerlendirmesi UÇÖ İş Güvenliği ve Sağlık Yönetim Sistemleri Kılavuzunda (ILO-OSH 2001), “işteki tehlikelerden ortaya çıkan sağlık ve güvenlik risklerini değerlendiren bir süreç” olarak tanımlanmaktadır (UÇÖ, 2001).
İSİG hizmetlerinde Eğitimin ardından gelen en önemli başlıklarından biri risk değerlendirmesidir. Çalışmadaki hastanelerin büyük kısmında risk değerlendirmesi yapılmıştır. Risk değerlendirmesi çalışmaları kanunen zorunlu tutulmuş olup İSİG profesyonelleri ve diğer görevlilerce yapılması gerekir (RG, 2012e). Kamu sektöründe işyeri hekimi ve iş güvenliği uzmanı istihdamı zorunlu olmadığı için risk değerlendirmesinin “bir şekilde” yapılması gerekmektedir. Bu “bir şekilde” yapılma durumu risk değerlendirmesi gibi İSİG’de oldukça önemli bir başlığın 11 kamu hastanesinde yapılmaması ile sonuçlanmıştır. Kamuda hastanelerin %62,1’i risk değerlendirmelerini yapmış / başlamış iken, özelde %100’dür ve fark anlamlıdır.
Çok tehlikeli işyerlerinde “iki yılda bir” olan risk değerlendirmesi periyoduna hastanelerin yarısından biraz azı uyarken birçok hastane bu aralığın uzun olduğunu, daha kısa sürelerde tekrarlanması gerektiğini düşünmektedir. Periyodun kısa tutulmasına etken olarak; kalite çalışmalarında risk değerlendirmesinin “yılda bir” olması nedeniyle alışkanlık oluşması ve ilk değerlendirmeden sonra revize etmenin çok daha kolay olması düşünülmüştür (SKS-Hastane, 2015). Hastanelerin yaklaşık üçte biri henüz herhangi bir periyot belirlememiştir.
ve birim çalışanının katılım oranı sırasıyla %76,2 ve 57,1’dir. Hastanelerde bir risk değerlendirmesi ekibi ortalama 5,4 kişiden (en az 3) oluşmaktadır. Fakat niceliksel görüşmelerimizde hastanelerin genelde risk değerlendirmesi ekibi havuzu oluşturulduğu, uygulama yapılacağı gün uygun olan çalışanların katıldığı belirtilmiştir. Çalışmamızda en fazla 20 kişilik risk değerlendirmesi ekibi kurulduğu belirtilmiştir. İş Sağlığı Ve Güvenliği Risk değerlendirmesi Yönetmeliği’ne göre (madde 6) destek personelinin ekipte bulunması gerektiği halde bunun göz ardı edildiği görülmektedir (RG, 2012e). Bunun yanında kalite çalışanının risk değerlendirmesi ekibine dahil edilmesi kalite uygulamalarının İSİG üzerinde etkinliğinin anlaşılmasında önemlidir.
Hastaneler risk değerlendirmesi işleminin bir parçası olarak ortam ölçümleri yaptırmaktadır. Yataklı sağlık kuruluşlarında yedi farklı ortam ölçümü (gürültü, ısı, gaz, ışık, toz, radyasyon, titreşim) yapıldığı ifade edilmiştir. Hastaneler radyasyon güvenliği konusunda TAEK ölçümlerine güvenmekte ve (bir hastane hariç) ayrıca ölçüm yapma ihtiyacı hissetmemektedir (A. Saygılı, 2011). Ortam ölçümleri teknik bilgi ve teçhizat gerektirmesi nedeniyle hizmet alımı yöntemiyle yapılmaktadır. Ölçümler için akredite laboratuvarların yanında İş Sağlığı ve Güvenliği Enstitüsü Müdürlüğü (İSGÜM) laboratuvarları kullanılmaktadır (İSGÜM, 2016). Sadece radyasyon ölçümleri Türkiye Atom Enerjisi Kurumu (TAEK) tarafından yapılmakta olup radyasyonun çalışan, hasta ve toplum sağlığına etkilerinden dolayı ayrıca kontrole tabidir. 05.07.2012 tarihinde sağlık bakanlığı tarafından yürürlüğe konan Sağlık Hizmetlerinde İyonlaştırıcı Radyasyon Kaynakları İle Çalışan Personelin Radyasyon Doz Limitleri Ve Çalışma Esasları Hakkında Yönetmelik ile radyasyonun çalışan sağlığına yönelik etkileri kontrol altına alınmaya çalışılmaktadır (RG, 2012g).
Çalışmamızdaki hastaneler acil durumlara hazır görünmektedir. Hastanelerde afet ve acil durumların yönetimiyle ilgili iki farklı yönetmelik yürürlüktedir. İlk yönetmelik ÇSGB tarafından 18.06.2013 tarihli ve 28681 sayılı Resmi Gazetede yayınlanan İşyerlerinde Acil Durumlar Hakkında Yönetmelik’tir (RG, 2013e). Bu yönetmelik 6331 sayılı kanun kapsamında olan tüm işyerlerini kapsamaktadır ve işveren tarafından hazırlanması zorunlu tutulmuştur. Diğer yönetmelik ise Sağlık Bakanlığı tarafından 20 Mart 2015 tarihli ve 29301 sayılı Resmi Gazetede yayınlanan Hastane Afet Ve Acil Durum Planları (HAP) Uygulama Yönetmeliği’dir (RG, 2015a). Bu yönetmelik sadece yataklı tedavi kurumlarını kapsamaktadır. Sağlık Bakanlığı HAP için çıkarmış olduğu kılavuzda yataklı tedavi kurumları haricindeki sağlık kuruluşlarının ÇSGB’nın yönetmeliği kapsamında olacağını belirtmiştir (SB, 2015). Ancak çalışmamıza dahil olan hastaneler hem SB, hem de
ÇSGB yönetmeliklerine tabidir ve hastanelerde acil durum planlarının herhangi birine göre hazırlanması yeterli kabul edilmiştir.
İSGB’de verilebilecek hizmetlerden işyeri hekimi tarafından sağlanması gereken başlıklarla ilgili sonuçlar Tablo 33’da görülmektedir. işyeri hekiminin görevi ve iş sağlığına yönelik hizmetler tanımlanırken enfeksiyon kontrol uygulamaları, kalite uygulamaları ve işyeri hekimliğinin günümüze kadar pratiği etkili olmuştur. Periyodik muayeneler İSG Kanununda tüm çalışanlar için zorunlu iken SKS- Hastane’de sadece radyoloji, nükleer tıp vb. riskli çalışanlar için zorunlu tutulmuştur (SKS-Hastane, 2015).
İşe giriş muayenesinde; rutin kan testleri (tam kan sayımı, biyokimya tetkikleri, sifiliz ve rubella serolojisi vb.), rutin idrar analizi olmalıdır. 35 yaş üstüne; gerekirse EKG, akciğer grafisi, PPD testi, kadın çalışanlar için; pap smear, görme testleri yapılmalıdır (Türk, 2011). Çalışmamızda ise serolojik testler, akciğer grafisi ve tam kan sayımının en sık olarak yapılan tetkikler olduğu görülmüştür.
Çalışanlara yönelik iş değişikliği muayenesi İSG Kanunundan (madde 15) önce işyeri hekimliği pratiğinde sık görülmemektedir. Bu nedenle bu hizmetin az görülmesi kanuna uyumda gecikmiş hastaneler için beklenebilir bir durumdur. Ancak katılımcıların da belirttiği gibi işyeri hekimliği geçmişinde geniş yer tutan çalışanlara yönelik ayaktan muayene hizmetinin (poliklinik hizmeti) de sınırlı sayıda hastanede uygulanması genel olarak işyeri hekimliği hizmetlerinin zayıf olduğu şeklinde yorumlanabilir.
Çalışanın periyodik muayenesi daha önceleri ‘tehlikeye maruz kalan kişiler’ için önerilmiştir (Türk, 2011). Ancak periyodik sağlık muayeneleri kanuni olarak çok tehlikeli işyerlerinde her yıl yapılmalıdır. Periyodik sağlık muayenesine gerek olmadığı yönünde veya çok sık tekrarlanmasının gereksiz olduğu yönünde bir takım düşünceler vardır. Ama öykü, fizik muayene, aşılama ve danışmanlık hizmetleri ile destekli bir periyodik sağlık muayenesi yararlı olacaktır (Akdeniz, Aşık, & Yaman, 2011). Periyodik muayenelerin işe giriş muayenelerinden daha sık görülmesi tezat teşkil ediyor görünmekte ise de özellikle kamu hastanelerinde çalışanların merkezi atama ile gelmesi veya başka hastanelerden tayin yoluyla gelmesi nedeniyle işe giriş muayeneleri yapılmamaktadır. Çalışanların periyodik muayeneleri çok tehlikeli işyerleri için zorunlu olduğu şekliyle yılda bir tekrarlanmakta, ancak işyerinin “çok tehlikeli” olduğu gerçeği bir kenara bırakılarak çalışanlar arasında riskli birim çalışanı ve diğer birim çalışanları ayrımı gözetilmektedir.
Sağlık çalışanlarına hem kendi sağlıklarını korumaları, hem de enfeksiyon kontrol çalışmaları nedeniyle birçok aşı ücretsiz olarak sağlanmaktadır. Özel hastaneler buna dahildir. ABD Hastalık Kontrol ve Korunma Merkezleri (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) sağlık çalışanlarına yönelik temel bağışıklama prosedürü olarak; hepatit B, suçiçeği, grip, kızamık, kızamıkçık, kabakulak (KKK) ve tetanos-difteri-boğmaca aşılarının mutlaka yapılmasını öngörmektedir (Bolyard et al., 1998). Bunun yanında özel durumlar ve riskli çalışanlar için önerdiği aşılar da bulunmaktadır. Bu aşılar; hepatit A, tifo, pnömokok, meningokok, polio, kuduz ve BCG aşılarıdır (CDC, 2011). Çalışmamıza göre bazı aşılar oldukça az sayıda hastanede yapılmaktadır. Tifo, pnömokok, meningokok ve polio aşıları hastanelerin hiçbirinde uygulanmamaktadır. Yapılan çalışmalarda ülkemizde en sık hepatit B, grip ve tetanos aşılarına ilişkin veriler bulunduğu görülmüştür (Meydanlıoğlu, 2013). Çalışmamız verilerine gör de en sık uygulanan ilk üç aşı bu aşılar olup literatür bilgisiyle örtüşmektedir.
Göz ardı edilmemesi gereken bir başka konu bağışıklama gibi bir temel sağlık hizmetinin de dinamik olabileceğidir. Son yıllarda başta Suriye olmak üzere iki milyonu aşkın kişi göç yoluyla ülkemize gelmiştir (BBC, 2016). Özellikle bulaşıcı hastalıklar konusunda korunmasız olan bu kişilere sağlık hizmeti sunan sağlık çalışanları açısından artmış riskler tanımlanmıştır (Korkmaz, 2014; Tekin-Koruk, Yardımcı, Karaoğlan, & Ünal, 2015). Bunlar başlıca; kızamık, tüberküloz, polio ve kuduzdur.
ABD’de yapılan çalışmada iş kazası ve meslek hastalığı maliyetinin sağlık kuruluşlarında ve özellikle hastanelerde yüksek olduğu gösterilmiştir (Waehrer, L, & Miller, 2005). Başta biyolojik riskler olmak üzere hastane ortam risklerinden korunmak için KKD kullanımı önemlidir. Çalışmamız kapsamındaki hastanelerde çalışanların KKD kullanımına yönelik işverenin görevleri sorgulanmıştır. Sağlık çalışanlarının KKD kullanımı oldukça eskiye dayanmaktadır. İSİG bir bütün olarak düşünüldüğünde işverenden beklenen önce risk değerlendirmesi yapması, daha sonra KKD belirlemesi, buna yönelik eğitim yapması ve kullanımı denetlemesi gerekir (T. Demirbilek & Çakır, 2008). Zimmet/taahhüt tutanağı düzenlenmesi ve KKD sorumlusunun belirlenmesi koruyucu donanımlarla ilgili adımların somut bir göstergesidir. KKD kullanımı hem bilgi birikimine, hem de alışkanlığa dayalı bir davranıştır (Terzi, Aker, Terzi, Sünter, & Pekşen, 2009). Nitekim 2006’da İngiltere’de yapılan araştırmada eldiven kullanma sıklığı doktorlarda %71, hemşirelerde %91 ve yardımcı sağlık personelinde %100 olduğu görülmüştür (Flores & Pevalin, 2007). Bu durum KKD kullanımının salt eğitim düzeyi ile açıklanamayacağını göstermektedir.
Ülkemizde temizlik personelinde yapılan çalışmada bu sıklık %36.0-52.6 olarak bulunmuştur (Terzi et al., 2009). Farklı ülkelerdeki aynı eğitim düzeyindeki kişilerin farklı davranışları İSİG’de güvenlik kültürü gibi farklı etmenlerin varlığını göstermektedir.
El hijyeni eğitimi uygulaması kalite çalışmaları kapsamında olup sağlık çalışanlarına verilmektedir (SKS-Hastane, 2015). Hijyen eğitimi hem hasta, hem de çalışan sağlığını korumaya yöneliktir. Teker ve arkadaşlarının yaptığı çalışma hijyen eğitimlerinin hijyen kurallarına uyumu artırdığını göstermiştir (Teker et al., 2015).