6. TARTIŞMA
6.2. İSİG HİZMETLERİNDE FİNANSMAN, YÖNETİM VE ORGANİZASYON
Sağlık hizmetleri yaklaşık 30 yılı bulan bir süredir tüm dünyada ve Türkiye’de özelleşmeye başlamıştır. Bu özelleşme sağlık hizmetlerinin “kar getiren” hizmetler olarak değerlendirilmesine yol açmıştır (Holden, 2005). Kar amacıyla sunulan bu hizmetler uzun çalışma süreleri, taşeronlaşma, hızlı hasta yatış-çıkışı, kalite yönetim sistemi vb. uygulamalarla ayrılmaz bir bütün olan hasta ve çalışan sağlığını tehdit etmektedir (Özkan & Emiroğlu, 2006).
Finansmanda sorun yaşandığını belirten katılımcıların varlığı yadsınamazken, problemlerin önemli bir kısmında doğrudan maliyetten kaçınılmasının yanında başka etmenler de göze çarpmaktadır. İSİG için bütçe ayrılmamış olması ve bunun sonucu olarak başka hizmetlere ayrılmış kaynakların aktarılması, hastane binasındaki fiziksel yetersizlikler, hastanenin taşınma ihtimalinden dolayı tadilat yapılmak istenmemesi gibi sorunlar görülmektedir.
Özel hastaneler; yüksek miktarda kaynak ihtiyacı duyulması, artan harcamalar, maliyet kontrollerinin zorlaşması, devlet desteğinin azalması gibi sorunlardan dolayı çok kısa zamanda kapanmak zorunda kalabilmektedir (İlkem Şahman, 2008). Bu durum hastanelerin çok sık el değiştirmesine yol açmakta ve özellikle işveren / yönetici bağımlı kurumsal olmayan hastaneler için ciddi çalışan sağlığı ve güvenliği endişesi ortaya çıkmaktadır.
Kamu hastaneleri için KHBGS ve TKHK’nın iş güvenliği ile ilgili malzemelerin ihaleler yoluyla toplu (ve daha ucuza) alımı dışında yeterli etkinliğinin olmadığı ve İSİG çalışanlarının beklentilerini karşılamadığı açıktır.
Katılımcılar kamuda yöneticiler, özelde ise hem işveren hem yöneticilere özel önem atfetmişlerdir. Bazı katılımcılar, yönetimin İSİG’i kendilerinden daha fazla önemsediğini dile getirmiştir. Hem kamu, hem özel için hastane yönetimini etkileyen iki parametre yöneticinin hukuki sorumluluklarına yönelik bilgi ve tutumu ile maliyetlerdir. Bunlardan birincisinin olumlu, ikincisinin ise olumsuz etkilediği görülmektedir. Bu bulgu İSİG eğitimi temasında değinilen işveren/yönetim eğitimi gerekliliği ile örtüşmektedir.
ABD’de yapılan bir çalışmada iş güvenliği kültürünün en önemli dört unsurundan ikisinin İSİG eğitimi ve yönetimin kararlılığı olduğu gösterilmiştir (İşler, 2013). 2011 yılında yayınlanan bir çalışma sağlık çalışanlarının genel olarak iş
güvenliğini yeterli bulduğunu ancak yönetsel destek ve yaklaşımlar boyutunun yetersiz olduğunu dile getirdiğini bildirmiştir (Öztürk, Babacan, & Anahar, 2011). İSİG hizmetlerinin etkin sunulması için yönetim desteği şarttır. En güzel uygulama üst yönetimden bir kişinin sorumluluğu alarak organizasyonu sağlamasıdır (Güngör, 2008).
Katılımcılar hastanelerinde İSİG hizmetlerinin yeterince etkin olup olmadığı konusunda kuşkuludur. Bunun en büyük sebeplerinden ikisi; sağlık çalışanlarının İSİG hizmetlerinden faydalanmadaki isteksizliği ve işveren/yönetimin İSİG profesyonellerini gerekli destekten yoksun bırakarak adeta mecburiyetten görevlendirmesidir. Oysaki işçi sağlığı ve iş güvenliği hizmetlerinin yerleşmesi için kesintisiz yönetim desteği şarttır (Topçuoğlu & Özdemir, 2003).
Her ne kadar katılımcılar için özel hastaneler için işveren tanımı kesin ve net ise de; hem özel, hem kamu için bu “yönetim”i tanımlamak o kadar kolay olmamıştır. Katılımcılara göre İSİG bakımından işveren ve yönetim arasında en önemli iki fark (her ne kadar benzer eğitim seviyelerine sahip olsalar da) yönetimin daha yüksek farkındalığının olması ve maliyetli önlemler konusunda daha ılımlı olmasıdır. Kanunda sadece işverene yüklenmiş sorumluluklar, somut bir işverenin olmadığı kamuda pratikte yönetime kalmaktadır. Diğer yandan kamu hastanelerinin bağlı olduğu ve sırasıyla TKHK, KHBGS ve Hastane yöneticiliği şeklinde olan yönetim şeması, İSİG açısından kimin yetkili olduğu ve kimin sorumluluk alacağı konusunda kafa karışıklığına yol açmaktadır. Çalışmamızın niceliksel kısmında görüldüğü üzere kamu hastanelerinin yükümlülüklerin daha azını yerine getirmesinin nedenlerinden biri budur.
2012 yılında HASUDER tarafından düzenlenen Sağlık Çalışanlarının Sağlığı Çalıştayı’nda dile getirilen beklentiler; sağlık çalışanlarının sağlığı açısından standart protokoller belirlenmesi, model oluşturulması, organizasyon şemasının netleşmesi, İSGB’lerin adlarına standart getirilmesi şeklinde özetlenebilir (HASUDER, 2012). Bu beklentiler tıbbi veya teknik olmaktan ziyade tamamen organizasyonel içeriklidir. Aradan geçen yaklaşık 3 yıllık zaman diliminde bu eksiklikler devam etmektedir. Aynı çalıştayda belirtilen yönetsel önceliklerin farklı olması, taşeronlaşma, sağlık kuruluşlarının farklı büyüklük ve nitelikte olması, sağlık çalışanının sağlığı alanında İSİG konusunda yetişmiş insan gücü olmaması sorunları halen aynen veya artarak devam etmektedir.
başhemşire ve hastane müdürü olarak ayrıldığı yapıdır (Karahan, 2007). Bir diğer hastane yönetim şeması örneği ise özel hastanelerin birçoğunun uyguladığı ve yönetimin; müdür, başhemşire ve hastane müdürü olarak ayrıldığı yapıdır (Yüzbaşıoğlu, 2003). Tüm kamu hastanelerinde İSGB’ler başhekimliğe, özel hastanelerde ise başhekimlik, hastane müdürlüğü ve mesul müdürlük, üniversite genel sekreterliği gibi farklı birimlere bağlanmıştır. Katılımcıların hangisinin daha etkin olduğu konusunda farklı görüşleri vardır. En iyi örgütlenmenin yönetimi ikna etme zorluğunu azaltacak dikey bir yapılanma olduğu bildirilmekle birlikte yasal bir zorunluluk bulunmamaktadır (Ekmekçi, 2009).
İSİG hizmetlerinin sunumunda yaşanan karmaşa, farklı birimlerin farklı hizmetleri sunması ve organizasyon şemasının net olmaması sorunlara yol açmaktadır. Bu durum kısa vadede kurum içi çatışmalara neden olabilmekte, uzun vadede ise ülkemizde sık yaşanan kazalarda olduğu gibi kişilerin birbirini suçlamasına yol açabilmektedir (Milliyet, 2014). Hastanelerde farklı birimler tarafından sunulan İSİG hizmetleri aşağıdaki gibidir:
Enfeksiyon Kontrol Komitesi: Kesici delici alet yaralanması, aşılama hizmetleri Çalışan Hakları Güvenliği Birimi: Beyaz kod
Sivil Savunma: Acil durum – afet planı Kurum Hekimi: Çalışanlara poliklinik hizmeti
Eğitim Hemşiresi: Çalışan sağlığı ve güvenliği ile ilgili eğitimler
Kalite Birimi: Çalışan sağlığı ve güvenliğine yönelik kalite uygulamaları.
Bu hizmetler mümkün olduğunca kurulan İSGB’lerde toplanmalı ve koordinasyon sağlanmalıdır. Nitekim hastanelerin %20,4’ünde KDAY takipleri İSGB, iş güvenliği uzmanı ve/veya işyeri hekimi tarafından yapılmaya başlanmıştır.
Hastanelerde hasta, çalışan ve çevre sağlığının organizasyonu bir bütün olarak değerlendirilmelidir. Gerek enfeksiyon kontrol uygulamaları, gerek kalite yönetim sistemleri, gerekse hastane yönetim sistemleri bunu öngörmektedir (Sabuncu, 2008).
Kamu ve özel bütün hastaneler Sağlık Bakanlığı’nın yönetmelikleri doğrultusunda kalite birimi kurmuştur. 2005 yılında başlayan kalite uygulamaları 2009 yılından itibaren sağlık bakanlığı, özel ve üniversite hastanelerinde uygulanmaya başlanmıştır (Otlu & Taner, 2015). Kalite çalışmaları sonucunda denetimlerde alınan puanlar hastanenin SGK’dan alacağı geri ödemelere varıncaya
kadar birçok alana etki etmiştir. Çalışmamızdaki tüm hastaneler kalite birimi kurmuş olup uyum çalışmalarını sürdürmektedir.
2012 yılında İSG Kanununun çıkması ve ÇSGB’nin çalışan sağlığı ve güvenliği hizmetlerini daha derinlemesine denetlemesine kadar geçen sürede kalite yönetim birimleri çalışanlara yönelik hizmetleri sağlamaya çalışmıştır. Kalite çalışmaları kamu hastaneleri için 2005’te uygulamaya girmiştir. Özel hastane ve üniversite hastaneleri için ise 2009’da “Özel Hastane Hizmet Kalite Standartları” yayınlanmıştır (Otlu & Taner, 2015). 2015’te yürürlüğe giren Sağlıkta Kalite Standartları- Hastane (SKS-Hastane)’de 5 boyuttan 1 tanesi “Hasta ve Çalışan Odaklı Hizmetler” olup “Sağlıklı Çalışma Yaşamı” adlı bir bölüm içermektedir (SB- SHGM, 2015). Sağlık Bakanlığı bu çalışma ile risk değerlendirmesi, kişisel koruyucu donanım belirlenmesi, periyodik tetkik vb. hizmetleri içerikleri farklı olsa da İSG kanunundan önce başlatmış ve hem özel, hem kamu hastaneleri çalışan sağlığı ve güvenliği ile diğer birçok sektöre göre daha önce tanışmıştır.
İş güvenliği uzmanı ve işyeri hekiminin hastanelerdeki etkinliğinin artmasına rağmen, bu İSİG profesyonellerinin hastaneler için yeterince donanımlı olmama ihtimali ve kalite yönetim birimi çalışanlarının çalışan sağlığı ve güvenliği konusunda en bilgili, danışılacak kişi konumunda olmaları nedeniyle İSİG profesyonelleri İSİG hizmetlerinde tam etkin olamamışlardır. Kalite çalışmalarının İSİG’le yakından ilişkili olarak görülmesi (özel hastanelerde iş güvenliği uzmanlarının kalite danışmanı olarak istihdamı gibi) bir başka etkendir.
Diğer yandan kalite çalışmaları ile paralel çalışmaktan memnuniyet oranı yüksektir. Bu çalışmaların İSG kanununa uygun olarak revize edilmesi isteği dikkat çekmektedir. Her ne kadar 12 Ekim 2013’te yayınlanan Sağlık Uygulama Tebliği’nde (SUT) yapılan değişiklikle kalite puanı ile yapılan hastane sınıflamasının hastadan alınabilecek ek ücrete olan etkisini ortadan kaldırmış olsa da hastanelerin bu konudaki alışkanlığı devam etmekte ve kaliteye önem vermektedir. İSG kanunu ve yönetmeliklere uyumdan somut puanlama yapılmıyor olması hastanelerin motivasyon kaybı olarak değerlendirilmiştir.
Hastanelerin kalite puanları ile çalışmamız kapsamında hesaplanan İSİG puanları arasında bağıntı gözlenmemiştir. Bu durum hastanelerde kalite çalışmalarının işçi sağlığı ve iş güvenliğine yönelik hizmetlere yeterince önem vermediğini ve garanti altına almadığını göstermektedir.
Katılımcılar İSİG hizmetleri için ana dayanak veya motivasyon kaynağı olarak 6331 sayılı kanunun yanında diğer akreditasyon süreçlerini ön plana çıkarmaktadır. Ancak İSG kanununu ön plana koyan hastaneler ile kalite uygulamalarını ön plana koyan hastaneler arasında İSİG bakımından farklılık görülmemektedir. Bu çalışmada özel hastanelerin kamu hastanelerine göre kalite uygulamalarını daha fazla öncelediği dikkat çekmektedir (Ki-kare:8,18, p=0,004).
TDK’ya göre “denk olma durumu” olarak geçen akreditasyon, uygunluk değerlendirme kuruluşlarınca gerçekleştirilen çalışmaların ve düzenlenen uygunluk teyit belgelerinin güvenilirliğini ve geçerliliğini desteklemek amacıyla oluşturulmuş kalite altyapısıdır (TÜRKAK, 2016). Hastanelerin dörtte birine yakın bir kısmı (%24,5) JCI veya ISO gibi uluslararası bir akreditasyon organizasyonu ile çalışmaktadır.
SKS-Hastane harici bir uyum programı uygulayan hastanelerin İSİG puanı daha yüksek bulunmuştur. Regresyon analizinde bu fark ortadan kalkmaktadır. Akredite 12 hastanenin 10’u özel sektörde yer almakta olup kamu ve özel arasında fark anlamlıdır.
Üniversite hastanesini ve JCI tarafından akredite edilmiş özel hastaneyi karşılaştıran bir çalışmada özel hastanenin çalışan sağlığı ve güvenliği için ergonomik bir ortam sağlama, çalışma zaman çizelgesi hazırlama ve bazı konularda daha iyi olduğunu bildirmiştir (Bahcecik & Ozturk, 2009).
Katılımcılar İSİG mevzuatına uyumun puanlayarak değerlendirilmesini öngörerek aslında bir İş Sağlığı Güvenliği Yönetim Sistemini (İSGYS) önermişlerdir. İSGYS; çalışma hayatında sağlık ve güvenlik ile ilgili tehlikelerin belirlenmesi, risk düzeyinin ölçülüp kontrol altına alınması, denetim ve kontrolün yapılandırılması ve sonuç olarak olumlu bir performans elde edilerek sağlıklı ve güvenli çalışma ortamı oluşturulması yönünde işletmelere yardımcı sistemlerdir (Özdemir & Topçuoğlu, 2009). Bu sistemler İSİG hizmetlerinin nasıl sunulacağına yönelik bir model ve kılavuz olarak kabul edilebilir. Bu sistemler işçi sağlığı ve iş güvenliği açısından farklı örgütlerin veya bir örgütün farklı birimlerinin karşılaştırılması sağlanabilir ve eksikliklerin tespit edilmesi daha rahat gerçekleştirilebilir (Lingard, Wakefield, & Cashin, 2011). Ancak çalışanlar üzerinde işveren / yönetim tarafından bir baskı ve/veya işten çıkarma unsuru olarak kullanılması ve diğer olumsuz durumlar dikkate alınmalıdır. UÇÖ tarafından geliştirilen ILO-OSH 2001 standardı ve İngiliz Standartlar Enstitüsü (BSI) tarafından geliştirilen OHSAS 18001 standardı bu amaçla kullanılan standartlardır.
İşçi sağlığı ve iş güvenliği hizmeti sunma süresi ile İSİG puanı arasında orta güçte pozitif korelasyon dikkat çekmektedir. Regresyon analizi sonucunda bu bağıntı anlamsız gibi görünse de sınırda olması nedeniyle dikkate değerdir (p=0,082). Hastanelerde İSİG hizmetlerinin başlama yılı hastanelerin çoğunda (%91,9) İSG Kanununun gündeme geldiği 2012 yılı ve sonrasını kapsamış olsa da bazı hastaneler çok daha uzun süre önce bu hizmetleri sunmaya başlamıştır. Kanunun gündeme gelmesinden çok önce iki kamu üniversite hastanesinden biri 2007, diğeri ise 2009 yılından bu yana çalışan sağlığı güvenliği hizmetlerinin önemli bir kısmını sunmaya devam etmektedir. Bu nedenle her alanda olduğu gibi üniversiteler çalışan sağlığı ve güvenliği alanında da diğer kamuya ve özel sektöre öncü olmaktadır (Türk, 2014). Ege üniversitesi Tıp Fakültesi hastanesi 2009 yılında çalışmalarına başlamış olup halen faaliyetlerine Çalışan Sağlığı, Güvenliği ve Hakları Birimi (ÇASAGÜB) adı altında devam etmektedir. Çalışmamız kapsamındaki kamu hastaneleri içinde en iyi çalışan sağlığı hizmetinin sunan hastane Ege Üniversitesi Hastanesi olarak bulunmuştur. Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi ise 2007 yılında Çalışan Sağlığı Birimi’ni kurmuş ancak bir yıl sonra birim kapanmıştır. Tekrar faaliyete geçmesi ancak 2012 yılında gerçekleşebilmiştir.
Yapılan farklı çalışmalar bilgi birikiminin sağlanması bakımından İSİG hizmet deneyimi süresinin önemli olduğunu göstermektedir. Bu çalışmalara göre organizasyonu yerleştirmek için üç yıl, çalışanlarda yeterli etkiyi oluşturmak ise 3-5 yıllık çaba gerektirmektedir (Topçuoğlu & Özdemir, 2003).