İlaç fiyatlarına ve kazanca yönelik müdahaleler

Vogler vd.’nin (2011a) yaptıkları anketlerin sonuçlarına göre Avrupa ülkelerinde ilaç harcamalarını azaltmak adına en çok uygulanan ilaç fiyatlarınının düşürülmesi yönündedir. Fransa’da ilaç harcamalarının büyümesini engellemek adına fiyat kesintileri ve iskontolar düzenlenmektedir (OECD 2012a). Ekonomik krizin etkisi ile

bazı ülkelerde fiyat indirimlerine yönelik hesaplama metodları dahi değiştirilmiştir. Örneğin ekonomik krizden en çok etkilendiği düşünülen İrlanda ve Yunanistan’da bu yönde acil tedbirler alınmaya başlanmış, 2010 Mayıs ayında ilaç fiyatlarına müdahale edilmiştir, başlangıç (fabrika çıkış) fiyatlarından azalmalar % 3-27 oran aralığında gerçekleşmiştir. Depocu kar marjı da azaltılmış, ilaç KDV oranları 2 kez artırılmış ve daha sonra 2011 yılında tekrar düşürülmüştür.

Diğer yandan Fransa, İngiltere ve Almanya gibi daha gelişmiş Avrupa ülkelerinde

de fiyat indirimleri sıklıkla uygulanan politikalar arasındadır. Almanya’da güncel reformlara kadar ilaç fiyatlarını serbest bir şekilde ilaç firmaları tarafından belirlenmekteydi. Geçmişteki serbest fiyatlama sistemi yakın bir zamanda sona ermiştir. Bugün Almanya ile sağlık sigorta kurumları arasında yenilikçi ilaçlara yönelik fiyat indirim müzakereleri yapılmaktadır (OECD, 2010b: 158, 160, 161; Vogler, Zimmermann, Habl, Piessnegger ve Bucsics, 2012b).

İrlanda’da yaygın olarak kullanılan 300 reçeteli ilaçta % 40 oranında fiyat kesintisi gerçekleştirilmiştir (OECD, 2010c: 59, 2012a). 2010 yılında İspanya ilaç indirimlerine yönelik iki önemli kanun uygulamaya başlamıştır. Genel iskonto uygulaması çerçevesinde yüksek maliyetli ilaçların fiyatlarına % 30, yetim ilaçlar14

ve orijinal/referans ilaçların perakende satış fiyatına sırasıyla % 4 - 7,5 oranında indirim uygulanmıştır. Ayrıca İspanya’da fiyatlara yönelik prosedürlerde de değişiklikler yapılmıştır (Carone vd., 2012: 461; OECD, 2012a; Vogler vd., 2011a). Belçika, Almanya, Türkiye, İtalya, Portekiz gibi bazı ülkelerde ise fiyatlara yönelik indirimler yönetmelik ile tebliğ edilmektedir (% 3- 32,5 arasında belirlenen indirim). Bazı ülkelerde ilaç politikaları çerçevesinde indirimlere yönelik olarak serbest bölge düzenlemeleri yürürlükte yer almaktadır (Bulgaristan, Litvanya).

14 _{Yetim ilaçlar bir ülkede 1/100.000’den daha az insanı etkileyecek bir görülme sıklığı gösteren tam}

Yaygın olarak kullanılan bir diğer iskonto şekli, satış hacmine bağlı olarak firmaların kamuya verdiği para iadelerdir. Para iadesi uygulamaları (satışlar üzerinden % 1-8 oranında indirim) Avusturya, Belçika, Fransa, İngiltere gibi ülkelerde bulunmaktadır. Bazı ülkelerin ilaç firmalarına ödemelerinde küresel indirime gidilmektedir ya da yüksek maliyetli bir ilacın satın alınması esnasında düşük maliyetli ilacın bedelsiz olarak verilmesi yöntemi uygulanmaktadır (Avusturya, Almanya, Macaristan’da ayakta tedavi gören hastalara yönelik ilaçlarda, Hırvatistan, Finlandiya, Portekiz, Slovenya yatan hastalara yönelik ilaçlarda uygulama vardır) (Vogler vb., 2012b). Alman hükümeti 2010 yılında firmaların toplam cirosu üzerinden para iadesini % 6’dan % 16’ya çıkarmıştır. Bu uygulama ile 2005 yılında 600 Milyon Avro değerindeki tasarruf 2010 yılında 1,5 Milyar Avroya ulaşmıştır ve bu değerin 2011 yılında tahmini değer 2 Milyar Avro olarak tespit edilmiştir (OECD, 2012a).

Artan ilaç harcamalarının azaltılması adına uygulanan ilaç fiyatlarında iskontolar ve para iadeleri politikaları genellikle fiyat düzenlemelerinin istenilen sonuçları vermediği noktasında kullanılmaktadır. AB ülkelerinde uygulanan farklı iskonto ve para iadesi şekilleri yer almaktadır. Kanun ve düzenlemeler, fiyatlardaki indirim seviyelerini ya da para iadelerini madde madde belirtmektedir. Örneğin Avusturya, Çek Cumhuriyeti, İtalya ve birkaç diğer ülkede bağımsız anlaşmalar ile spesifik ilaçlara yapılacak indirimler (0-% 50 oranında indirim) başlı başına hükümet ile yapılan anlaşmalar ile tayin edilmektedir.

Yetkililer, listeye istedikleri tip iskonto şeklini eklemekte serbesttir. Ayakta tedavi gören hastalara yönelik ilaçlardaki para iadesi ve iskonto oranları ülkelere göre değişiklik göstermektedir. Genel olarak indirimler ve geri iadelere yönelik uygulamalar kanun düzenlemeleri, çerçeve anlaşmaları, bağımsız müzakereler ve ihale usulu şeklinde uygulanmaktadır (Vogler vb., 2012b). Uygulanacak oranlar, tüm paydaşlar ile paylaşılarak tayin edilmelidir.

Vogler vd.’nin (2012b) hazırladıkları Şekil 11 ayakta ve yatan hastalardaki kullanılan ilaçlara yönelik Avrupa ülkelerinde uygulanan iskonto ve geri iadeleri gösterilmektedir. Şekil 11’de AB ülkesi ve ilave olarak AB ülkesi olmayan 6 ülkesi incelemeye alınmıştır. Şekil 11’e göre 16 ülkede hem yatan hasta hem de poliklinik (ayakta) tedavi gören hastasına yönelik ilaçlarda iskonto, indirim uygulamaları bulunmaktadır.

Yatan ve ayakta tedavi gören hasta ilaçlarında iskonto ve iadeler Ayakta tedavi gören hasta ilaçlarında iskonto ve iadeler Yatan hasta ilaçlarında iskonto ve iadeler

Uygulama yok

Çalışma dışında kalan /bilgiye ulaşılamayan

Şekil 11: Avrupa ülkelerinde ilaçlara yönelik uygulanan iskontolar ve iadeler (Vogler vd., 2012b).

Ülkeler: AL:Albania, AT:Avusturya, BA:Bosna Hersek, BE:Belçika, BG:Bulgaristan, CH:İsviçre,CY:Kıbrıs, CZ:Çek Cumhuriyeti, DK:Danimarka, DE:Almanya, EE:Estonya, EL:Yunanistan, ES:İspanya, FI:Finlandiya, FR:Fransa, HR:Hırvatistan, HU:Macaristan IE:İrlanda, IS:İzlanda, IT:İtalya, LT:Litvanya, LU:Lüksemburg,LV:Latvia, ME:Montenegro, MK:Makedonya, MT Malta, NL:Hollanda, NO:Norveç, PL:Polonya, PT:Portekiz, RO:Romanya, RS:Sırbistan, SE:İsveç, SI:Slovenya, SK:Slovakya,TR:Türkiye, UK:İngiltere

Tele ve Groot (2009) ilacın satılabileceği en yüksek fiyat belirlenir iken referans fiyatlama sisteminde kamu tarafından ödenebilecek en yüksek fiyatın belirlendiğini ve firmaların diledikleri gibi serbest bir şekilde ilaç fiyatlarını düzenleyebildiklerini belirtmektedir.

Kamu, artan harcamaların azaltılması amacıyla bütçeye yönelik kısıtlamalar politikalar kullanabilir. Bütçenin kısıtlanması yöntemi, giderek artan oranda ülkeler tarafından uygulanmaktadır. Bütçe kısıtlaması tüm ilaçları kapsayacak şekilde ‘global bütçe kısıtlaması’ ya da ilaç sektörü içerisinde farklı segmentlere yönelik (eczane, hastane, yatan hasta vb) olarak uygulanabilir. Global bütçe uygulamalarının kontrol edilmesi ve uygulama esnasında karşılaşılacak zorluklardan dolayı sektörü segmentlere ayırmak suretiyle bütçelerin belirlenmesi daha sağlıklı bir yol olarak gözükmektedir (OECD, 2010b: 59, 60). Bu bağlamda ülkelerde farklı uygulamalar bulunmaktadır. Belçika’da anlaşmaya varılan satış hacminin aşılması durumunda firmalar, hükümete aşılan kısmın % 65’i oranında geri ödeme yapmak zorundadır. Fransa’da anlaşmaya varılan bütçenin aşımında geri ödeme şartı yer almaktadır. Almanya’ da reçete üzerine odaklı bütçe uygulaması kaldırılmış yerine global bütçe uygulaması getirilmiştir. Hollanda’da hastanelere yönelik lokal bütçe uygulamaları yer almaktadır. İngiltere’de birinci basamak tedavi gruplarında, Romanya’da eczacılara yönelik bütçe uygulamaları vardır. Bütçe anlaşması uygulamalarının yer aldığı ülkelerde, bütçenin aşılmaması adına jenerik/eşdeğer reçete/e–reçete ilaçların kullanımına yönelmede artışlar görülmektedir (Tele ve Groot 2009). Şekil 12’de bazı Avrupa ülkelerin yıllık oranda hem yatan hem de ayakta tedavi gören hastalarına yönelik kullanılan ilaç harcamalarının kümülatif net bütçe etkisi görülmektedir. İlaç harcamalarına yönelik alınacak tedbirler ile ilaç bütçelerinde azalmalardaki en büyük etkinin İngiltere’de gerçekleşmesi beklenmektedir (9 Milyar 367 Milyon Avro) (Briol, 2012: 66).

İngiltere Almanya Fransa Polonya Yunanistan Portekiz Macaristan

Şekil 12: AB ülkelerinde kümülatif bütçe etkisi (Milyon Avro) (Briol, 2012: 66)

Kazanç kontrolleri: İngiltere gibi bazı ülkelerde fiyatlar dolaylı yoldan kontrol edilmektedir. İngiltere’de ulusal sağlık sistemi ile ilaç firmaları arasında kar kontrolüne yönelik bir uygulama bulunmaktadır. Her ürün için bir kar oranı belirlenmektedir. Farmasötik Ürünleri Fiyat Yönetmeliği Planı (Pharmaceutical Pricing Regulation Scheme: PPRS15) adı altındaki bir anlaşma ile Ulusal Sağlık Sistemi (National Health System: NHS) ile kar oranları belirlenir ve firma karlılıklarına bir üst limit belirlenerek kazançlar kontrol altında tutulmaktadır. Üst limit % 17 - 22 aralığında değişen bir rakamdır. Bu uygulama ile ilaç fiyatlarının da ortalama % 4,5 oranında azalmasını öngörmektedir (King ve Kanavos, 2002; OECD, 2012a; Tele ve Groot, 2009; Vogler, 2012a).

İlaca yönelik spesifik fiyatlandırma ve satış anlaşmaları: Yüksek fiyatlı ilaçların piyasaya sürülebilmesi adına kamu ile üretici firma arasında ilaca özel anlaşmalar yapılmaktadır. Bu anlaşmaya göre ilaca yıllık bazda satış kotası verilmektedir. Bu kotanın aşması durumunda hükümetin belirlediği oranda fiyat üzerinden indirim

uygulanabilir, iskonto yapılabilir ya da kamuya ödeme yapılır. Bazen kamunun belirlediği zaman diliminde ilaçları ücretsiz ya da en düşükten satma garantisi de verebilir. Fransa’da firmalar ile yapılan anlaşmalar, gerektiğinden fazla yersiz kullanımın olduğu düşünülen ilaçlara yönelik olarak kullanılmaktadır. (Carone vd., 2012: 34; OECD, 2010b: 170).

Performans üzerine modelleme: İlaçtan beklenen terapötik etkinin yeterince sağlanmadığı tespit edilir ise kamu firmadan geri ödeme talebinde bulunabilir (Carone vd., 2012: 34).

Fiyatlara yönelik düzenlemelerde orijinatör firmalar eski ilaçlarının fiyatlarını düşürerek referans fiyat aralığına girmektedir. Pazardaki jenerik/ eşdeğer firma sayısı ne kadar fazla var ise fiyat rekabeti o denli yüksek olmaktadır (King ve Kanavos 2002).

Fiyatlara yönelik doğrudan uygulamalar genellikle kısa dönemli akut müdahaleler olarak yaygın kullanılmaktadır. Doğrudan fiyat kesintilerinin orta ve uzun vadede ilaç harcamalarının azaltılmasındaki etkinliği kesinlik kazanmamıştır. Tele ve Groot (2009) fiyata yönelik alınan tedbirler karşısında ilaç satış hacminde artış görüldüğünü ve buradan da doğrudan yapılan katı fiyat düzenlemelerin tüm harcamaların kontrolünde etkinliğinin az olduğu sonucuna varılabileceğini belirtilmektedir. Söz konusu uygulama genellikle ilaç harcama miktarlarında artış ile sonuçlanmıştır. Ancak kısa dönemli tasarruflar ve kamunun belirlediği dönemsel bütçeleri yakalayabilmesi adına sıklıkla kullanılmaktadır (Carone vd., 2012). Ayrıca artan harcamaların azaltılmasına yönelik olarak devlet, ilaç bütçelerini kontrol etmeye çalışsa da doktor, eczacı ve hastanın reçeteli ilaçlardaki fiyata yönelik hassasiyeti düşük olmaktadır.