Global bütçe uygulamaları

Sosyal sigortaların tek sistemde toplanması ve tüm nüfusun GSS kapsamına alınması ile birlikte sosyal güvenlik finansmanında bütçe açığı oluşmuştur. Bu finansman açığının temel nedenlerinden bir diğeri de krizden dolayı ekonomide yaşanan daralmaya bağlı görülen istihdam ve ücretler genel seviyesinde yaşanan düşüş nedeniyle hızla azalanan prim gelirleridir. Bu durum SGK’nın ihtiyaç duyduğu bütçe transferinin radikal bir şekilde büyümesine yol açmıştır. Bu açığın kısa vadede sosyal güvenlik sistemi içerisinde geliştirilebilecek bir önlemle azaltılabilmesi ancak sağlık harcamalarını azaltacak tedbirlerle mümkün olabilmiştir. Nitekim 2008 yılında özel hastanelere yapılan ödemeler, 2009 yılında ilaç ödemelerine yönelik artışlar görülmüştür. Milli gelire kıyasla hızla büyüyen sağlık harcamaları, birinci basamak

sağlık hizmetlerine ve hastanelerde sağlanan hizmetlere erişimin ve sosyal güvenlik kapsamının artması ve bunun sonucunda kamu finansmanı üzerine oluşan mali baskıdan kaynaklı olarak sağlık harcamaları hükümetin kısa vadede politika belirleyicilerin müdahale alanı haline gelmiştir. 2009 yılında sağlık harcamalarındaki artış, % 71’lik bir katkı ile ilaç harcamalarından kaynaklanmıştır (Deloitte, 2012c: 9; Teksöz, 2009: 2,5,8).

Şekil 18 kutu bazında tüketilen ilaçlar ile kamu ilaç harcamalarını birlikte göstermektedir. Yıllar içerisinde kutu sayısında artış bulunmasına rağmen kamu ilaç harcamalarında azalmalar görülmektedir. Global bütçe uygulamaları ile kamu ilaç harcamalarında tasarruf sağlanmıştır. 2000-2008 yılları arasında ilaç pazarı iki katını aşkın büyümüştür. Bu oran ilaç birim fiyatlarında yaşanan düşüşlerden kaynaklanmaktadır.

Şekil 18: Kamu ilaç harcamaları ve ilaç sayısı (Deloitte, 2012c: 7)

Hükümet, SGK’nın bütçe açıklarını ve dolayısıyla artan ilaç harcamalarını sınırlamak istemiştir. Orta Vadeli Politika Programı (2010-2012) kapsamında SGK ile ilaç firmaları arasında ilaç harcamalarına yönelik tedbirler alınmıştır. Harcamalardaki artış sektörün paydaşlarına sorumluluk yükleyen global bütçe uygulaması ile frenlenmiş; sektör bu zorunlu yapısal değişikliklere uyum sağlamak zorunda kalmıştır. 2006 yılından itibaren uygulanmakta olan global bütçe yaklaşımı, 2010 yılında ilaç harcamalarını da içerecek şekilde genişletilmiştir (BCG, 2011: 121,136; Deloitte, 2009,2012c: 1; OECD, 2008b: 4,14; Tokgöz, 2011).

İlaç, global bütçesinde pozitif liste dahilindeki tüm ilaçlar ödenmektedir. Tavanın aşılması halinde arada oluşan farkı devlet bir sonraki bütçe döneminde iskonto şekliyle geri almaktadır. İlaç global bütçesi bir harcama tavanı belirlenerek oluşturulmaktadır. Bu yöntemde en zayıf nokta ise bütçenin aşılması halinde devletin tüm firmalardan aynı oranda iskonto talep etmesidir. Firmalar bu kararı eleştirmekte ve tepki göstermektedir, doğal sonuç olarak bütçe uygulamaları yüzeysel kalmaktadır. Tamamen ikili anlaşmalara bağlı olarak belirlenen bütçelerde çevresel, politik ve yapısal ve yönetsel etkenler göz önünde bulundurulması gerekliliği belirtilmektedir (Akyürek, 2012).

Global bütçe hesaplama sisteminin GSYİH’e endeksli bir sistem olmasından dolayı 2010-2012 yılları arasında GSYİH’nın % 8,9’a gelmesi ile birlikte 2010 yılı itibariyle global bütçelerin revize edilmesi beklenmiştir. Ancak güncelleme gerçekleşmemiş, 2009 yılında hesaplanan mutlak değerlerde sabit tutulmuştur ve mevcut yöntemle devletin ilaç harcamaları için ayırdığı bütçe GSYİH büyümesinin gerisinde kalmıştır (Arslanhan, 2012b; BCG, 2011: 125,136; Deloitte, 2012c: 1,7,8; SB, 2012a: 26).

Kamu ilaç harcaması 2011 yılında 14 Milyar 430 Milyon ₺, 2012 yılında 15 Milyar 865 Milyon ₺’na çıkmıştır (SB, 2012b: 46). Bütçelerin olması gereken değerden daha az seviyede tutulmasından dolayı bütçe aşımları gerçekleşmiştir. Hükümet, bütçe tavanları aşımını telafi etmek amacıyla 2010 ve 2011 yıllarında getirilen ek iskontolar ve fiyat düşüşleri ile SGK verilerine göre 3,24 Milyar ₺’lık bir harcama azalması hedeflenmiştir (Deloitte, 2012c: 7,8). Böylece mali sürdürülebilirlik teminat altına alınmıştır. Tedbirler neticesinde % 23,2’lik bir daralma sağlanmıştır (Deloitte, 2012:9,11).

2012 itibariyle global bütçe uygulamasının Orta Vadeli Program çerçevesinde son yılı olmuştur. 2013 yılı için tedbirlerin tasarlanmasında paydaşlar, 2013 yılı beklenen tüketim artış trendinin, kur artışının tl fiyatlarına yansıması, ilave iskonto ve fiyat

indirimlerinin işlevlerini tamamlamış olarak değerlendirilmesi gerektiğini, yeni hesaplarda bu yönteme gidilmemesi gerektiği konusu üzerinde durmuştur. Gerekli önlemlerin alınması sonucu 2013 yılı gerçek kamu ilaç harcaması 23 Milyar ₺, 2013 yılı mevcut trend projeksiyonun devamı halinde 16, 2 Milyar ₺ olarak hesaplanmaktadır (Deloitte, 2012:10). Tokgöz’e göre Orta Vadeli Planlama’da öngörülen 1,35-1,40 aralığında kamu ilaç alımı/GSYİH oranı dikkate alındığında rakamların gelmesi gereken değerleri 2012 için 19,5 Milyar ₺, 2013 için 21,5 Milyar ₺, 2014 için 23,7 Milyar ₺ ve 2015 için 26,1 Milyar ₺ şeklindedir. Ancak bu verilere rağmen SGK tarafından 2013 ve 2014 yılı için planlanan ilaç alım bütçesinin 16 Milyar ₺ ve 17,2 Milyar ₺ olarak açıklanmıştır. Bu rakamlar, ilaç firmalarının bu baskıyı daha fazla kaldıramayacakları yönünde tepki vermelerine neden olmaktadır. Kamunun ilaca yönelik oluşturması beklenen değere karşın (Şekil 19) son gelinen nokta ilaç firmaları ile kamu arasında mutabık kalınmış bir bütçe rakamının bulunmaması, kamu kendi insiyatifinde oluşturduğu 2013-2015 Orta Vadeli Program’da belirlediği ilaç bütçelerini oluşturmuş olmasıdır. Kamu tarafından ilaca ayrılan kamu bütçesi 2013 yılı için 15,640 Milyar ₺, 2014 yılı için 16,913 Milyar ₺ ve 2015 yılı için 18.341 Milyar ₺ olarak belirlemiştir.

SGK Ekonomi Koordinasyon Kurulu’na sadece 2012 sonrası gelecek 3 yıllık ilaç harcamalarını sunmak ile kalmayıp, ilaç giderlerinin tasarruf yoluyla azaltılmasına yönelik öneriler getirmiştir. Beklenti ilaç firmaları ile hacim fiyat anlaşmalarına gidilerek yıllık ilaca ya da tedavi gruplarına göre belirlenen yıllık kotanın aşılması halinde ilaca yönelik aşan kısmı kadar ilacın fiyatının düşürülmesi şeklindedir. Son önerisi ise kamunun çok kullandığı ilaçlara yönelik firmalar ile yıllık peşin alım anlaşmaları yapmak ve fiyatlara nakit ödeme yaparak % 20 civarında iskonto talep etmektedir (Habertürk, 2012a). Oysa ülkemizin gerçekçi ve ihtiyaçları karşılayabilecek düzeyde, bir bütçeye ihtiyacı bulunmaktadır. Böyle bir bütçe olmadan sektörün, hizmet kalitemizin de sürdürülebilir bir şekilde geliştirilmesi zorlaşmaktadır. İlaç firmaları üzerindeki baskının artması sektörün gelişimi olumsuz yönde etkilemektedir.

Şekil 19: Kamu ilaç harcama tahminleri (milyon ₺) ve kırılımları (Deloitte, 2012c: 10)

2012 değerleri SGK tahminlerinden oluşturulmuştur ve 2010 Aralık ile 2011 Kasım fiyat iskonto etkilerine göre artış değerleri hesaplanmıştır.