Sobre as visões dos usuários, como já referimos, embasadas nas suas vivências e nas relações com profissionais de saúde e gestores, estas complementaram o mapa já desenhado com outras informações. As palavras vivas expressaram as ações vividas, externando uma avaliação subjetiva e real sobre como se sentem quando atendidos na ESF.
Ao serem indagados se o atendimento da USF era humanizado, a maioria (72%) respondeu que não; quando perguntado o porquê, os pronunciamentos referiram problemas diversificados relacionados ao acesso, à ambiência, à organização do serviço, e à forma como é estabelecida a relação com os profissionais e gestores, articulando assim as opiniões com as respostas dadas sobre o entendimento de humanização apresentado no item anterior.
A dificuldade de acesso foi mencionada como uma das causas que desumanizam a oferta dos serviços. Referiram que esta dificuldade existe em relação à própria Unidade de Saúde, em decorrência principalmente da grande demanda para consulta médica. Há o agendamento para alguns tipos de atendimento, e outros não têm facilidade de conseguir vaga, gerando tempo de
espera ou filas. Foi relatado também dificuldades de acesso a outros níveis de referência e a alguns tipos de exames. Nas palavras, ficou clara a percepção que o quantitativo insuficiente de profissionais de saúde dificulta enormemente o acesso:
Muita gente precisa de atendimento e não consegue. Só tem dois médicos para muitas pessoas. Se não tiver agendado tem que entrar na fila para conseguir ficha e chegar de madrugada... (Usuário da USF Leônia)
O atendimento é difícil de marcar, é só uma vez na semana, não atende necessidades urgentes, só se tiver marcado, aí a pessoa fica passando mal... (Usuário da USF Raíssa).
Tem muita gente e pouco médico... (Usuário da USF Tecla).
Não têm tempo de atender todos porque os profissionais são insuficientes. (Usuário da USF Fílide).
O problema da insuficiência de médicos na ESF, devido a inúmeros fatores que não são objetos de análise desta pesquisa, vem comprometendo a manutenção e a ampliação da ESF, tanto em capitais como em municípios do interior. Contudo, vale salientar que a desvalorização deste nível de atenção pelo profissional médico, decorre da sua formação que reforça a valorização do modelo curativo, especialista e hospitalocêntrico; das fragilidades das políticas de gestão do trabalho que não estabelecem condições atrativas para gerar interesse para este campo de ação; além de outros fatores que vêm contribuindo para o agravamento desta situação.
No município de Natal, por exemplo, dados do mês de junho de 2009 informam que das 117 equipes da ESF, 24 estão sem médicos, apesar dos concursos públicos já realizados e outras formas de contratação específicas para a categoria, no intuito de conseguir o preenchimento das vagas,no entanto sem êxito, por falta de interesse dos médicos.
As deficiências na ambiência foram reveladas como causadoras de desumanização em três das USF pesquisadas, reforçando a constatação feita na cartografia do processo de trabalho desenvolvido. Os usuários têm a percepção que
a ambiência interfere no trabalho produzido pelos profissionais, além de gerar incômodos e constrangimentos.
A estrutura da unidade é péssima, não dar condições para o profissional trabalhar. As condições que o usuário é exposto não são boas, até o bebedouro não funciona. Só a sala do dentista que é bem equipada. (Usuário da USF Anastácia).
O espaço é muito apertado, não dar nem para passar no corredor, é um aperto danado! (Usuário da USF Tecla).
Não tem onde sentar quando está cheio. Há muito barulho, muito tumulto não consigo escutar nada. (Usuário da USF Leônia).
No que se refere à organização do serviço, vários usuários apontaram questões que ocasionam situações que geram desconforto e insatisfação, como tempo de espera e a agenda das atividades programadas. As alusões feitas ao acolhimento são contraditórias; ora o concebem como um momento de recepção para triagem, ora o concebem como atitude dos profissionais para com os usuários:
Entro cedo e saio tarde. No preparo é uma confusão! Muita desorganização. Demora demais ser atendido. (Usuário da USF Leônia).
Deixam esperando muito tempo só depois avisa que não tem ficha. (Usuário da USF Fílide).
Os profissionais chegam atrasados e começam tarde. (Usuário da USF Moriana).
Esta história de marcar consulta só uma vez por semana para outra semana não é bom. A doença não tem dia e hora marcada para chegar... (Usuário da USF Raíssa).
Às vezes não tem “o acolhimento” e não se consegue atendimento se não estiver marcado. (Usuário da USF Tecla).
Antes quando tinha “o acolhimento” era melhor, mais humano porque perguntavam tudo, agora que deixou de ter ficou ruim. (Usuário da USF Moriana).
Mantendo a compreensão do processo de trabalho desenvolvido nas USF, como fato associativo e lócus da gênese do vínculo social e da circulação da dádiva, embasado no referencial de Mauss (2003), convém apontar o estudo de Machado (2006) que trata das relações entre profissionais e usuários de serviços médicos, e também reafirma que estas relações são regidas pelo modelo da circulação da dádiva, das obrigações de dar, receber e retribuir, entretanto com dons desiguais.
As conclusões do referido estudo, sem reduzir o modelo das relações dos profissionais e usuários a um modelo autoritário devido ao seu forte caráter hierárquico, ou a um suposto modelo solidário, apresentam como proposta o modelo centrado na dádiva, com a ressalva de que a reciprocidade de prestígios, diferenciados entre os profissionais e os usuários, está sempre em jogo, abrindo assim espaço à conflitualidade. Aponta ainda a necessidade de refletir sobre as expectativas dos usuários acerca da relação com os profissionais, probabilidade que antes de ser pensada como utilitária, levando em conta que atende à necessidades, ou como direito de cidadania como está reconhecida constitucionalmente, é pensada, direcionada à criação de um vínculo recíproco de circulação de dádivas.
Podemos dizer que os usuários esperam uma circulação positiva da dádiva, seja pelo estado de fragilidade em que se encontram, mediante um problema de saúde, seja pelo reconhecimento dos seus direitos de cidadão. O dar – receber – retribuir simboliza trocas não materiais, mas muitas vezes até de ordem material, quando os profissionais são presenteados de forma espontânea pelos usuários.
No momento da pesquisa de campo foi observado alguns usuários presentearem profissionais. Estes atos não configuraram clientelismo, que também existe no espaço da unidade de saúde, mas formas de expressão manifestando livremente um sentimento de “gratidão”.
Os profissionais, mesmo externando que não era necessário a manifestação através de coisas objetivadas, aceitavam para não criar constrangimentos, respeitando o desejo do ofertante.
Simmel (2004) destaca a importância sociológica do sentimento de gratidão, considerando-o como complemento da ordem legal; como resíduo subjetivo do ato
de dar e receber; como solo emocional fértil do qual nascem não apenas ações concretas ou objetivadas, mas sobretudo movimentos criadores de laços sutis e firmes entre as pessoas. São estabelecidos assim elos de interação, de reciprocidade dos serviços prestados, mesmo onde estes não são assegurados pela coerção externa.
Na sua discussão, reconhece a gratidão como parte do sistema da dádiva, chamando atenção para o fato de que as trocas não são limitadas ao fato de uma pessoa dar coisas a outra, havendo outras formas de troca, como quando: agradecemos ao artista e ao poeta que muitas vezes nem conhecemos. Chama atenção ainda para o caráter íntimo dessas relações, que expressam formas heterogêneas de demonstrações de gratidão, contudo reforçam a coesão social:
embora seja um afeto puramente pessoal, as suas incontáveis ramificações através da sociedade tornam-na num dos mais poderosos instrumentos de coerção social. Se cada ato de gratidão que perdura na alma, fosse subitamente eliminado, a sociedade, pelo menos tal como conhecemos, desintegrar-se-ia (SIMMEL, 2004 p,44).
Contudo, a gratidão dos usuários, expressa de formas diferenciadas retratando o sentido da dádiva, também foi influenciada pela comparação feita por eles sobre o atendimento em questão com outros atendimentos malsucedidos. E neste sentido, o sentimento oculta o preceito da saúde como direito de cidadania, ou seja, fui bem atendido não por um direito que tenho, mas por uma decisão individual do profissional que me atendeu. Esta equivocada interpretação confunde as relações estabelecidas entre profissionais e usuários, dificultando a compreensão da distinção entre o direito e o dever.
Em alguns depoimentos prestados, a relação com os profissionais foi citada como um dos determinantes da desumanização da atenção, mesmo havendo a ressalva de que existem diferenciações entre unidades de saúde e entre profissionais.
Tem pessoas que tratam bem e outras que tratam mal, não explicam direito as coisas e respondem com ignorância. (Usuário da USF Leônia).
Há pessoas estressadas que não atendem direito. (Usuário da USF Raíssa).
Os médicos, os enfermeiros e os dentistas atendem bem. Mas os funcionários são ignorantes e mal educados... Não informam nada, tenho medo até de perguntar duas vezes... (Usuário da USF Moriana).
O pessoal do arquivo não recebe bem. (Usuário da USF Anastácia).
Há muita falta de informação, tem gente que não gosta de conversar nem responder. (Usuário da USF Moriana).
Na prestação do cuidado, a circulação da dádiva pode tanto se realizar negativa como positivamente, permeado por conflitos de ambos os lados que alteram e influenciam.
Neste sentido, tanto para êxito do cumprimento das orientações dadas pelos profissionais como para a satisfação do usuário, em relação à forma como é atendido, a circulação da dádiva positiva é de grande importância para a qualificação e humanização da atenção ou o cuidado prestado.
Em relação ao vínculo, foi evidenciada a sua existência, pois todos os usuários entrevistados souberam identificar a equipe em que estão vinculados na ESF, mencionando inclusive os nomes do ACS, médico, enfermeiro e dentista. Alguns não conseguiram identificar os auxiliares/técnicos de enfermagem da equipe e o nome do ACD, demonstrado fragilidades no vínculo com estes profissionais. As queixas sobre o não acolhimento ou o mau trato, foram mais direcionadas aos profissionais que atuam nos setores do arquivo e preparo para o atendimento.
Além destas razões, que na visão dos usuários são desumanizantes, ainda identificaram outros aspectos negativos da atenção/cuidado prestado:
o Falta de medicamentos, nem sempre suficientes para a demanda.
o Inexistência de pediatra e ginecologista, uma vez que o médico da equipe atende a todos os casos e faixas etárias.
o Ficar limitado a ser atendido apenas naquela USF e não ter a opção de frequentar outras Unidades de Saúde.
o Não poder escolher o médico para seu atendimento.
Diante dos depoimentos dos usuários, se a palavra é ação e é política conforme os argumentos de Arendt (2005), em alguns momentos ela traz relatos muito fortes, denunciando situações em que os mesmos se sentem mal acolhidos e mal atendidos. Manifestações negativas que indicam deficiências na política, ou seja, os usuários ainda tratados como subcidadão, usando a expressão de Jessé de Souza (2003), em decorrência principalmente da naturalização da desigualdade e do ocultamento de formas de dominação que reproduzem padrões de quem é ou não é cidadão, no contexto do capitalismo contemporâneo.
Em outros momentos, observamos a falta da palavra, quando muitos
vocalizaram situações nas quais a palavra não foi dita ou foi mal dita. O não reconhecimento daquele usuário como cidadão que merece ser ouvido, ser respeitado, ser informado com uma linguagem acessível denota a ausência da palavra, a falta ou a incompletude desta que gera um vazio ou um discurso inacabado e sem sentido. E, por assim ser, denota também a ausência da política.
Podemos dizer que os usuários, em várias passagens, reclamaram a simples ausência de palavras reivindicando também o direito de serem ouvidos. Assim como buscam sair da invisibilidade, da condição de inferioridade, em que muitas vezes são relegados, buscam enfim o reconhecimento.
Zaindan Filho (2006) analisa a política do reconhecimento a partir da teoria crítica do reconhecimento de Axel Honneth, que distingue três etapas da luta pelo reconhecimento nas sociedades contemporâneas: a etapa da família (autoconfiança); a etapa do direito (autorrespeito); e a etapa da sociedade (dignidade ou reconhecimento social), mostrando que cada uma tem o seu correlato em atitudes de desrespeito ou de desestima. E mesmo fazendo uma crítica a Honneth, por não fazer a tradução política da experiência da exclusão moral ou subjetiva para a política do reconhecimento propriamente dita, concorda que a mesma está relacionada com a visibilidade, estima social e reconhecimento jurídico.
A busca pelo reconhecimento, identificada nas palavras dos usuários, tem uma relação com as etapas do esquema de Honneth, mas diretamente com as do direito e da sociedade, que se caracterizam pela conquista de direitos de cidadania e
pela estima social, na perspectiva da inclusão. E como já vimos, a PNH em todo seu referencial incorpora também a política do reconhecimento.
Vale salientar ainda que, além dos posicionamentos críticos e de insatisfações, também foram mencionados aspectos positivos do atendimento na ESF, destacando-se principalmente:
o A proximidade da USF dos domicílios, facilitando o acesso.
o A visita domiciliar, fortalecendo o vínculo e possibilitando a prestação do cuidado aos que não têm condições de se deslocar à USF (idosos e acamados).
o A atuação do ACS.
o O atendimento médico, odontológico e do enfermeiro.
o A existência de uma equipe responsável pela área e famílias.
o A participação em festas, passeios e outras atividades de lazer promovidas pela USF.
Os aspectos positivos se reportaram ao reconhecimento de mudanças no processo de trabalho, introduzidas segundo os usuários, pelo modelo da ESF: a convivência com uma equipe responsável e não apenas um profissional isoladamente; criação do vínculo com a referida equipe; o atendimento ser realizado a partir de uma base territorial; a extensão do atendimento ao domicilio; e a ocorrência de ações diversificadas no campo da promoção da saúde.