Erken Dönem Uyumsuz Şemaların Ortaya Çıkmasındaki Etkenler

A realização do GF, assim como a sua análise de conteúdo e discussão dos resulta- dos, foram realizados em conjunto com uma colega de equipa - a enfermeira Ana Margarida Esteves Pereira, por o respetivo estudo, realizado no âmbito do CMESMP, apresentar objetivos que se vinculam aos do presente projeto de estágio. Importa referir que na discussão dos resultados, as várias UR obtidas foram agrupa- das em quatro dimensões - «pessoa», «saúde», «ambiente» e «cuidados de enfer- magem», que correspondem aos conceitos centrais do fenómeno de interesse da enfermagem (Fawcett, 1995, citando Hardy, 1978). Dessa discussão, a presente secção remete o leitor apenas para os resultados da análise de conteúdo do GF, referentes ao tema em estudo, conforme se apresenta em seguida30.

3.1.1.1. Dimensão I - Pessoa

Para descrever a “Dimensão I - Pessoa”, foram identificadas duas categorias refe- rentes ao beneficiário de cuidados de enfermagem da UIPIA, do CHLC, nomeada- mente a “Criança/Adolescente” e a “Família/Figura Tutelar” (conforme se pode ver na Tabela 3).

Tabela 3. Categorias da análise de conteúdo do GF, referentes à Dimensão I: Pessoa. Dimensão I – Pessoa Categoria n UE Criança/Adolescente 2 5 Família/Figura Tutelar 2 3 Total 4 8 30

Todavia torna-se possível consultar a discussão dos resultados da análise de conteúdo do grupo focal comple- ta, no Apêndice 5.

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Criança/Adolescente: não sendo significativa a diferença entre o número de Unida- des de Registo (UR) das categorias obtidas, o beneficiário de cuidados “Crian- ça/Adolescente” constituiu a categoria com maior prevalência, compreendendo cinco Unidades de Enumeração (UE). Para a sua definição colaboraram dois dos oito enfermeiros participantes (E3 e E6), ambos EESM, que descreveram a crian- ça/adolescente como uma pessoa singular, que apresenta, entre outros aspetos, certas particularidades e um comportamento imprevisível.

a singularidade que cada um tem, que é a forma como aquele miúdo vive e como a família vive (E6)

Este olhar sobre aquele que parece ser o alvo central dos cuidados de enfermagem na UIPIA, do CHLC, remete para um tipo de abordagem centrada na crian- ça/adolescente, tendo em consideração a sua especificidade, as suas necessidades e caraterísticas de desenvolvimento, ao invés de uma abordagem centrada na sua patologia. Parte-se do pressuposto de que a criança/adolescente faz parte de um “todo” que o enfermeiro deve reconhecer de forma a otimizar a sua intervenção (Almeida e Sabatés, 2008).

Família/Figura Tutelar: por sua vez, a “Família/Figura Tutelar” foi mencionada em três UR, por dois participantes (E2 e E4), ambos ECG e estudantes do CMESMP, que consideraram a inclusão da família nos cuidados de enfermagem prestados à criança/adolescente.

família como fazendo parte dos cuidados (…) integrá-la em todo o processo tendo em vista a continuidade que é feita aqui (E2)

[o projeto terapêutico dos jovens é definido] tendo em conta as necessidades (…) [da] família (E2)

Desta forma entende-se que a intervenção de enfermagem na UIPIA, do CHLC, assenta numa filosofia de cuidados, também, centrados na família, a qual é “uma constante na vida da criança” (Hockenberry, Wilson & Winkelstein, 2006, p.10). Neste tipo de abordagem, parte-se do pressuposto de que a família é a primeira responsável pelos cuidados de saúde da criança/adolescente, sendo a intervenção

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de enfermagem mais eficaz quando a família é considerada como a “unidade de cuidados” (Almeida e Sabatés, 2008).

A admissão da criança/adolescente é vivenciada como uma situação de crise tanto para a criança/adolescente como para a família/figura tutelar. A família pode se sentir vulnerável (Almeida e Sabatés, 2008), por o seu “papel de proteção” desaparecer aos seus olhos e aos da criança/adolescente, perante a necessidade de fazer cumprir as decisões dos profissionais, detentores do saber, que parecem ter, nesse momento, o controlo de toda a situação (Jorge, 2004). Além disso, soma- se a insegurança e ansiedade inerentes à problemática da criança/adolescente e ao distanciamento dos restantes membros da família. A família/figura tutelar “culpabilizam-se e interrogam-se sobre o que terá falhado na sua atuação” (Jorge, 2004, p.14), sendo necessária a disponibilidade dos enfermeiros para ouvir a família/figura tutelar e a criança/adolescente para que essas questões possam ser reformuladas e para que a família se organize dentro da nova situação e contexto (Jorge, 2004). A seguinte unidade de registo encontra-se intimamente vinculada a essa perspetiva:

[na admissão, muitas vezes, os pais] (…) estão no limite, estão na exaustão (…) porque (…) se sentem falhados, sentem que de alguma forma não foram capazes de identificar no tempo (…) estas alterações que os miúdos apresentam, que (…) se calhar, não tiveram a atitude mais cor- reta (…) quando digo os pais, digo as pessoas da instituição, os técnicos (…) porque também não sabem como (…) intervir face aos comportamentos das crianças. (…) nós percebemos esta necessidade que eles têm (…) de (…) ter ali um espaço, (…) alguém que os ouça sem ser julgado (E4)

3.1.1.2. Dimensão II - Saúde

Tabela 4. Categorias da análise de conteúdo do GF, referentes à Dimensão II: Saúde. Dimensão II – Saúde

Categoria n UE

Saúde/Doença Mental 3 6

Estigma 2 2

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No que diz respeito à “Dimensão II - Saúde” foram obtidas duas categorias que aju- dam à compreensão do conceito de saúde no âmbito da UIPIA, do CHLC, sendo elas “Saúde/Doença Mental” e “Estigma” (ver Tabela 4, na página anterior).

Saúde/Doença Mental: o conceito de saúde mental é de facto abordado por vários autores, parecendo não existir consenso quanto à sua definição. Segundo a OMS (s.d.) saúde mental é "um estado de completo desenvolvimento físico, bem-estar mental e social, e não meramente a ausência de doença (trad. do autor)" (par.1). Por sua vez, “as tentativas de definições [de doença mental] têm sido dificultadas por diferentes teorias profissionais, normas culturais e avaliações subjetivas (trad. do autor)” (Honeyman, 2007, p.38), o que reforça a importância da definição destes conceitos no contexto específico da UIPIA, do CHLC. Para esta categoria – “Saú- de/Doença Mental” – contribuíram três dos oito enfermeiros (E3, E6 e E8), todos eles EESM, com seis UR. Ao longo do GF, os enfermeiros participantes parecem descre- ver a doença mental na infância e adolescência como a manifestação de comporta- mentos heterogéneos, desajustados ou de risco, que variam com a idade e que, habitualmente, decorrem de perturbações do tipo emocional.

alterações a nível emocional provocam grandes oscilações do comportamento (E6)

o miúdo muitas vezes é internado porque (…) está com alterações, com perturbações do com- portamento, faz uma série de comportamentos de risco ou… não ouve, não escuta ninguém, ninguém consegue impor limites na relação (E6)

os miúdos ou estão isolados, fecham-se, não conseguem estar ao pé dos outros, ou quando estão ao pé dos outros, estão sempre a arranjar conflitos (E6)

Para as perturbações do comportamento, em específico, é descrita uma dificuldade na imposição de limites por parte da família/figura tutelar, assumindo-se o interna- mento como uma alternativa quando a resposta no contexto comunitário não é sufi- ciente.

eles [miúdos] muitas vezes estão num registo de relação (…) que é «eu, quem manda em mim sou eu, eu tenho o poder (…) eu quero! (…). Porque o eu ter é o eu ser (E6)

só sou internado (…) porque este acompanhamento periódico não consegue dar resposta… falhou (E6, E3 parece concordar)

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Sequeira (2006) identifica, também, como capacidades da pessoa com saúde mental o facto de conseguir “(…) estabelecer relações ajustadas com o outro (…) [e de] par- ticipar construtivamente com o meio e o ambiente (…)” (p.19). O mesmo autor define ainda que a saúde mental “(…) não é só ausência de doença, ou de perturbações mentais, ou de alterações do comportamento (…) não é só a capacidade de adapta- ção sistemática do sujeito (…) implica (…) respostas adaptativas, embora inadapta- ção não signifique necessariamente Doença Mental.” (p.19). “A saúde mental na infância é tão importante como a sua saúde física para a sua saúde no geral e bem- estar (trad. do autor)” (Honeyman, 2007, p.39).

Estigma: outra das categorias emergentes remete-se a uma questão associada a área de intervenção, ou seja, o “Estigma”. Para esta segunda categoria colaboraram dois dos oito participantes, um ECG e estudante do CMESMP (E4) e o outro EESM (E8), com duas UR. “O estigma da doença mental, ansiedade e desesperança em torno do internamento pode criar barreiras para ganhar a confiança (trad. do autor)” (Mueller, 2009, p.25), pelo que se torna tão importante tê-lo presente, já que pode ajudar a aprimorar a intervenção de enfermagem.

As duas UR, que se referem a este aspeto do conceito de saúde mental, reforçam o impacto que o estigma pode ter em torno das expetativas sobre a intervenção multi- disciplinar a ser desenvolvida na UIPIA, do CHLC.

as expetativas [da criança e da família] muitas vezes estão inflamadas e (…) desvinculadas àquilo que nós podemos aqui fazer (E8)

Turner e Liew (2010), citando Goffman (1963), referem-se ao conceito de “courtesy

stigma” ou estigma por associação, como uma reação específica das pessoas que

mantém uma relação próxima com pessoas diagnosticadas com distúrbios psicológi- cos, como por exemplo, o cônjuge, os pais ou um familiar. “Os pais [das crianças com problemas psicológicos] podem estar menos propensos a procurar os serviços de saúde mental, por medo ou vergonha de ser percebido como tendo práticas parentais pobres (trad. do autor)” (Turner & Liew, 2010, p.232). Esta perceção leva a que muitos pais reduzam a procura de serviços de apoio, procurando a resolução dos problemas sem o recurso a serviços específicos. Contudo, o estigma face aos

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serviços reduz após uma primeira experiência, revelando que nestas situações “(…) os pais relataram atitudes mais positivas em busca de ajuda, maior nível de inten- ções de busca de ajuda, e estigmatização menor do que os pais, sem experiência anterior com serviços de saúde mental (trad. do autor)” (Turner & Liew, 2010, p.237).

O estigma é igualmente vivido pela própria criança, assumindo-se as experiências satisfatórias nos serviços e um conhecimento aprofundado sobre a saúde mental, como fatores que contribuem para a redução do estigma e desenvolvimento de ati- tudes positivas quanto à saúde mental (Chandra & Minkovitz, 2007). Num estudo de Eggleston e Mitchell-Lowe (2009) sobre as perceções da criança face a um interna- mento de pedopsiquiatria, através do recurso a entrevistas, foi possível concluir que quatro das nove crianças, alvo do estudo, abordam questões relacionadas com o estigma, sendo que uma das suas maiores preocupações está relacionada com o que os seus amigos podem pensar do seu episódio de internamento.

No contexto particular da UIPIA, do CHLC, o estigma associado ao internamento, poderá produzir grande impacto na prática de cuidados, na medida em que pode traduzir-se numa maior resistência aos projetos terapêuticos propostos, nomeada- mente, às intervenções de enfermagem a desenvolver. É neste campo, que o enfer- meiro assume um papel relevante de tornar claros os objetivos do internamento e desmistificar as ideias preconcebidas da família/figura tutelar e criança/adolescente.

3.1.1.3. Dimensão III - Ambiente

Para a terceira dimensão – “Dimensão III - Ambiente” – foi identificada uma categoria – “Ambiente de Cuidados” – que se remete às caraterísticas da UIPIA, do CHLC. Pelos motivos apresentados na introdução desde capítulo, a sua descrição completa consta apenas em Apêndice 5, no presente relatório.

3.1.1.4. Dimensão IV - Cuidados de Enfermagem

Relativamente à última e quarta dimensão – “Dimensão IV - Cuidados De Enferma- gem” – foram definidas sete categorias: “Processo de Enfermagem”; “Intervenções

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Centradas na Relação Terapêutica: Cuidado em Relação” (apenas em Apêndice 531); “Fenómenos da Relação Terapêutica”; “Gestão de Cuidados” (apenas em Apêndice 5); “Desenvolvimento Profissional” (apenas em Apêndice 5); “Ética e Deon- tologia Profissional”; e “Continuidade de Cuidados”, que facilitam a tradução e com- preensão dos cuidados de enfermagem prestados na UIPIA, do CHLC.

Processo de Enfermagem: para a primeira categoria – “Processo de Enfermagem” – foram identificadas cinco subcategorias, que têm correspondência direta com as cin- co fases deste processo, conforme se apresentam na Tabela 5:

Tabela 5. Subcategorias da análise de conteúdo do GF, referentes à Dimensão IV: Cuidados de Enfermagem - Processo de Enfermagem.