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O MODELO DE ATENÇÃO

NO SISTEMA PÚBLICO DE SAÚDE

E A QUESTÃO DO USO DOS MEDICAMENTOS ANSIOLÍTICOS

Procuramos anteriormente apontar os aspectos importantes do contexto socioeconômico que estão relacionados com o uso dos medicamentos aqui analisados. Também mostramos uma visão histórica dos mesmos e como surgiram, enfocando as situações em que o seu uso é indicado, como também as conseqüências resultantes da forma inadequada de utilização.

É importante, dentro da análise da problemática que vimos desenvolvendo, reportarmo-nos, nesse momento, para a maneira como são produzidos e utilizados os serviços de saúde pela população. Devemos considerar alguns fatores da organização desses serviços, como, por exemplo, o trabalho dos profissionais, verificando o modelo em que é baseada a sua prática e a condição socioeconômica das pessoas que freqüentam o serviço, para que possamos ter um entendimento mais ampliado da prática

8 _{De acordo com Bordignon (1996), modelo assistencial é definido como “a forma que o Estado e a}

sociedade concebem e organizam as práticas e as políticas de atenção à saúde, o instrumental técnico e as tecnologias que correspondem ao sanitário, buscando sua eficiência e sua eficácia. Portanto, o modelo assistencial traduz uma determinada forma de pensar e agir, através do seu conteúdo institucional, ideológico, político e técnico” (p.33).

9 _{Segundo Rocha (2000), o Sistema Único de Saúde (SUS) é um modelo público de prestação de serviços}

e ações de saúde em nível nacional que visa integrar os subsistemas de saúde pública e de assistência previdenciária (medicina preventiva e curativa), bem como os serviços públicos e privados em regime de contrato ou convênio, em um sistema único, nacional, de acesso universal e igualitário, organizado de modo hierárquico e regionalizado, com comando único em cada nível de governo, baseado nas diretrizes de descentralização, atendimento integral à saúde e participação da comunidade.

que expõe as mulheres aos riscos de um consumo inadequado e prolongado de ansiolíticos no âmbito da saúde pública.

No Brasil, especificamente no serviço público de saúde, deparamo-nos com um modelo de atendimento que se mostra cada vez mais ineficaz, perpetuando situações que estão longe de proporcionar uma melhor saúde para quem necessita dos seus benefícios. Por isso, parece importante incluir, nesta discussão, uma análise a respeito do modelo pelo qual a saúde é guiada e fundamentada.

O modelo biomédico hegemônico, que fundamenta práticas, na maioria das vezes, inadequadas para tratar as necessidades de saúde da população, alimenta o sistema vigente na medida em que reforça a dicotomia saúde/doença, o que implica uma restrita atuação voltada exclusivamente para a doença.

Esse modelo constitui o alicerce conceitual da moderna medicina científica, guiando e fundamentando as práticas referentes à saúde. Ele é basicamente condicionado pelo paradigma cartesiano, que criou uma imagem inflexível dos organismos vivos como sistemas. Essa rígida estrutura conceitual considera o corpo como uma máquina, a qual pode ser completamente entendida em termos da organização e do funcionamento de suas peças. Conseqüentemente, isso levou a uma abordagem técnica de saúde, na qual a doença é reduzida a uma avaria mecânica, e a terapia médica, à manipulação técnica.

Sem dúvida, a rigorosa divisão cartesiana entre corpo e mente concentrou a prática médica na “máquina” corporal e negligenciou os aspectos psicológicos, sociais e ambientais da doença. Essa concepção mecanicista faz com que a medicina se concentre em partes cada vez menores do corpo e perca de vista o paciente como ser humano integral. Logo, reduz-se a saúde a um funcionamento mecânico e, através do enfoque técnico de saúde, há a crença de que a cura da doença requer alguma intervenção

externa, como a do médico, que pode ser física – através de cirurgia ou radiação –, ou química – através de medicamentos (Capra, 1982). Essa visão não contempla o potencial curativo do paciente, nem o seu processo homeostático.

Nesse modelo de prática médica, é atribuído muito poder aos profissionais, os quais são colocados numa posição em que somente eles sabem o que é importante para a saúde dos indivíduos e só eles podem fazer qualquer coisa a esse respeito. “Nossa sociedade conferiu aos mesmos o direito exclusivo de determinarem o que constitui a doença, quem está doente e quem não está, e os procedimentos com relação ao indivíduo enfermo” (Capra 1982, p.151).

Assim, a intervenção médica é efetuada com o objetivo de corrigir um mecanismo biológico específico numa determinada porção do corpo, com partes diferentes tratadas por especialistas diferentes. A saúde é um fenômeno que, segundo Capra (1982), não pode ser entendido em termos reducionistas devido a envolver uma complexa interação entre os aspectos físicos, psicológicos, sociais e ambientais da condição humana.

Os princípios básicos do modelo biomédico estão tão enraizados em nossa cultura que se tornou o modelo dominante. As pessoas passaram a acreditar que só o médico sabe o quê os deixou doentes e que a intervenção tecnológica é a única maneira de restituir sua saúde. Essa concepção está de tal forma impregnada no pensamento da maioria dos profissionais de saúde e também da população, que se torna difícil para aqueles profissionais mais conscientes das limitações desse modelo mudar os moldes atuais de assistência à saúde. Quando eles tentam explicar aos pacientes seus sintomas, relacionando a enfermidade com seus hábitos de vida, na maioria das vezes, acabam por

perceber que a abordagem não satisfaz. Os pacientes não se contentam enquanto não saem do consultório com uma receita na mão.

No entanto, apesar de todas as conseqüências decorrentes das práticas baseadas nesse modelo, é notório que ele já adquiriu o status de um dogma e está totalmente vinculado ao sistema comum de crenças culturais. As deficiências do nosso atual sistema de assistência à saúde, no que se refere à eficácia e à satisfação das necessidades humanas, estão cada vez mais acentuadas e mais reconhecidas como decorrentes da natureza restritiva do modelo conceitual em que se baseia. Contudo, essa abordagem não deixa de ser útil em certos casos, desde que suas limitações sejam reconhecidas, pois a análise reducionista do corpo-máquina não pode fornecer aos médicos uma compreensão profunda e completa acerca dos problemas referentes ao ser humano.

Levando em conta todos esses aspectos apontados por Capra (1982), que fundamentam o modelo vigente de atenção, podemos afirmar que a assistência à saúde em nosso país também se mostra fragmentada, haja vista não adotar uma abordagem holística, não priorizar a integralidade do indivíduo, como também não o considerar inserido numa realidade que é dinâmica e cheia de contradições.

Um dos fatores que concorrem para essa fragmentação é a formação dos profissionais de saúde, que geralmente tendem a considerar os pacientes como seres a -históricos, reduzindo a sua atenção ao corpo, membros e órgãos, deixando de lado aspectos importantes e determinantes do seu processo de saúde/doença, tais como os ambientais, sociais, psicológicos, econômicos. Entretanto, paradoxalmente, o indivíduo é muito mais complexo do que geralmente é visto e tratado em qualquer lugar.

A construção da assistência à saúde no Brasil foi alicerçada sobre bases que negam um compromisso com o indivíduo, não considerando aspectos que são essenciais à atenção em saúde. Assim, o que se presencia é uma assistência à saúde ineficaz e com pouca resolutividade. Aos que têm um melhor poder aquisitivo a assistência transformou-se numa mercadoria paga, imputando à saúde um valor de mercado, pela qual quem pode paga e quem não pode permanece sem uma assistência adequada. Segundo Oliveira (2000), uma das conseqüências desse modelo excludente é a dependência das pessoas, que passam a crer que a solução dos seus problemas de saúde está diretamente vinculada ao consumo do arsenal médico-industrial, disponível no mercado.

Tendo em vista a realidade de que as políticas de saúde no nosso país não consideram em sua prática assistencial, as condições de vida e carências dos seus usuários, sejam elas educacional, nutricional, habitacional ou econômica, as práticas referentes à saúde restringem-se à execução de recursos de assistência médica. O resultado desse tipo de atuação é que a saúde da população atendida é limitada ao momento da consulta, ou seja, ao momento da necessidade da abolição da doença.

O modelo prioritário de assistência em questão é do tipo pronto-atendimento da demanda espontânea, apoiado nessa concepção “biologizante” que por ser, na maioria das vezes, ineficaz, possibilita o constante retorno aos centros de saúde. Isso faz aumentar a demanda, a produtividade e, conseqüentemente, os gastos. Revela-se, portanto, além de ineficaz, dispendioso. Muitas vezes, os pacientes necessitam apenas de uma conversa e não de remédios, no entanto, a forma como as consultas são feitas, em que predomina a falta de atenção por parte do profissional para os diversos fatores

que estão permeando a doença, contribui para o aumento da demanda aos serviços públicos.

É importante termos sempre em vista que os fenômenos da saúde e doença possuem uma dimensão socioeconômica, cultural, coletiva e que também está interligada a outra que é psicológica, biológica, individual. O modelo a que estamos submetidos aborda, de forma muito restrita, os aspectos relacionados à saúde, tais como: a prevenção e a promoção da saúde a partir de uma visão mais abrangente dos seus fatores determinantes, gastando-se muito com tecnologias sofisticadas e padronizadas. Enquanto isso, os problemas mais básicos: moradia, educação, melhor distribuição de renda, dentre outros, permanecem, o que resulta em condições miseráveis de vida da população e na péssima qualidade de vida de um modo geral.

Tal modelo de assistência à saúde está relacionado com a forma neoliberal de produção dos serviços de saúde no nosso país. É necessário entender essa forma de assistência, levando em conta os interesses econômicos das esferas envolvidas no funcionamento dos serviços e nas práticas desenvolvidas no contexto da saúde. Segundo Mendes (1999b), o sistema de saúde brasileiro transitou do sanitarismo campanhista para o modelo médico-assitencial privatista, até chegar nos anos 80, ao projeto neo- liberal, o qual se tornou hegemônico frente à proposta da Reforma Sanitária Brasileira10.

10 _{A Reforma Sanitária pode ser conceituada como “um processo modernizador e democratizante de}

transformação nos âmbitos político-jurídico, político-institucional, político-operativo, para dar conta da saúde dos cidadãos, entendida como direito universal e suportada pelo SUS, constituído sob regulação do Estado, que objetiva eficiência, eficácia e equidade e que se construa permanentemente, através do incremento de sua base social, da ampliação da consciência sanitária dos cidadãos, da implantação de um novo paradigma assistencial, do desenvolvimento de uma nova ética profissional e da criação de mecanismos de gestão e controle populares sobre o sistema (p.42).

Na visão desse autor, o que caracteriza o projeto neo-liberal, proposta conservadora de reciclagem do modelo assistencial-privatista, são três opções fundamentais:

1. A privatização dos serviços de saúde geralmente com subsídio estatal, direto ou indireto, o que constitui uma apropriação privada do Estado e sua regulação pelos mecanismos de mercado;

2. diminuição da capacidade de regulação e arbitragem do poder público (Estado mínimo) impedindo os desequilíbrios resultantes do mercado;

3. os gastos sociais públicos chegam em pequenas proporções aos setores pobres da sociedade, que em função da pouca força política e insensibilidade dos políticos, não conseguem reverter essa relação.

De acordo com Campos (1992), o funcionamento desse modelo reproduz a forma mecanicista da prática, a qual sobrevive articulando interesses empresariais com os de amplas parcelas de profissionais de saúde, principalmente as dos médicos e dentistas. Assentada nos moldes das concepções do modelo neoliberal, a prática de atendimentos na saúde pública é voltada para assistência individual. Como exemplo disso, temos o incentivo ao aspecto quantitativo: a produtividade traduzida em números de procedimentos realizados11.

Os centros e postos de saúde geralmente adotam a modalidade de pronto atendimento e são direcionados à demanda espontânea da comunidade. Desenvolvem ações padronizadas de atendimento, tais como: vacinação, puericultura, pré-natal, etc.

11 _{Dimenstein (1998b), tratando especificamente dos psicólogos na saúde pública, aponta para o fato de}

que há no serviço público “uma priorização do modelo assistencial individual de forma que, no cálculo rendimento-hora (produtividade/incentivo SUS), não são considerados atendimentos em grupo, nem

Apesar do crescimento do número de unidades de atenção básica, ainda não se conseguiu concretizar um atendimento mais integral à saúde da população, através de ações voltadas ao mesmo tempo para o indivíduo e para a comunidade, para a promoção, prevenção e tratamento12 na perspectiva de superar os limites da prática clínica. No entanto, o que persiste é uma atenção predominantemente curativa, com ações de atendimentos individuais.

Campos (1992) afirma existir uma resistência por parte dos médicos às novas diretrizes organizacionais do SUS, as quais se manifestam de duas formas: a primeira, que é a expressão de posturas profissionais neoliberais conservadoras, também na área pública, submete os profissionais da saúde a algum grau de assalariamento, controle, avaliação e trabalho em equipe. A explicação dessa resistência dos médicos assumirem a condição de assalariados, com as obrigações que ela impõe, de acordo com o autor citado, deve-se ao fato de que a maioria dos médicos também está envolvida com o serviço privado. O resultado disso é o não cumprimento do horário completo para o qual são contratados, obrigando os dirigentes a aceitar muitas formas negociadas de acordo, como por exemplo: cumprimento parcial do tempo estipulado, definição de produtividade mínima, o que os levariam a estar liberados do compromisso do horário, etc. Dessa maneira, os médicos tendem a encarar o trabalho no serviço público como um complemento do realizado no setor privado, descomprometendo-os de buscar

aqueles ligados à assistência indireta como as visitas domiciliares, aos equipamentos sociais das comunidades” (p.88).

12 _{Promoção refere-se ao conjunto amplo de ações não específicas que visam aumentar o nível de}

consciência sanitária e de cidadania dos indivíduos e das populações, bem como contribuir para a melhoria das condições de vida e saúde; prevenção diz respeito ao conjunto de medidas específicas que objetivam evitar doenças ou agravos à saúde (estão incluídas aqui as medidas de profilaxia ou proteção específica); ações terapêuticas são aquelas especializadas que visam ao restabelecimento total ou parcial da saúde dos indivíduos. É a assistência clínica propriamente dita (Bodstein, 1993, p.35).

alguma resolução para os problemas de saúde. A realidade é que não há jornada fixa para os médicos, o que inviabiliza qualquer tentativa de um trabalho mais sério, voltado para as reais possibilidades de mudança na assistência à saúde da população.

A segunda linha é contra o objetivo estratégico da integração sanitária, resultante da resistência da cultura clínica a qualquer reformulação da prática profissional que objetive incorporar as dimensões psicológicas, sociais e da saúde pública ao cotidiano dos serviços. Em outras palavras, o quadro que se apresenta é de profissionais com falta de iniciativa e de criatividade, cumprindo apenas o que está previsto nas normas burocráticas do serviço. A justificativa para essa postura profissional se dá pela alegação da baixa remuneração e das precárias condições de trabalho das unidades públicas.

Campos (1992) afirma que tal postura de resistência por parte dos médicos permanece mesmo em instituições em que as remunerações são superiores àquelas do setor privado e, no que se refere às condições de trabalho, o argumento não é tão sólido e convincente, porque a referida precariedade também existe em inúmeros serviços privados: “... essa postura é muito mais uma decorrência da projeção da cultura neoliberal nos corações e mentes da maioria dos médicos.” (p. 123). Essa postura é traduzida, na prática desses profissionais, em um permanente estado de descompromisso com a coisa pública, como se os atos médicos fossem diferentes pelo fato de ocorrerem em instituições públicas ou privadas.

Outro componente que deve ser apontado nessa análise diz respeito à equipe que trabalha nas Unidades Básicas de Saúde (UBS). A sua ampliação, ocorrida em termos qualitativos a partir da contratação de novos profissionais, como psicólogos, assistentes

sociais, entre outros, renovou um pouco as práticas de atendimento, tornando-as mais ampliadas, no sentido de contemplarem mais a complexidade humana, através de atendimentos psicológicos, trabalhos em grupo, educação em saúde, reabilitação13 e outros. Apesar desse fato ter possibilitado uma certa superação dos limites de atenção individual curativa, essas atividades não foram suficientes para a ocorrência de mudanças efetivas, como esclarece Campos (1992, p.124): “Não conseguiram, enquanto atores políticos, criar uma dinâmica política capaz de superar a privatização e a burocratização do SUS, prevalecendo, mesmo entre esses funcionários, uma situação de progressiva adaptação a pasmaceira do sistema público.” A realidade que se mostra é de um quadro de permanente insatisfação com o poder público, delegando a ele toda a obrigação por alguma alteração, o que cria uma cultura de isenção de qualquer responsabilidade por parte dos servidores pelo mau funcionamento do sistema. Isso implica que os profissionais da saúde assumem a postura de comodismo e adaptação às situações, mesmo sendo elas muitas vezes absurdas.

O psicólogo, como parte dessa equipe, está submetido a esse modelo de trabalho. Os que estão atuando no serviço público de saúde apresentam dificuldades de oferecer alternativas de atuação mais ampliadas, restringindo-se àquelas aprendidas durante a sua formação acadêmica, que são baseadas, predominantemente, em um modelo clínico e individual. Sua formação profissional não o preparou para atender na saúde pública, pois o ensino dentro da psicologia sempre priorizou o modelo clínico psicoterápico. Trata-se de um tipo de prática que historicamente sempre foi voltada para os padrões de classe média e que, atualmente, é utilizada de forma padronizada no atendimento à

população mais carente. Consideramos, porém, que a atuação do psicólogo é descontextualizada nas instituições de saúde pública, pois além de desconsiderar aspectos importantes relacionados com a condição socioeconômica e cultural das camadas populares, impede a integração de ações relacionadas à saúde.

Esse modelo de atuação em clínica vem sendo retroalimentado pelas graduações de Psicologia, realçando ainda mais a imagem social do psicólogo como um clínico especializado. No entanto, a descontextualização dessa prática fica mais evidente no serviço público de saúde, pois tratam-se de ações que acabam não respondendo aos objetivos propostos de uma atenção mais voltada para a produção social da saúde.

Assim, a priorização das ações individuais acabam substituindo ações junto às equipes e junto aos programas já implementados pelas instituições de saúde. Por trás dessa supervalorização dos procedimentos técnicos, independentemente da instituição, do seu tipo de demanda e das características da população nela atendida, está uma concepção abstrata e a-histórica de sujeito, com a utilização de métodos e técnicas em geral importados de outras realidades, pautados em valores completamente diferentes dos da população que procura as instituições públicas brasileiras de saúde. Tal realidade faz com que justificativas sejam criadas a respeito dos insucessos e impossibilidades para com a clientela, sem que haja um questionamento do modelo adotado.

Diante dessa situação, percebemos que existem problemas muito graves no que tange à formação do psicólogo.14 Podemos afirmar que modificações profundas se

psíquicas e sociais, lesadas após processo de adoecimento, (fisioterapia, por exemplo). (Bodstein, op.cit).

14 _{Trata-se de}

uma temática complexa que foge do nosso propósito nesse momento. Autores como Silva (1992), Boarini (1996), Dimenstein (1998a; 1998b), entre outros, discutem de forma bastante pertinente a questão da formação acadêmica como fundamental para uma melhor atuação do psicólogo no serviço público de saúde.

fazem necessárias para que um novo perfil profissional seja desenvolvido na área da psicologia. Deseja-se que essa categoria tenha, entre outras coisas, uma função social e que a sua prática seja condizente com a realidade da população assistida, desenvolvendo uma postura crítica em relação aos pressupostos teóricos, os quais, como foi dito, na sua