venezuelan tipinde %50-80 arasındadır.
Tanı: Hastalığın klinik tanısı birçok hastalıkla benzer özellik gösterdiğinden kolay değildir.
Enfeksiyonun kesin tanısı, nötralizasyon testi, hemaglutinasyon inhibisyon (HI), ELISA, complement fikzasyon testi gibi serolojik olarak yapılabilmektedir. HI testi ile Eastern, western ve venezuelan tiplerini aralarındaki kros reaksiyon nedeniyle ayırmak imkansızdır. Bunun için nötralizasyon veya komplement fikzasyon testi kullanılmaktadır. Vero, RK-13, BHK-21 gibi birçok hücre kültüründe virus izolasyonu yapılabilir. Ayrıca moleküler yöntemler (RT-PCR) sıklıkla tanı için kullanılan güvenilir yöntemlerdir.
Korunma ve kontrol: Hastalığın spesifik bir tedavisi yoktur ve genellikle semptomatik
tedavi yapılmaktadır. Eastern ve western tipleri çevre şartlarına dayanıklı değillerdir fakat venezuelan tipi virus, kurumuş kan ve eksudatta canlı kalabilir. Her üç tip virus, % 1’lik sidyum hipoklorit, % 70’lik etil alkol, % 2’lik formaldehit ile kolaylıkla inaktif olur. Sivrisinek mücadelesi ve kontrolu bu enfeksiyonla savaşta en önemli yoldur. Enfeksiyonun önceden görüldüğü ülkelerdeki atlara aşı uygulamaları yapılmaktadır.
BAZI KENE KAYNAKLI HASTALIKLAR
TİCK-BORNE ENCEPHALİTİS
Tick-borne encephalitis (TBE), Avrupa’dan Asya’ya kadar birçok ülkede görülen ve insanların merkezi sinir sistemini etkileyen en önemli enfeksiyonlardan biridir. Enfeksiyon, farklı zamanlarda değişik isimlerle anılmıştır. FSME (Frühsommermeningoenzephalitis, Western subtype), Central European encephalitis, (Kumlinge’s disease, Western subtype) ve RSSE (Russian Spring and Summer Encephalisitis, Eastern subtype) olarakta adlandırılan enfeksiyon son zamanlarda TBE olarak isimlendirilmektedir. Enfeksiyon klinik olarak ilk kez 1931 yılında Avusturyalı Schneider tarafından bildirilmiş, 1937 yılında Rus Lev Zilber kene ısırması ile ilişkili akut ensefalitis olgularını, 1947 yılında da Rusya’dan Pavlovsky kene ve insanlar arasındaki zoonotik bulaşmayı tanımlamıştır.
Etiyoloji
Uluslararası Virus Sınıflandırma Komitesinin 70. ve son raporuna göre, Flaviviridae ailesinde Flavivirus cinsinde Mamalian tick-borne viruses grubu içinde bulunan tick-borne encephalitis virusunun (TBEV) 3 alttipi bulunur. Western subtype (W-TBE) birçok avrupa ülkesi ve Rusya’nın avrupa bölümünden, Far Eastern subtype (FE-TBE) ve Siberian subtype (S-TBE) ise Finlandiya’dan Japonya’ya kadar orta ve doğu asyadan izole edilmiştir.
Ortalama 50nm çapındaki virion, zarfla çevrelenmiş ve üzerinde 2 glikoprotein (E: envelope, M: membran) bulunur. Olgunlaşmamış virion üzerindeki prM protein,
olgunlaştıktan sonra M protein haline dönüşür (Resim 1). Nükleokapsit (C), yaklaşık 11 kb uzunluğunda tek zincirli ve pozitif polariteli RNA genomu içerir. Genomik RNA, yapısal proteinlerin (C, E ve M) yanısıra yapısal olmayan 7 adet proteini (NA1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B ve NS5) de kodlayan uzun ve tek bir ORF içerir. E protein, hücre reseptörüne bağlanma, füzyon ve nötralizan antikor yanıtı için önemlidir.
TBEV, lipid zarfından dolayı organik solventler ve deterjanlarla inaktif olur. Sodium deoxycholate sadece E proteinine etkili iken M proteinine etkisi yoktur. Zarf, çıplak
injeksiyonu ile enfeksiyöz olduğu gösterilmiştir. Flavivirusların infektivite ve viral
hemaglutininleri pH 8.4-8.8 arasında stabil olmasına karşın, TBEV geniş bir pH’da (pH 1.42- 9.19) canlı kalabilmektedir. Virusun E proteini asidik pH ile infektivitesini kaybetse de, virionlar süt ve mide sıvısında infektivitesini korurlar, bu durum TBEV’nin oral yolla da infektivitesini açıklamaktadır.
Resim 1: TBE virusunun şematik ve elektron mikroskoptaki görünümü
TBEV, 500C’de 10 dakikada infektivitesinin %50’sini kaybederler, tam bir
inaktivasyon için 560C’de 30 dak. yeterlidir. Sıvı arerosol süspansiyonlardaki viruslar oda ısısı ve %23-80 nem oranında 6 saat, dondurularak kurutulduğunda ise yıllarda stabil kalırlar. Pasterizasyon, Ultraviole ve gama ışınları, %3-8’lik formaldehid, %2’lik gluteraldehid, %2- 3’lük hidrojen peroksit, 500-5000 ppm chlorine, alkol, %1’lik iyot ve fenol ile inaktive olurlar.
Epidemiyoloji
European subtype TBE virusları Ixodes ricinus’tan izole edilirken, FE-TBE ve S-TBE virusları Ixodes risinus ve Ixodes persulcatus’tan izole edilmişlerdir. FE-TBE virusu
Japonya’da Ixodes ovatus’tan da izole edilmiştir. Endemik alanlarda virus taşıyan kenelerin oranı %0.1-%5 arasında iken Almanya’nın Bavyera eyaletinde %20’ye kadar çıkabildiği saptanmıştır. Enfeksiyon Mart ile Kasım ayları arasında sezonluk bir seyir izlemektedir. TBE virusunun tüm alttiplerinden insanlarda görülen dünyadaki toplam vaka sayısı 12,000,
Avrupada W-TBE alttipine bağlı vaka sayısı da yıllık ortalama 3,000 dolayındadır. FE-TBE alttipi, TBEV’nin diğer alttiplerine göre insanlarda daha şiddetli klinik vakalara neden olduğu bildirilmektedir.
Resim 2: TBE virusunun kene, hayvan ve insanlar arasındaki bulaşma yolları.
1: TBE ile enfekte olmayan kene ve hayvanlar, 2: TBE ile enfekte kene
ve hayvanlar, o – ova, L – larva, Lf – fed larva, N – nymph, Nf – fed nymph, ♀ – dişi, ♂ – erkek.
TBE virusunun reservörü küçük rodent türleri, vektörleri ise kenelerdir. TBE virusu kene yumurtaları ile larva ve nimpfe geçer ve rodentlerden özellikle farelerden, kenelerin kan emmeleri sırasında virusu rodentlere bulaştırırlar. Enfekte farelerden kan emen keneler insan, keçi, inek ve tavşana kan emme sırasında virusu bulaştırılar (Resim 2). Virusun insanlara en önemli bulaşma yolu enfekte kenelerle olmaktadır. Serolojik taramalarda insanlardaki %70-95 TBE enfeksiyonunun asemptomatik olduğu vurgulanmıştır. İnsanlardaki klinik incidense kenelerin kan emme süreleri, kene populasyonun sıklığı, kenelerdeki virus konsantrasyonu gibi faktörler etki etmektedir.
TBE virusunun insanlara bulaşmasında bir başka yol, virusla enfekte olmuş inek ve keçi sütleri veya bunların yoğurt, peynir ve tereyağı gibi ürünleri ile olmaktadır. TBE virusu enfeksiyondan sonra 5-25 gün süresince keçi sütlerinde bulunabildiği bildirilmiştir. Ayrıca laboratuvar çalışanlarına, içerisinde yüksek konsantrasyonda TBE virusu bulunan cam şişenin kırılması ile solunum yoluyla bulaştığı rapor edilmiştir.
Avrupa ülkelerindeki TBE yayılımı ve özelliklerini takip etmek üzere bir çalışma grubu oluşturulmuştur (The International Scientific-Working Group on Tick-borne
Encephalitis). Bu çalışma grubu, üye ülkeler ile birlikte (20 ülke) ve diğer ülkelerdeki TBE vaka sonuçlarını yıllık raporlar şeklinde yayınlamaktadır. Bu rapora göre 2007 yılında üye ülkelerde görülen insanlardaki toplam TBE vaka sayısı 5460 ve bunun 3098 vaka ile Rusya birinci sırada, 542 vaka ile Çek Cumhuriyeti ikinci sırada bulunmaktadır. Son 30 yılda TBE vakalarının %400 oranında artmasında, kene ve rodent yaşamını direk olarak etkileyen iklim değişikliğinin yanısıra sosyo-ekonomik ve endüstriyel kirlenme gibi çevrese faktörlerin de etkisinin olduğu vurgulanmaktadır.
Türkiye’de TBE konusunda ulaşılabilen sınırlı sayıdaki insan serum örneklerinden serolojik çalışmaların sonuçlarına göre; İç Anadolu, Karadeniz ve Ege bölgeleri başta olmak üzere diğer bölgelerden de pozitiflik bildirilmektedir.
İnsanlarda Patogenesis
TBEV, başlangıçta inokülasyon yerindeki Langerhans hücrelerinde (dendritik cilt hücreleri)
çoğalmakta, sonra lenfatik sistemle bölgesel lenf nodlarına taşınmaktadır. Hematojen
yayılımdan sonra farklı organlar, özellikle retiküloendotelial sistem (dalak, karaciğer, kemik iliği) invaze olur. Lenf nodları, timus ve dalaktaki T hücreler, B hücreler ve makrofajlarda virus daha da çoğalır. Lenfatik organlarda replikasyondan sonra virus, kan damarları yolu ile beyine ulaşır. Kapiller endotel kolaylıkla infekte olmadığı için virusun kan-beyin bariyerini geçebilmesi için ilk etkilenen organlarda yüksek konsantrasyonlara ulaşmış olması şarttır. Virus, bir kez bu entotel hücrelerini invaze ettikten sonra kapiller endotelyumdan beyin dokusuna geçerek merkezi sinir sistemine
girer.
Tanı
Hastaların serum ve beyin omurilik sıvısından (BOS) virus izolasyonu ve moleküler yöntemler (RT-PCR) yapılabildiği gibi serolojik olarak ELISA ile IgM ve IgG antikorlarının saptanması ile de tanı yapılabilmektedir.
İnsanlarda Klinik Bulgular
TBEV ile infekte olan hastaların ancak üçte biri semptomatik hastalık oluşturmakta, diğer üçte ikisi sessiz bir şekilde hastalığı geçirmektedir. Kene ısırığından sonra ortalama 7-10 (4-28) günlük bir inkübasyon periyodunun ardından grip-benzeri semptomların ani başlangıcı ile hastalığın ilk evresi olan viremik evre ortaya çıkar. Ateş, yorgunluk, kırgınlık, baş ağrısı, yaygın eklem ve kas ağrıları, sırt ağrısı, bulantı, kusma ile karakterize olan viremik evrenin ortalama süresi 5 (2-10) gündür. Bu evrede meningoensefalit semptom ve bulguları yoktur. TBEV ile infekte olan ve semptom geliştiren hastaların %13-26'sı viremi sonrası tamamıyla iyileşirken %74-87'sinde hastalığın tipik bifazik klinik seyri görülmekte ve 2-10 (1-33) günlük ateşsiz ve kısmen asemptomatik bir aradan sonra ikinci evre olan meningoensefalitik evre başlamaktadır. Hastalık yaklaşık %50'sinde menenjit, %40'ında meningoensefalit ve %10'unda meningoensefalomiyelit şeklinde kendini göstermektedir.
Korunma ve kontrol
Kene mücadelesi ilk düşünülmesi gereken konudur. İnsanlar için gelitirilen aşılar başarı ile kullanılmaktadır. Günümüzde, TBEV-FE suşları ile hazırlanan Rus aşıları (ENCEVIR) dışında,
hemen hemen benzer TBEV-Eu suşları ile hazırlanan Avrupa'da lisanslı iki aşı
(FSME-IMMUN ve Encepur) bulunmaktadır. Her iki aşı da Avusturya ve Almanya'daki yüksek riskli bölgelerde çocukların bağışıklanmasında kullanılmaktadır.
OMSK HAEMORRHAGİC FEVER VİRUS ENFEKSİYONU
Omsk haemorrhagic fever virus (OHFV), ilk olarak Sibirya’nın Omsk bölgesinde 1943 yılında tanımlanmıştır. Flavivirus cinsinde bulunan OHFV, 50nm çapında E ve M glycoproteinleri olan ve genomik olarak TBEV virusuna %11.6 benzer özellik gösteren viruslardır. Transtadial ve transovarial yaşam siklusunun Dermacentor reticulatus (D. pictus) kenelerinde tanımlanmasına karşın D. marginatus kenelerinden de izole edilmişlerdir. İnsanlar etkeni bu kenelerin sokması veya bir çeşit rat olan konak muskratlar (Ondatra zibethica) aracılığıyla almaktadır. Sibirya bölgesinde 1088-97 yılları arasında 165 OHFV vakası saptanmış ve bu vakalardan sadece 10 tanesinde kene ısırması olduğu bildirilmektedir. Virusun inkübasyon periyodu genellikle 3-7 gündür, enfeksiyonun ilk fazında kapillar
damarlarda bozukluk ve hemoraji, ikinci fazında ise meningial semptomlar görülmektedir. Antijenik olarak aralarında çapraz reaksiyon olduğundan TBEV aşıları ile OHFV’ye karşı belli bir düzeyde koruma sağlanabilmektedir.
POWASSAN VİRUS ENFEKSİYONU
Powassan virus (POWV), ilk olarak 1958 yılında Kanadanın Ontario bölgesinde 5 yaşındaki bir çocuktan izole edilmiş ve daha sonraları Rusya’da da bildirilmiştir. Flavivirus cinsinde bulunan POWV, yapısal olarak TBEV’na benzemektedir. I. persulcatus ve çeşitli Haemaphysalis keneleri aracılığıyla bulaşmaktadır. Apodemus ve Microtus fareleri virusun konakçılarıdır. Virusun insanlardaki inkübasyonundan sonra ateş, baş ağrısı ve fotofobia dan sonra sinirsel semptomlar, felç ve fokal neurolojik bozuklular ortaya çıkmaktadır. Akut serumda spesifik IgM serolojik olarak
saptanırken, diğer flaviviruslar arasındaki cross-reaksiyondan dolayı nötralizasyon testleri ile tanımlanması gereklidir.