3.13.1 Analogia com a Hipertensão Arterial Essencial, Primária ou Idiopática Os progressos nas pesquisas médicas levaram a importantes descobertas na Farmacologia. O conhecimento dos mecanismos de ação das drogas, através de sua ação sobre os neurotransmissores, levou ao melhor mapeamento dos efeitos colaterais e das possíveis interações entre drogas, mas não conseguiu esclarecer a etiologia dos quadros. Os tratamentos visam apenas controlar os sintomas. Pode-se usar, como analogia para os quadros psiquiátricos, na Clínica Médica, a entidade clínica da Hipertensão Arterial Essencial, Primária ou Idiopática. Para tratá-la são utilizados vários tipos de anti-hipertensivos com mecanismos de ação diferentes, mas continua-se a desconhecer a verdadeira etiologia dessa entidade nosológica que presume-se ser múltipla ou sobredeterminada. O conhecimento dos mecanismos de ação das drogas não autoriza a comprovar determinada etiologia orgânica.
3.13.2 Os progressos na Genética e na Biologia Molecular e possíveis conseqüências éticas
Os avanços nas ciências básicas levaram a importantes descobertas na Genética e espera-se que levem a progressos substanciais para o tratamento de várias doenças. Hoje mapeia-se o Genoma, perscrutando-se os cromossomas à procura dessa etiologia. Não se conseguiu identificar, na intrincada rede genética humana, gens que poderiam ser especificamente responsabilizados pela expressão fenotípica dos quadros na Psiquiatria ou na Saúde Mental, em termos mais gerais.
Estudos de acompanhamento de gêmeos univitelinos criados em ambientes diferentes mostram a incidência do ambiente na expressão e manifestação dos casos clínicos. “A gemelologia, como ciência, foi inaugurada por Galton em 1815
como forma de distinguir a influência de fatores culturais da hereditariedade dos fatores genéticos.” Estes autores discorrem magistralmente sobre a epidemiologia
genética e a correlação possível entre a genética molecular e o suicídio.(CORRÊA e BARRERO, 2006, p.86)
Uma questão ética na avaliação genética do risco de suicidabilidade:
Supondo-se que algum dia possa se chegar a estabelecer a existência de “predisposição genética ao suicídio” estatisticamente significativa em relação à população geral, quais poderiam ser as conseqüências éticas dessa descoberta para a prática clínica junto ao paciente? Apesar de ser um tema instigante para uma pesquisa de base, porém pode vir a ser inócuo, ou até mesmo contra-indicado, para a orientação da prática clínica junto ao paciente.
Em que pese o mérito certamente relevante desta direção de pesquisa, pode- se perguntar quais poderiam ser as repercussões destas futuras descobertas, em termos da relação médico-paciente ou mesmo para efeitos de aderência terapêutica. Se um paciente vai ser submetido a uma bateria de testes para mapeamento de seus gens, como ficaria o aconselhamento genético em Saúde Mental?
Se, por exemplo, no caso de um paciente depressivo com idéias de auto- extermínio viesse a ser descoberta uma predisposição genética aumentada para os Transtornos de Humor e, consequentemente, para a “Depressão” e o suicídio, em que isto poderia contribuir para a abordagem e o tratamento deste paciente? Caso isso viesse a ser comunicado a ele, não poderíamos recear que essa informação pudesse paradoxalmente aumentar o risco, precipitando o ato? Afinal, na prática, se um sujeito está querendo suicidar e fica sabendo que já tem uma predisposição constitucional ou um risco aumentado para essa ocorrência (é o “destino...”), para quê ele vai esperar, já que é inevitável?
A própria avaliação desse risco de suicídio, em termos da prática clínica, é uma atribuição subjetiva feita pelo médico que, em casos de diagnóstico diferencial difícil, se depara com uma situação de indecidibilidade sobre qual seria o maior risco: dar ou não dar o remédio? (vide itens 3.14.2 e considerações teórico- metodológicas A)
Um paciente que expressa o desejo ou a vontade de morrer contraria todas as expectativas, pois desafia um dos maiores pressupostos filosóficos e éticos que fundam a medicina, o de que a vida é bela, ou seja, é um “Bem” a ser preservado. Se já parte-se do princípio de que, “no fundo”, todos desejam viver, ninguém quer morrer, então conclui-se que a expressão de uma vontade de morrer só pode ser uma idéia alienígena, espúria, uma... “doença”! Para combater isso, nossas armas são os remédios! Como lidar com essa contradição? E durante o período de latência para início do efeito dos antidepressivos, sem um diagnóstico fechado, qual a abordagem psicoterápica de apoio preconizada? Seria igual para todos os casos?
Pode-se lembrar, a esta altura, que foi esse desejo paradoxal de morrer num ser humano do qual se esperaria que desejasse a vida foi o fator que levou Freud a postular a “Pulsão de Morte”, o que Lacan teorizou posteriormente como o “mais-
gozar”, ou o “gozo do sintoma”. As teorias pós-freudianas da psicanálise ortodoxa
evitaram esse impasse, desconhecendo aquela postulação freudiana de “Além do princípio do prazer” (FREUD, 1920).
3.13.3 A inviabilidade das políticas coletivas de Saúde Pública
É de conhecimento público que a medicina sempre soube e deu importância aos fatores sociais e ambientais como predisponentes ou agravantes nas manifestações psíquicas. O que não se sabe são os motivos pelos quais os agentes ou eventos estressores não desencadeiam os mesmos efeitos nos diferentes sujeitos. É este desconhecimento que leva às pesquisas da “predisposição” genética, evitando-se o considerado imponderável do sujeito psíquico.
Esta cota de imprevisibilidade escapa ao manejo estatístico dos dados, impedindo o estabelecimento de dados epidemiológicos precisos como citado anteriormente (item 1.2), o que contribui para dificultar ou inviabilizar as propostas de abordagem coletiva nas políticas de Saúde Pública.
3.13.4 A medicalização precoce e a crença no psicofármaco
As modernas Classificações Diagnósticas (CID-10 e DSM-IV), apesar de terem sua utilidade para a pesquisa de medicamentos, apresentam os seus “efeitos colaterais.” Precipitando o aluno em diagnósticos apressados, baseados numa clínica de aparências, tendem a favorecer uma medicalização precoce e ansiosa,
levando à introdução prematura do uso de psicofármacos, antes mesmo que se elabore um diagnóstico mais preciso e criterioso, no caso a caso.
Não é raro acreditar-se que o paciente encaminhado para um especialista (no caso, o Psiquiatra) seria devidamente atendido do ponto de vista psicoterápico, o que, de modo geral, infelizmente não acontece. O médico de origem se coloca como um mero espectador, triagista ou encaminhador, perdendo a oportunidade de continuar o atendimento do seu paciente. Brown e Zinberg (1982) propõem:
“Embora nem sempre viável, interconsulta psiquiátrica fora do setting tradicional, estendida aos ambulatórios, pode fazer uma ponte neste fosso entre as práticas médicas e psicológicas e evitar a abordagem obviamente inapropriada e inchada de encaminhar todo paciente com um problema psicológico.” (BROWN, 1982, p. 1580)
Esta falta de continuidade no atendimento do paciente, em termos de Saúde Mental, dá ensejo à falsa impressão de que os medicamentos, que agem apenas como sintomáticos, seriam o único recurso para abordagem dos problemas dos pacientes.
De passagem, pode-se lembrar que o emprego abusivo dos psicofármacos só atende aos interesses da indústria farmacêutica, sem contribuir em nada para a formação do médico, em termos de uma compreensão global da complexidade dos fenômenos que concorrem para a instalação de quadros psíquicos ditos "patológicos.” O curso médico, introjetando as diretrizes ideológicas das próprias classificações dos modernos Manuais Estatísticos de Diagnóstico, parecem estar se esquecendo do aforisma hipocrático que dizia que “antes de se conhecer a doença, é necessário se conhecer o doente”.
3.14 A atuação médica em Saúde Mental