Retomando o tema do item 1.1.9, pode-se descrever resumidamente a situação da medicina contemporânea em sua atuação na área de saúde mental como se segue. Dispõe-se, por um lado, de critérios diagnósticos quantitativos baseados em avaliações de desempenho social dos pacientes constituindo os parâmetros de “normalidade” e, por outro, de um robusto arsenal terapêutico que, se não cura (porque não se conhece a etiologia), pelo menos “trata”, ou seja, controla os sintomas inadequados ao convívio social.
“Em resumo, existem dois padrões de comportamento e atitude que são essencialmente conflitantes. Por um lado, o assunto não é tomado seriamente e os conteúdos das aulas são vistos com distância crítica e ceticismo. Alunos com esta atitude são notados na aula por seu silêncio; eles recusam a aprendizagem do comportamento médico-psicológico e estão mais interessados em remédios psicológicos rápidos e perfeitos. Por outro lado, o tema é idealizado e exagerado com expectativas mágicas.” (ROSSMANITH, 1990)
Assim, como se pode confirmar nos resultados desta pesquisa, percebe-se a divisão e a angústia do médico:
- Com relação ao diagnóstico, ele se encontra dividido entre o “viés semiológico”, que tem por objetivo afastar uma doença orgânica, e sua sensação de incapacidade ao esquadrinhar a multifacetária proposta do Biopsicossocial. Preso nessa angústia da impossibilidade propedêutica e reconhecendo a insuficiência do conhecimento da etiologia, ele recorre às classificações estatísticas estandartizadas que reduzem o sujeito a seu comportamento funcional, fugindo ao enigma da singularidade do caso.
- Com relação ao tratamento, ele se encontra novamente dividido entre tratar uma doença ou o doente. Assim, ele se refugia na prescrição do psicofármaco, por um lado, e por outro emprega aleatória e empiricamente (despreparado para isso) técnicas que se pretendem psicoterápicas ou encaminha o paciente, delegando a responsabilidade do acompanhamento do paciente.
Nesta posição, ele se vê refém - à mercê do sintoma e do medicamento - , sem um parâmetro definido no qual se basear, que norteie as indicações terapêuticas. Em várias situações, perdido e confuso, ele fica sem saber o que na realidade está tratando: se uma queixa psíquica, um sintoma orgânico ou até mesmo os próprios efeitos colaterais dos medicamentos.
3.14.2 O lugar do antidepressivo na prática médica
Entretanto, se os psicofármacos são úteis e necessários, devem ser usados com critério. Antes de se empregar um psicofármaco, é preciso saber indicá-lo. A cautela necessária para essa indicação foi evidenciada pelo reconhecimento oficial pelo Food and Drug Administration (F.D.A.) a partir de 2004 de que os antidepressivos podem induzir suicídio em pacientes de “risco”, e de pacientes “predispostos”, como relatos feitos por Cipriani et al (2005) e Leslie et al (2005).
Segundo estes autores, os grupos de “risco” para o uso de antidepressivos sempre foram classicamente considerados:
a) Crianças e adolescentes, porque nessas faixas etárias os critérios diagnósticos para quadros depressivos não são típicos;
b) Pacientes com quadros depressivos maiores na fase inicial do uso dos antidepressivos, pois estariam no período de latência para o início do efeito;
c) Pacientes bipolares, especialmente os do tipo III, que seriam susceptíveis de viragem maníaca induzida pelos antidepressivos; e
d) Pacientes psicóticos.
Pode-se observar que nos grupos de risco b, c e d os critérios diagnósticos só poderão ser preenchidos num “a posteriori”, pela evolução dos quadros: após a eclosão do quadro típico, do “surto” (“processo” jasperiano) ou das características psicóticas. Talvez daí a preocupação em formular a nova expressão de “predispostos” (“vulnerable patients”). Quais seriam estes pacientes, qual seria esta predisposição ou vulnerabilidade?
A admissão oficial deste risco foi tão relevante que leva a profundas repercussões no nosso atual modo de pensar a Psiquiatria. Finalmente, após várias décadas de uso indiscriminado, o F.D.A. veio a reconhecer que os antidepressivos podem induzir ao suicídio em grupos tais como crianças e adolescentes e em pacientes “predispostos.” Infelizmente, nestas publicações não foi determinado ou não ficou especificado claramente quais seriam esses chamados pacientes “predispostos”, deixando-se em aberto a questão – o que, à luz do paradigma das neurociências, induz à conclusão de que seria uma “predisposição” ou suscetibilidade genética, de difícil aplicação à prática clínica.
Deixa-se a cargo do médico a avaliação do risco de auto-extermínio a que o paciente estaria sujeito. Mais uma vez, deixa-se esta atribuição e responsabilidade por conta e risco da competência do clínico, o que, diga-se de passagem, só é visto com bons olhos pela indústria do erro médico.
Até então, sabia-se que o risco de suicídio era aumentado durante a fase de latência para início do efeito clínico dos antidepressivos, de duas a três semanas, quando o paciente teria melhorado seu estado de ânimo e sua energia vital, sem ter, paralelamente, ainda uma melhora com relação a suas idéias depressivas “deliróides”, ou seja, secundárias ao estado de humor depressivo – este é o fenômeno da “melhora da energia antes da melhora do humor” (AKISKAL et al, 2005).
Note-se que o Food and Drug Administration (FDA) especifica como grupos de risco exatamente a Infância e a Adolescência (CIPRIANI et al, 2005 e LESLIE et al, 2005). Até mesmo nas modernas Classificações Diagnósticas Estatísticas (CID- 10 e DSM-IV) os critérios diagnósticos para a categoria nosológica “Episódio Depressivo Maior” na Infância e Adolescência podem ser atípicos, como humor “irritável”, por exemplo.
Deve-se lembrar que a grande maioria das Psicoses Funcionais da Psiquiatria Clássica costumam eclodir exatamente na Adolescência, que é a faixa etária na qual os pródromos da Esquizofrenia se confundem com os Transtornos de Humor, especialmente com as chamadas “Depressões”, levando a sérias dificuldades para seu diagnóstico diferencial.
“Embora a maioria dos estudos relatem uma idade média de início de transtorno bipolar como sendo no final da segunda década ou início da terceira, está claro que este transtorno tem mais probabilidade de começar na adolescência e início da idade adulta.” (GARFINKEL, 1992)
Como o diagnóstico psiquiátrico de certeza só pode ser estabelecido após a eclosão do quadro ou, no caso do Transtorno Bipolar, após a história de episódios de hipomania ou de mania prévios, cujo estabelecimento envolve um amplo diagnóstico diferencial, a imprecisão diagnóstica é um fato clínico extremamente frequente na adolescência. Mesmo nas modernas Classificações o próprio diagnóstico de Esquizofrenia na Adolescência deve ser postergado inicialmente por um período de pelo menos seis meses, durante o qual deve ser rotulado na categoria “Transtorno Esquizofreniforme” – o que denota claramente as dificuldades diagnósticas iniciais.
A partir da nova formulação proposta pelo FDA dos intitulados “pacientes predispostos” ao risco aumentado de suicídio, as pesquisas instituídas pelo paradigma biológico passaram a se dirigir então à descoberta de quais seriam esses marcadores biológicos que distinguiriam esses chamados pacientes “predispostos.” As pesquisas atuais tem se dirigido, a partir do Projeto Genoma, a estabelecer qual configuração genética propiciaria uma maior susceptibilidade aos Transtornos do Humor, visto que desde a Psiquiatria Clássica já se sabia da maior prevalência destes Transtornos nos pacientes com História Familial (CORRÊA e BARRERO, 2006).
3.14.3 A concepção do “Perfil Biopsicossocial”
Como visto no artigo citado de Lopez-Ibor (1999), o antigo conceito de que os pacientes ficam deprimidos por causa das doenças, que ameaçam sua integridade física e o lançam no desamparo, desencadeia a necessidade do médico de aprofundar-se no contexto de vida dos pacientes, o que costumeiramente é feito sob o rótulo do chamado “Perfil Biopsicossocial.”
Esta proposta parte da concepção de que o ser humano é um ser Biológico com uma carga genética constitucional, que no seu confronto com o ambiente – o Social – poderia vir a desencadear um quadro psíquico, como a expressão fenotípica dos gens.
Ao se apreciar a fundamentação teórica do modelo biopsicossocial proposto por George ENGEL (1980) poderíamos esquematizar a eclosão de um sintoma psíquico como a seguinte seqüência:
Dessa forma, considera-se que o contexto momentâneo ou situacional seria responsável ou determinante do seu desencadeamento. Nessa perspectiva, o Perfil biopsicossocial teria por objetivo pesquisar um determinado traço de personalidade (considerado constitucional) e os agentes ou eventos estressores, num corte transversal da vida do sujeito.
Constituição Genética + Agente desencadeante: Efeito estressor = Quadro Sintomático BIO Pressuposto: Etiologia orgânica + SOCIAL Ambiente Trauma = PSICO Doença Mental como Expressão Fenotípica
3.15 Para quê, então, a Psicologia Médica?