KLNK ÖRNEKLERDEN ZOLE EDLENSTREPTOCOCCUS PNEUMONIAE SULARINDAARTAN PENSLN DRENC VE BAZI ANTBYOTKLERE KARI DRENÇ DURUMU*
nci TUNCER*, Uur ARSLAN*, Duygu FINDIK*, Onur URAL**
* Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, KONYA
** Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi, Klinik Bakteriyoloji ve nfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı, KONYA
ÖZET
Son yıllarda Streptococcus pneumoniae sularının penisilin ve dier antibiyotiklere direnç gelitirdiini gösteren çok sayıda çalıma mevcuttur.
Bu çalımada Selçuk Üniversitesi Hastanesinde Ocak 2001-Aralık 2003 arasında klinik örneklerden izole edilen 89 S.pneumoniae suunda çeitli antibiyotiklere direnç NCCLS önerilerine göre Kirby-Bauer disk difüzyon yöntemi ile aratırılmıtır. Penisiline direnç oksasilin diski ile taranmı, oksasiline dirençli sularda penisilinin MK deerleri E-test yöntemi ile saptanmıtır.
S.pneumoniae'de penisiline yüksek düzeyde direnç % 4 oranında saptanmı, suların % 15’i orta duyarlı, % 81’i duyarlı bulunmutur.
zolatların % 49’u trimetoprim-sulfametoksazole, % 16'sı eritromisine, % 8'i klindamisine, % 4'ü kloramfenikol ve levofloksasine, % 3'ü sefotaksime dirençli bulunmu, vankomisine direnç gözlenmemitir. Hastanemizde 2000 yılına kadar izole edilen S.pneumoniae sularında penisiline yüksek düzeyde direnç görülmez iken son üç yılda % 4 oranında saptanması bu mikroorganizmanın yaptıı infeksiyonlarda daha dikkatli olunması gerektiinin göstergesidir.
Anahtar sözcükler: penisilin direnci, Streptococcus pneumoniae
SUMMARY
Increasing Penicillin Resistance and Resistance to some other Antibiotics in Streptococcus pneumoniae Strains Isolated from Clinical Specimens
In recent years there are a lot of studies showing resistance of Streptococcus pneumoniae strains to penicillin and other antibiotics.
In this study, the resistance to various antibiotics in 89 S.pneumoniae strains isolated between January 2001 and December 2003 was investigated by Kirby-Bauer disk diffusion method according to the NCCLS guidelines. Penicillin resistance was screened by oxacillin disks and the MIC values of penicillin in oxacillin resistant isolates was determined by E-test.
Of the total 89 strains 4 % were highly and 15 % were intermediately resistant to penicillin. Resistance to trimethoprim- sulfamethoxazole, erythromycin and clindamycin was 49 %, 16 % and 8 %, respectively. Resistance to chloramphenicol and levofloxacin was 4 %, and 3 % of the isolates were resistant to cefotaxime. Resistance was not found against vancomycin.
Before the year 2000 there had been no high level resistance to penicillin among S.pneumoniae strains in our hospital but in the last three years 4 % of the isolates are highly resistant. Physicians have to be more careful when using penicillin in infections in which S.pneumoniae is thought to be the causative agent.
Keywords: penicillin resistance, Streptococcus pneumoniae
35
ANKEM Derg 2005;19(1):35-38.
Yazıma adresi:nci Tuncer. Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, KONYA Tel.: (0332) 223 67 80- (0532) 683 00 28
e-posta:incituncer@yahoo.com
Alındıı tarih: 20.12.2004, revizyon kabulü: 08.02.2005
*XXXI.Türk Mikrobiyoloji Kongresi’nde sunulmutur (19-23 Eylül 2004, Kuadası, Aydın).
GR
Streptococcus pneumoniae (pnömokok), dier birçok mikroorganizma ile birlikte üst solunum yolu florasında bulunur. Bu bakteri sinüzit, otitis media gibi infeksiyonların yanısıra pnömoni ve menenjit gibi yaamı tehdit eden aır infeksiyonlara da neden olabilmektedir(13).
Pnömokok infeksiyonlarının tedavisinde penisilin yıllarca baarı ile kullanılmı ve halen tercih edilen bir antibiyotiktir.
Ancak penisilin direnci, 1940’lı yıllarda bu antibiyotiin klinik kullanımının yaygınlamasının ardından, ilk kez laboratuvar sularında gösterilmitir. Direnç, pnömokokların hücre membranındaki penisilin balayan proteinlerinde (PBP) oluturduu deiiklik sonucu ortaya çıkmaktadır(18). Ülkemizde 1990’lı yıllardan bu yana bazı merkezlerde pnömokoklarda penisilin direncinin varlıını gösteren çalımalar mevcut olup gün geçtikçe bu sayılar artmaya balamıtır.
Bu çalımada deiik klinik örneklerden soyutlanan S.pneumoniae sularının penisiline ve dier bazı antibiyotiklere direncinin belirlenmesi amaçlanmıtır.
GEREÇ VE YÖNTEM
Ocak 2001-Aralık 2003 arasında Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Merkez Mikrobiyoloji Laboratuvarında klinik örneklerden izole edilen S.pneumoniae suları çalımaya alınmıtır.
Koyun kanlı agarda (% 5) üreyen alfa-hemolitik kolonilere Gram boyama, optokin duyarlılıı ve safrada erime testleri uygulanmıtır. Pnömokok tanısı konan sularda penisiline direnci saptamak için oksasilin diski (1μg) kullanılmıtır.
Oksasilin diski ile test edilen suların etrafında zon çapı 20 mm olanlar penisiline duyarlı, 19 mm olanlar penisiline dirençli olarak deerlendirilmitir. Oksasiline dirençli olan sularda E-test (AB Biodisk) ile penisilinin minimum inhibitör konsantrasyonu (MK) belirlenmitir. Bunlara ilaveten eritromisin, trimetoprim-sulfametoksazol, klindamisin, kloramfenikol, levofloksasin, sefotaksim ve vankomisine direnci belirlemek için Kirby-Bauer disk difüzyon yöntemi uygulanmıtır. Sonuçlar NCCLS kriterlerine göre deerlendiril- mitir(17). S.pneumoniae ATCC 49619 kontrol suu olarak kullanılmıtır.
BULGULAR
Çalımamızdaki S.pneumoniae suları en sık kan örneklerinden izole edilmitir. zole edilen 89 S.pneumoniae suunun klinik örneklere daılımı tablo 1’de gösterilmitir.
Tablo 1: zole edilen S.pneumoniae sularının klinik örneklere daılımı.
Çalımaya alınan 89 S.pneumoniae suunda vankomisine direnç gözlenmemitir. Sulara trimetoprim-sulfametoksazol en az etkili antimikrobik olarak bulunmutur (% 49 direnç).
Kan, trakea, beyin-omurilik sıvısı ve yara örneklerinden birer adet olmak üzere izole edilen toplam 4 suun penisiline yüksek düzeyde dirençli olduu belirlenmitir. 89 pnömokok suunun E-test ile belirlenen penisilin direnci ve disk difüzyonla belirlenen dier antibiyotiklere direnci tablo 2’de verilmitir.
Tablo 2: zole edilen 89 S.pneumoniae suunun penisiline E- test ve dier antibiyotiklere disk difüzyon ile belirlenen direnç durumu.
TARTIMA
Penisilin pnömokoklara balı infeksiyonların tedavisinde genellikle ilk tercih edilen antibiyotiktir. Ancak son yıllarda penisiline dirençli pnömokokların görülmesi sonucu, tedavide baarısız sonuçlar alınmaktadır. Penisiline dirençli pnömokok izolatları artık dünyanın birçok ülkesinden bildirilmek- tedir(1,5,6).
Direnç geliimi ülkeden ülkeye, hastaneden hastaneye hatta aynı hastanede yıllar içinde farklılık göstermektedir.
ngiltere’de Goldsmith ve ark.(7)’nın yaptıı çalımada penisilin direnci 1988 yılında % 0.8 iken, 1995 yılında % 10.6’ya çıkmıtır. Tayvan’da ise 1992 yılında % 1.6 olan direnç 1997 yılında % 66.2’ye çıkmıtır(12). spanya’da 1990-1996 yılları arasında toplam 9243 sula yapılan çalımada % 49 oranında penisilin direnci bildirilmitir(4). Slovenya’da 1993-1995 yılları arasında penisilin direnci % 16.6 olarak bulunmutur(2). Hastanemizde 1999 yılında yaptıımız çalımada klinik örneklerden izole edilen 50 S.pneumoniae suunda penisiline yüksek düzeyde direnç yok iken(24), bu çalımada 2001-2003
Tuncer ve ark
36
Klinik örnek Sayı %
Kan 27 30
Solunum yolu (Bron 10, Trakea 7) 17 19
Beyin-omurilik sıvısı 16 18
Kulak salgısı 15 17
Yara materyali 14 16
Toplam 89
Antibiyotikler Dirençli Orta duyarlı Duyarlı
n (%) n (%) n (%)
Penisilin (MK) 4 (4) 13 (15) 72 (81)
Vankomisin 0 (0) 89 (100)
Sefotaksim 3 (3) 86 (97)
Kloramfenikol 4 (4) 85 (96)
Levofloksasin 4 (4) 85 (96)
Klindamisin 7 (8) 82 (92)
Eritromisin 14 (16) 75 (84)
TMP/SMZ 44 (49) 45 (51)
yılları arasında klinik örneklerden izole edilen 89 S.pneumoniae suunda % 4 oranında penisiline yüksek düzeyde direnç saptanmıtır. Bu durum S.pneumoniae sularının penisiline duyarlılıklarının sık aralıklarla ve yakından takip edilmesi gerektiini göstermektedir.
Ülkemizde penisiline yüksek düzeyde direnç gösteren ilk pnömokok izolatı Tunçkanat ve ark.(25) tarafından bildirilmitir. S.pneumoniae sularında penisiline orta düzey direnç ve yüksek düzey direnç bildiren çalımaların dökümü tablo 3’de verilmitir.
Tablo 3: Türkiye’de yapılan çalımalarda, pnömokoklarda saptanan penisilin direnci.
ODD: Orta düzey direnç, YDD: Yüksek düzey direnç.
Ülkemizde yapılan çalımalarda S.pneumoniae sularında penisiline yüksek düzey direnç % 0-17, orta düzey direnç ise
% 15-34 arasında deien oranlarda saptanmıtır(13,15,16,21). Pnömokoklarda penisiline direnç tamamen PBP ile ilikilidir.
PBP’lere balı direnç, mutasyonlar ya da bakterilerden yeni genlerin transferi ile mevcut PBP’lerin beta-laktam afinitelerinin azalması ya da afinitesi düük yeni bir PBP sentezlenmesi eklinde olur. S.pneumoniae izolatlarında 1A, 1B, 2A, 2B, 2X ve 3 olarak ifade edilen 6 yeni PBP tanımlanmıtır. Penisiline düük düzey direnç PBP 2B, yüksek düzey direnç ise PBP 2X’deki mutasyona balıdır(8,20). Bazı aratırmalarda penisiline dirençli olan pnömokokların sefotaksim veya seftriakson gibi üçüncü kuak sefalosporinlere duyarlı bulunduu ifade edilmektedir. Bu nedenle pnömokoksik menenjit olgularında MK düzeyi tesbit edilmeden ampirik olarak penisilin kullanılmamalıdır. Sefotaksim ve seftriakson pnömokoksik menenjit düünülen olguların tedavisinde penisiline alternatif olarak düünülecek ilk antibiyotiklerdir
(3,5,15). Ancak penisiline dirençli sularda 3. kuak sefalosporinlerin MK deerlerlerinin 10 kat yüksek olduu gösterilmitir. Bu nedenle etken izole edildiinde bu grup antibiyotikler için de MK deeri belirlenmelidir; su
sefalosporine de dirençli olabilir(3,15,17). Pnömokoklarda sefotaksim direnci ilk defa 1989'da bildirilmesine ramen, günümüzde geni spektrumlu sefalosporin direnci için herkes tarafından kabul gören bir tanımlama yoktur(3). Albrecht ve ark.(1) hastanede pnömoni ve menenjit gelien bir olguda
penisilin, seftriakson ve sefotaksime dirençli S.pneumoniae izolasyonu bildirmitir. Penisilin ve 3. kuak sefalosporinlere dirençli olgularda vankomisin ilavesi(15) veya karbapenemler (menenjitte özellikle meropenem) iyi bir alternatif olarak görülmektedir(5). Bulgularımızda ise sefotaksime direnç oranının düük (% 3) olması, hastanemizde penisiline dirençli menenjit olgularının tedavisinde 3. kuak sefalosporinlerin iyi bir eçenek olabileceini göstermektedir.
Penisiline direnç gelitirebilen S.pneumoniae sularının zaman içinde dier antibiyotiklere de artan oranda direnç gelitirdii gözlenmektedir. Öztürkeri(20)72 S.pneumoniae izolatında bir suta eritromisine karı direnç ve % 11 oranında da orta direnç gözlemilerdir. Ülkemizde yapılan çalımalarda eritromisine direnç % 0-14 arasında deimektedir(16,24). Bu çalımada ise eritromisine direnç % 16 bulunmutur. spanya ve Fransa’da yapılan çalımalarda 1970’lerin sonlarına kadar eritromisine dirençli sular saptanmazken, makrolidlerin bu ülkelerde youn bir ekilde kullanıma girmesi ile eritromisine dirençli suların sayısında dramatik bir artı gözlenmitir(2,6). Türkiye’de de yeni makrolidlerin kontrolsuz kullanımı, artan eritromisin direnci sorununa neden olmaktadır.
Çalımamızdaki S.pneumoniae izolatlarının tamamı, dier çalımalarda bildirildii gibi(16,21) vankomisine duyarlı bulunmutur.
Kloramfenikolün tedavide kullanımı kemik ilii ve kan tablosu üzerine yaptıı olumsuz etki nedeni ile kısıtlıdır(14). Daha önce yaptıımız çalımada(24)kloramfenikole direnç gözlenmez iken bu çalımamızda % 4 oranında direnç söz konusudur. Kloramfenikol pnömokokların neden olduu menenjit ve pnömoni gibi yaamı tehdit eden infeksiyonlarda dier ilaçlara direnç tesbit edilirse, bakteriyostatik bir ilaç olmasına ramen alternatif olabilir. Kloramfenikol gibi % 4 oranında direnç bulduumuz levofloksasin menenjit dıındaki S. pneumoniae infeksiyonlarının tedavisinde iyi bir alternatif olacaktır.
TMP/SMZ’e direnç deiik çalımalarda % 28-42 arasında bildirilmektedir(13,21,23,24). Çalımamızda TMP/
SMZ’e direnç % 49 oranında bulunmutur.
Penisiline dirençli S.pneumoniae sularının yaygınlaması, bu etkenle oluan infeksiyonların tedavisinde önemli bir sorundur. Bu nedenle pnömokoklarla oluan ciddi infeksiyonlarda, özellikle de menenjit ve bakteriyemik pnömonide penisilin direnci ve direnç düzeyinin belirlenmesi zorunludur(3,18). Ülkemizde orta düzey penisilin direncinin
% 15-34, yüksek düzey direncin % 0-17 aralıında olması ve her geçen yıl direncin artması, pnömokoksik menenjit ve bakteriyemik pnömoni olgularının ampirik tedavisinde penisilinin ilk seçenek olmadıını göstermektedir.
Ülkemizde S.pneumoniae sularının penisiline direnci merkezlere göre deiiklikler göstermektedir. Zaman içerisinde hastanemizde de penisiline yüksek düzeyde direnç görülmeye
37
Çalıma Yıl zolat ODD YDD Yöntem
sayısı % %
Tunçkanat ve ark.(25) 1992 68 26.3 7.3 Agar dilüsyon
Gür ve ark.(11) 1994 70 30 17 Agar dilüsyon
Çavuolu ve ark.(3) 1993-94 84 30.9 1.2 Agar dilüsyon Sümerkan ve ark.(22) 1992-94 49 22 - Agar dilüsyon
Öngen ve ark.(19) 1994 41 34 - Agar dilüsyon
Gür ve ark.(10) 1996-97 283 25.8 3.9 E-test
Gür ve ark.(9) 1996-99 750 29 3 E-test
Bu çalıma 2001-03 89 15 4 E-test
Klinik örneklerden izole edilen Streptococcus pneumoniae sularında artan penisilin direnci ve bazı antibiyotiklere karı direnç durumu
balaması nedeniyle, özellikle yaamı tehdit eden infeksiyonlarda S.pneumoniae izolasyonunda oksasiline direnç iyi deerlendirilmelidir. Oksasiline direnç söz konusu olduunda, klinik mikrobiyoloji laboratuvarları penisiline direnci saptayan dier standart yöntemleri de uygulayarak bulgularını klinisyene MK sonuçları ile birlikte bildirmelidir.
KAYNAKLAR
1. Albrecht WE, Papasian CJ, Bamberger DM, Fiorella R, Riddell SW:
Infected abdominal aortic aneurysm due to penisillin-, ceftriaxone-, and cefotaxime-resistant Streptococcus pneumoniae, J Clin Microbiol 1997;
35:985-7.
2. Cizman M, Paragi M, Jovan-Kuhar N, Gubina M, Orazem A, Pokorn M: Antimicrobial resistance of invasive Streptococcus pneumoniae in Slovenia, 1993-1995, Scand J Infect Dis 1997;29:251-4.
3. Çavuolu C, Hogör M, Tünger A, Özinel MA: S.pneumoniae sularında penisilin duyarlılıının aratırılması, Mikrobiyol Bült 1997;31:113-9.
4. Fenoll A, Jado I, Vicioso D, Perez A, Casal J: Evaluation of Streptococcus pneumoniae serotypes and antibiotic resistance in Spain: update (1990- 1996), J Clin Microbiol 1998;36:3447-54.
5. Fitoussi F, Doit C, Benali K, Bonacorsi S, Geslin P, Bingen E: Comparative in vitro killing activities of meropenem, imipenem, ceftriaxone, and ceftriaxone plus vancomycin at clinically achievable cerebrospinal fluid concentrations against penicillin resistant Streptococcus pneumoniae isolated from children with meningitis, Antimicrob Agents Chemother 1998; 42:942-4.
6. Garcia-de-Lomas J, Gimeno C, Millas E et al: Antimicrobial susceptibility of Streptococcus pneumoniae isolated from pediatric carriers in Spain, Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1997;16:11-3.
7. Goldsmith CE, Moore JE, Murphy PG: Pneumococcal resistance in the UK, J Antimicrob Chemother 1997;4 (Suppl A):11-8.
8. Gür D: S.pneumoniae: zolasyon, tanı ve antibiyotiklere direnç, ANKEM Derg 1995;9:243-51.
9. Gür D, Güçiz B, Hasçelik G et al: Streptococcus pneumoniae. Penicillin resistance in Turkey, J Chemother 2001;13:541-5.
10. Gür D, Özalp M, Sümerkan B et al: Prevalence of antimicrobial resistance in Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella
catarrhalis and Streptococus pyogenes: results of a multicenter study in Turkey, J Antimicrob Agents 2002;19:207-11.
11. Gür D, Tunçkanat F, ener B, Kanra G, Akalın HE: Penicillin resistance in Streptococcus pneumoniae in Turkey, Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1994;13: 440-1.
12. Hisueh PR, Teng LJ, Lee LN, Yang PC, Ho SW, Luh KT: Extremely high incidence of macrolide and trimethoprim-sulfamethoxazole resistance among clinical isolates of Streptococcus pneumoniae in Taiwan, J Clin Microbiol 1999;37: 897-901.
13. Kaleli , Akit F: S.pneumoniae sularında penisilin direnci, Flora 1999;
4:287-92.
14. Kasten MJ: Clindamycin, metronidazole, and chloramphenicol, Mayo Clin Proc 1999;74:825.
15. Kılıç D, Altay G: Streptococcus pneumoniae sularında penisilin duyarlılıı, Mikrobiyol Bült 1996;30:333-41.
16. Mamal Torun M, Bahar H,Alkan E: Streptococcus pneumoniae kökenlerinde penisiline ve dier antimikrobik maddelere direnç, ANKEM Derg 2001;
15:109-13.
17. National Committee for Clinical Laboratory Standards: Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing, Eight Informational Supplement Tables, M100-S13, NCCLS, Wayne (2003).
18. Öncül O, Çavulu , Yenen : Penisilin dirençli pnömokoklar ülkemiz için gerçek bir sorun mu? Flora 1999;4:3-23.
19. Öngen B, Kaygusuz A, Özalp M, Güler N, Töreci K: Penicillin resistance in Streptococcus pneumoniae in stanbul, J Clin Microbiol Infect 1995;
1:150.
20. Öztürkeri H: Streptococcus pneumoniae’de penisiline direnç mekanizmaları, Klimik Derg 1997;10:51-4.
21. Öztürkeri H, Cerraholu K, Aydilek R: Pnömoni etkeni olarak izole edilen S.pneumoniae sularının antibiyotiklere duyarlılıkları, ANKEM Derg1998;12:8-12.
22. Sümerkan B, Aygen B, Öztürk M, Doanay M: Pnömokok nfeksiyonları ve penisilin direnci, Klimik Derg 1993;6:29-30.
23. Sümerkan B, Gökahmetolu (Duvan) S, Aygen B, Karagöz S: Klinik örneklerden izole edilen Streptococcus pneumoniae sularının çeitli antibiotiklere duyarlılıkları, Mikrobiyol Bült 1997;31:331-8.
24. Tuncer , Fındık D, Ural O: Streptococcus pneumoniae sularının deiik antibiyotiklere direnci, ANKEM Derg 2001;15:25-9.
25. Tunçkanat F, Akan Ö, Gür D, Akalın HE: Streptococcus pneumoniae sularında penisilin direnci, Mikrobiyol Bült 1992;26:307-13.
38
Tuncer ve ark
