STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE’DE PEN‹S‹L‹N D‹RENC‹ VE KLONAL ‹L‹ﬁK‹N‹N ‹ZLENMES‹

(1)

ÖZET

Toplum kaynakl› infeksiyonlarda önemli bir rol oynayan Streptococcus pneumoniae tüm dünyada oldu¤u gibi ülkemiz- de de son y›llarda artan antibiyotik direnç oranlar›yla gündeme gelmektedir. Türkiye’de özellikle penisiline orta direnç göste- ren sufllar yo¤unlukta olup, menenjit d›fl› infeksiyonlarda halen penisilinin iyi bir seçim oldu¤una iflaret etmektedir. Penisi- lin ve di¤er antibiyotiklere dirençli pnömokoklar›n art›fl›, bafll›ca, dirençli sufllar›n klonal yay›l›m›na veya horizontal yolla di- renç genlerinin bakteriler aras› aktar›m›na ba¤l›d›r. Dirençli pnömokoklar›n epidemiyolojisine yönelik çal›flmalar serotiplendirme ve PFGE, BOX-PCR ve MLST gibi moleküler yöntemlere dayanmaktad›r. Bu çal›flmalar›n sonucunda günümüzde global yay›l›m gösteren dirençli 26 pnömokok klonu tan›mlanm›fl ve bu klonlar›n bir ülke içinde veya ülkeler aras›nda yay›ld›¤›

belirlenmifltir. Ülkemizde bu konu ile ilgili yap›lan çal›flmalar baz› uluslararas› klonlarla iliflkili dirençli pnömokok sufllar›n›n varl›¤›n› göstermekteyse de dirençli sufllar›n büyük ço¤unlu¤unun genotipik heterojenlik gösterdi¤ini ve pnömokokal direnç- ten tek bafl›na klonal yay›l›m›n sorumlu olamayaca¤›n› vurgulamaktad›r. Evrim sürecinde bakteriyel popülasyonlar›n olduk- ça dinamik oldu¤u dikkate al›nd›¤›nda, dirençli pnömokoklar›n moleküler epidemiyolojisinin sürekli izleminin, hem kullan›m- da olan pnömokok afl›lar›n›n etkinli¤ini hem de infeksiyon etkeni olarak saptanan pnömokok izolatlar›n›n yay›l›m dinamikle- rini ortaya ç›karmas› aç›lar›ndan önem tafl›d›¤› görülmektedir.

Anahtar sözcükler: moleküler epidemiyoloji, penisilin direnci, Streptococcus pneumoniae SUMMARY

Penicillin Resistance in Streptococcus pneumoniae: Clonal Relatedness of Resistant Pneumococci Streptococcus pneumoniae which is one of the major pathogens implicated in community acquired infections, has be- come a global concern since antibiotic resistant strains have been reported with increasing frequency worldwide. Penicillin still seems to be a good alternative for the treatment of non-meningeal infections in our country since penicillin resistance is exhibited mostly in the form of intermediate resistance in Turkey. The increase in antibiotic resistant pneumococci is usually attributed to clonal spread of resistant strains and horizontal spread of resistance genes to new lineages. The characterization of clones within a population of resistant pneumococci can be carried out by serotyping, and by molecular typing methods such as PFGE, BOX-PCR and MLST. Currently 26 international antibiotic resistant pneumococcal clones that have contri- buted to the increase in antimicrobial resistance worldwide have been defined. Although there are reports of presence of isolates related to some of these pandemic clones, the data obtained in Turkey reveal that resistant pneumococci exhibit genetic he- terogeneity and clonal spread of resistant strains does not seem to be the sole mechanism responsible for the increase in antibiotic resistance in pneumococci in our country. Bacterial populations are known to be highly dynamic during evolution, thus continued genotypic surveillance of resistant pneumococci is necessary to follow the spread dynamics of pneumococci in a population and also to evaluate the effectiveness of pneumococcal vaccines in current use.

Keywords: molecular epidemiology, penicillin resistance, Streptococcus pneumoniae

STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE’DE PEN‹S‹L‹N D‹RENC‹ VE KLONAL

‹L‹fiK‹N‹N ‹ZLENMES‹

Burçin fiENER

Hacettepe Üniversitesi T›p Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, ANKARA bsdirican@yahoo.com

Streptococcus pneumoniae baflta solunum yolu infeksiyonlar› olmak üzere toplum kaynakl› infeksiyonlarda önemli rol oynayan ve antibiyotik dirençli izolatlar›n giderek artmas›yla mikrobiyoloji gündeminde önemli yer tutan pa- tojenlerden biridir. Penisilin kullan›ma girdi¤i

1940’l› y›llardan 1990’lara kadar pnömokokkal infeksiyonlar›n tedavisinde ilk seçenek antibiyotik olarak kullan›l›rken, ilerleyen y›llarda penisiline orta (M‹K 0.1-1 µg/ml) ve yüksek (M‹K

≥ 2 µg/ml) dirençli pnömokok izolatlar›n›n giderek artt›¤›n›n bildirilmesiyle birlikte bu infek-

ANKEM Derg 2007;21(Ek 2):171-177

(2)

siyonlar›n tedavisinde güçlükler yaflanmaya bafllam›flt›r⁽²⁾. Penisilinin yan›s›ra sefalosporin direncinde de art›fl görülmesi invaziv pnömo- kok infeksiyonlar›n›n; makrolid direncinin artmas› da özellikle solunum yolu infeksiyonlar›- n›n tedavisinde güçlükler yaratmaktad›r.

Pnömokoklarda penisilin direnç mekanizmas›

Pnömokoklarda penisilin direnci penisilin ba¤layan protein (PBP)’lerden bir veya daha fazlas›nda geliflen de¤iflikliklere ba¤l› olarak ortaya ç›kmaktad›r⁽²⁸⁾. PBP’lerdeki bu de¤ifliklik iki yolla gerçekleflmektedir: i) PBP genlerinde spontan kromozomal mutasyon, ii) dirençli bafl- ka bakterilerden gelen DNA segmentlerinin pnömokoklarda PBP’leri kodlayan DNA segmentlerinin aras›na yerleflmesi, “mozaik gen”

oluflumu. Direncin derecesi etkilenen PBP’lerin say›s›na ve özgüllü¤üne ba¤l›d›r. Mutasyona u¤rayan PBP2b ve PBP2x penisiline düflük afini- te gösterir ve bakteride düflük düzey dirence yol açar. PBP2b ve/veya PBP2x varl›¤›nda bakteride PBP1a da varsa yüksek düzey direnç geliflebilmektedir. Benzer flekilde PBP2a, bakteride PBP2x varsa dirençte rol oynamaktad›r^(7,28). Bu yüzden yüksek düzey direnç oluflmas› basamak tarz›nda gerçekleflmekte, zaman almaktad›r.

Dirençli pnömokoklar›n epidemiyolojisi Pnömokoklarda penisilin direnci ilk kez 1945’de Erikson taraf›ndan laboratuvar suflla- r›nda gösterilmifl, dirençli ilk klinik izolatlar ise 1967’de Avustralya ve Papua Yeni Gine’den bil- dirilmifltir. Bunu 1977’de Güney Afrika’dan bil- dirilen çoklu dirençli pnömokok izolatlar› izle- mifltir⁽²⁾. Çoklu dirençli izolatlar penisilinin ya- n›s›ra makrolidler, kloramfenikol, tetrasiklinler, trimetoprim-sulfametoksazol gibi ajanlar›n iki veya daha fazlas›na da dirençlidirler. Günü- müzde yüksek düzey penisilin direnci ABD’de

% 34, Güney Afrika’da % 50, Avrupa’da ‹spanya’da % 50, Macaristan’da % 60 iken, Almanya ve Hollanda’da düflük düzeylerdedir^(9,22). Hong Kong, Kore gibi Uzak Do¤u ülkelerinde ise direnç % 60’lar› geçmekte ve bu izolatlar›n büyük ço¤unlu¤u çoklu direnç tafl›maktad›r⁽³⁸⁾. Türkiye’de pnömokok direnciyle ilgili ilk çal›flmalar 1980’lerin sonlar›nda bafllam›fl ve

özellikle 1990’larda ivme kazanm›flt›r. Ülkemiz- de bu konu ile ilgili olarak yap›lan çal›flmalar›n bir bölümü tabloda izlenmektedir. Erdem ve Pahsa⁽¹¹⁾’n›n Türkiye’de pnömokok direnciyle ilgili 1980-2005 y›llar› aras›ndaki çal›flmalar› de-

¤erlendirdikleri derlemelerinde de izlendi¤i gibi, ülkemizde pnömokoklarda penisilin direnci farkl› bölgelerde de¤iflkenlik göstermektedir.

Penisilin dirençli izolatlar›n büyük ço¤unlu¤u- nu orta dirençli izolatlar oluflturmaktaysa da son çal›flmalar yüksek düzey dirençli izolatlar›n oran›nda da bir art›fl görüldü¤üne iflaret etmektedir⁽¹¹⁾.

Özellikle solunum yolu infeksiyonlar›nda beta-laktam ajanlara alternatif olarak kullan›lan makrolidlere karfl› pnömokokkal direnç oranla- r› incelendi¤inde ülkemizde bu oran›n % 2.1 ile

% 23.9 aras›nda de¤iflti¤i ve bu direncin daha çok ribozomal metilasyona ba¤l› (ermB tipi di- renç) oldu¤u görülmektedir^(12,15,34). Di¤er ülke- lerde oldu¤u gibi ülkemizde de pnömokoklarda kinolon direncine pek rastlanmamakta, ancak baz› çal›flmalarda ve olgu raporlar›nda % 3’ü geçmeyen düzeylerde direnç bildirilmekte- dir^(14,36).

Pnömokoklarda serotiplerin da¤›l›m›, po- pülasyonun yafl›na ve co¤rafi bölgeye göre fark- l›l›k göstermektedir. Pnömokoklarda yüksek düzey penisilin direnci ve çoklu direnç özellikle serogrup 6, 9, 14, 19 ve 23’de saptan›rken, orta düzey penisilin direnci bu serogruplar›n yan›s›- ra di¤er serogrup/serotipler ve serotiplendirile- meyen sufllarda da izlenmektedir^(2,10). Dirençli serotipler s›kl›kla çocuklarda infeksiyona yola- çan serotipler aras›ndad›r. Bunun nedeni olarak çocuklar›n solunum yolu infeksiyonlar› nede- niyle daha s›k antibiyotik kullanmalar› öne sü- rülmektedir. Ülkemizde dirençli pnömokokla- r›n serotiplerine yönelik olarak yap›lan çal›flmalar›n sonuçlar› genellikle literatür ile uyumlu olup, 23 de¤erlikli afl› serotipleri ile paralellik göstermektedir(1,5,13,14,21,23,31,33). Ancak bu bul- gunun yan›s›ra tiplendirilemeyen pnömokok sufllar›na da rastlanmaktad›r^(31,33,41).

Dirençli pnömokoklar›n moleküler epidemiyolojisi

Penisilin dirençli pnömokok s›kl›¤›n›n

(3)

tüm dünyada artmas›ndan bafll›ca sorumlu olan mekanizmalar dirençli pnömokok klonlar›n›n farkl› co¤rafi bölgelerde yay›l›m› ve PBP’leri de-

¤iflikli¤e u¤ram›fl olan pnömokoklar›n antibiyotik bask›s› alt›nda popülasyonda seçilmesi olarak gösterilmektedir. Epidemiyolojik çal›flmala- r›n temel amac› bir infeksiyon etkeninin kayna-

¤›n›, yay›l›m yollar›n› saptamak ve bu yay›l›m›

önlemek için gerekli bilgiyi sa¤lamakt›r. Direnç- li pnömokoklar›n epidemiyolojisini aç›klamaya çal›flan ilk çal›flmalar daha çok serotiplendirme- ye yöneliktir. Ancak moleküler genetik çal›flmalar ayn› serotipte olan sufllar›n farkl› genetik ya- p›da olabileceklerini veya genetik olarak çok ya- k›n olan sufllar›n farkl› serotipleri tafl›yabilece¤i- ni göstermifltir^(8,10,27). Bu nedenle sadece serotiplendirme ile, ayn› serotipte olan sufllar›n ayn›

genetik aileden köken ald›klar› belirleneme- mektedir.

Günümüzde dirençli pnömokoklar›n ge-

netik yak›nl›¤›n› araflt›rmak amac›yla baflvuru- lan yöntemler aras›nda PBP genlerinin PCR- RFLP profilleri, PFGE (pulsed field gel electrophoresis), MLST (multilocus sequence typing) sa- y›labilir. Bu yöntemler kullan›larak pek çok ül- kede yap›lan çal›flmalar›n sonucunda baz› di- rençli pnömokok sufllar›n›n bir ülke içinde veya ülkeler hatta k›talar aras›nda klonal olarak ya- y›ld›¤› belirlenmifltir. Tüm bu çal›flmalardan el- de edilen sonuçlar 1997 y›l›nda kurulan “Pneu- mococcal Molecular Epidemiology Network (PMEN)” taraf›ndan de¤erlendirilmekte- dir^(20,29). Bu de¤erlendirme sonucunda günü- müzde global yay›l›m gösteren dirençli 26 pnö- mokok klonu tan›mlanm›flt›r. Bu çal›flmalar di- rençli pnömokok popülasyonlar›n›n oldukça dinamik oldu¤unu ve direncin ortaya ç›k›fl›nda dirençli klonlar›n yay›l›m›, direnç genlerinin ka- zan›lmas› gibi genetik olaylar›n önemli rol oy- nad›¤›n› göstermifltir.

Tablo: Türkiye’de pnömokoklarda antibiyotik direnci ile ilgili yap›lan baz› çal›flmalarda direnç oranlar› (%).

Araflt›r›c›

Berkiten ve Erkan-Krause⁽⁴⁾ Tunçkanat ve ark.⁽³⁹⁾ Kocagöz ve ark.⁽²³⁾ fiener ve Günalp⁽³³⁾ Gür ve ark.⁽¹⁶⁾ Gür ve ark.⁽¹⁸⁾

Eflel ve ark.⁽¹³⁾ Zarakolu ve ark.⁽⁴²⁾ Yeniflehirli ve fiener⁽⁴¹⁾ Mamal Torun ve ark.⁽²⁶⁾

‹lki ve ark.⁽²¹⁾ Biçmen ve Gülay⁽⁵⁾ F›rat ve ark.⁽¹⁴⁾

Altun ve ark.⁽¹⁾

Gür ve ark.⁽¹⁷⁾ (E-Basket II Çal›fl.Gr.) Sievers ve SOAR Çal›fl.Gr.⁽³⁶⁾

Y›l

1987-94 1990-92 1992-95 1993-96 1996-99 1996-97

1997-2000 1999-2000 1995-2001 1994-2000 2000-01 2001-02 2000-04

1999-2002 2002-03 2004-06

Merkez

‹stanbul Ankara Ankara Ankara Türkiye Türkiye

Kayseri Ankara Ankara

‹stanbul

‹zmir

Malatya Kayseri Trabzon Türkiye Türkiye Türkiye

‹zolat say›s›

59 68 86 143 750 283

193 142 212 200 92 71 72

539 260 301

Yöntem*

DD DD E-test

AD E-testDD

DD E-test E-test E-test AD

DD E-test E-test

DD E-test E-testDD

E-test DD DD MD E-test

DD

Penisilin OD**

4.8 26.4 21.0 39.9 29.0 25.8

22.8 38.7 41.5 25.0 34.8 30.9 8.3

26.5 22.7 24.6

Penisilin YD***

- 7.3 3.5 3.5 3 3.9

0 0.7 7.1 5.5 1 4.2 0

3.0 11.5 7.6

Sefotaksim

- - 3.6 2.0 - 0

- - 2.3

- 1 - 0

0 4.2^OD

-

Eritromisin

- - 9.0 11.0 8.0 2.1

- 16.1 13.7 20.0 9.8 23.9 2.8

10.1 17.3 15.6

Tetrasiklin

- - - 31.0

- -

- - 18.9 12.0 - 33.8

-

12.6 21.5 16.9

Trimetoprim- sulfametoksazol

- - 23.6

- 47.0 55.4

- 80.1

- 28.0 31.5 45.0 26.4

26.6 - 43.2

Serotip

- - 1,19,6,9,11 23,19,9,14,6

- -

19,23,14,1 - 19,23,9,6,14,

15,1,20 -

19F,6B,3,23F,14, 18C,5,7F 23,14,9V 23,19,14

1,6,9,14,19,23 - -

*AD: agar dilüsyon; DD: disk difüzyon; MD: mikrodilüsyon; **OD: orta direnç; ***YD: yüksek düzey direnç; -: çal›fl›lmam›fl

(4)

PMEN’un çal›flmalar› sayesinde tan›mlanan klonlar›n antibiyotik direnç profilleri, serotipleri, BOX-PCR profilleri, PFGE paternleri ve MLST sonuçlar›na göre allelik profilleri belir- lenmifl durumdad›r. Dünyan›n çeflitli ülkelerin- den yap›lan çal›flmalarda saptanan dirençli sufllar›n belirlenen bu klonlara olan genetik yak›n- l›¤› ayn› yöntemlerle araflt›r›lmakta, ayn› zamanda çal›fl›lan bölgeye özgü farkl› bir klon saptan›yorsa bu yeni klon da de¤erlendirilmek üzere PMEN’e sunulmaktad›r. PMEN’de bir klonun kabul edilmesi için baz› kriterler dikkate al›nmaktad›r: sözedilen klon ulusal veya uluslararas› yay›l›m göstermelidir; klon o ülke- de uzun süreli olarak saptanmal›d›r; klon klinik kullan›mdaki bir veya daha fazla antibiyoti¤e dirençli olmal›d›r; klonla ilgili bilgiler yay›nlan- m›fl olmal›d›r; önerilen klonun bir temsilcisi, moleküler tiplendirme yap›larak daha önceden belirlenen klonlarla bir yak›nl›¤›n›n olmad›¤›- n›n gösterilebilmesi aç›s›ndan PMEN’e gönde- rilmelidir^(20,29).

Penisilin dirençli pnömokoklar›n molekü- ler tiplendirmesi amac›yla kullan›lan yöntem- lerden BOX-PCR, pnömokoklarda bulunan tek- rarlayan BOX motiflerinin amplifikasyonuna dayal› bir yöntem olup, sufllar›n genetik yak›n- l›¤›n› belirlemede kullan›lmaktad›r⁽⁴⁰⁾. Günü- müzde bakterilerin moleküler tiplendirmesi amac›yla en s›k kullan›lan ve sonuçlar›n›n tek- rarlanabilirli¤i yüksek olan yöntem PFGE’dir.

BOX-PCR ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda ayr›m gücü daha yüksek olan bu yöntem, DNA fragmanla- r›ndaki de¤ifliklikleri baflar›yla göstermekte, sufllar aras›ndaki genetik yak›nl›¤› ortaya koya- bilmektedir⁽²⁵⁾. Ancak DNA fragmanlar›ndaki de¤ifliklikler allelik profilin de¤iflmesinden daha h›zl› olmakta, bu nedenle sufllar›n PFGE pro- fillerine göre ayn› klondan olup olmad›klar›n›

saptamak güçlük göstermektedir^(10,29). Lokal epidemiyolojik çal›flmalarda daha fazla kulla- n›m yeri olan PFGE, majör uluslararas› klonla- r›n karfl›laflt›r›lmas› sözkonusu oldu¤unda yeri- ni MLST yöntemine b›rakmaktad›r. PFGE paternleri ≥ % 80 benzer olan sufllar MLST yönte- mi ile incelenip, ayn› genetik aileden gelip gel- medikleri ortaya konmaktad›r⁽¹⁰⁾. MLST bir tü- rün genetik de¤iflkenli¤ini göstermede kullan›-

lan “multilocus enzyme electrophoresis (MLE- E)” yöntemine dayanmaktad›r. MLST yönte- minde pnömokoklarda bulunan yedi “house- keeping” genin (aroE, gdh, gki, recP, spi, xpt, ddl) sekans analizi ile bir veri taban› oluflturulmufl ve bu veri taban› internet ortam›nda kullan›ma aç›lm›flt›r⁽¹⁹⁾. Bu karfl›laflt›rma sonuçlar›na göre sufllar›n belirlenen klonlara yak›nl›klar› ve ay- r›flmalar› görülebilmektedir.

Dünya çap›nda yay›l›m› ilk kez gösterilen dirençli pnömokok klonu ‹spanya^23F-1’dir. ‹s- panya’da 1980’lerin bafl›nda tan›mlanan bu klon penisilin, kloramfenikol ve tetrasikline (baz›

sufllarda eritromisine de) dirençlidir. Bu klonun ABD, Güney Afrika, ‹ngiltere, çeflitli Avrupa ül- keleri ve Uzak Do¤u ülkelerinde de saptanmas›, klonun k›talararas› yay›l›m›na iflaret etmektedir^(20,30). Bu klonun serotip 19F, 14, 19A, 9N, 3 ve serogrup 6 varyantlar› dünyan›n çeflitli böl- gelerinden rapor edilmifltir^(20,43). ABD’de yap›- lan çal›flmalar ‹spanya^23F-1 klonunun 1990-1994 y›llar› aras›nda ABD’de izole edilen dirençli sufllar›n % 40’›ndan sorumlu oldu¤unu, ancak bu sufllar›n büyük ço¤unlu¤unun eritromisine de dirençli oldu¤unu göstermifltir⁽⁸⁾. Bu klonda makrolid direncinin saptanmas› antibiyotik bas- k›s› alt›nda makrolid direnç genlerinin de seçil- di¤ini göstermektedir. Görüldü¤ü gibi klonlar içinde serotip ve/veya antibiyotik direnç profili varyantlar› geliflebilmektedir. Bu durum do¤al koflullarda pnömokoklar›n s›k transformasyona ve dolay›s›yla genetik rekombinasyona u¤ra- mas› ile iliflkili olup evrim sürecinde beklenen bir geliflmedir.

PMEN taraf›ndan kabul edilen ‹spanya^6B-2 klonu ilk kez 1980’lerin sonuna do¤ru ‹spanya’da saptanm›fl, takibeden y›llarda ‹zlanda’da çocuk olgulardan izole edilen dirençli pnömo- koklar›n % 75’ini oluflturdu¤u belirlenmifltir⁽³⁷⁾. Tayland ve Tayvan’da bu klonun pbp tek-lokus varyantlar›n›n yo¤un olarak saptanmas› bu klonun bir varyant›n›n Güneydo¤u Asya’da yay›l- d›¤›na iflaret etmektedir^(20,43). Dünyada yay›l›- m› gösterilen bir di¤er dirençli pnömokok klonu

‹spanya^9V-3 olup, ayn› zamanda hem Fransa’da hem ‹spanya’da tan›mlanm›flt›r^(20,24). Avrupa, ABD, Güney Amerika ve Uzak Do¤u’da yay›l›- m› gösterilen bu klonun serotip 14, 9A ve sero-

(5)

grup 19 varyantlar› bulunmaktad›r. Bu klonun bir özelli¤i ddl gen lokusunda allel 14 içeren varyantlar›n penisiline duyarl› olmalar›d›r. ddl gen lokusu pbp2b gen bölgesi ile çok yak›n iliflki için- dedir. Bu bulgu ile ilgili olarak öne sürülen hi- potez, penisilin duyarl› serotip 9V klonunun ‹s- panya^9V-3 klonunun öncüsü oldu¤u, rekombinasyonlarla mozaik pbp2b geninin geliflti¤i ve bu rekombinasyonel de¤iflikli¤in ddl gen lokusunda allel 1 - allel 14 de¤iflikli¤ine yolaçt›¤› yö- nündedir⁽⁴³⁾.

ABD’de 1994-2000 y›llar› aras›nda izole edilen dirençli pnömokoklar›n % 75’inin ‹spanya^23F-1, Fransa^9V-3, ‹spanya^6B-2, Tennessee^23F-4 ve Tayvan^19F-14 klonlar›yla yak›n iliflkili oldu-

¤u saptanm›fl ve direncin giderek artmas›n›n nedeni olarak bu klonlar›n toplum içindeki ya- y›l›m› öne sürülmüfltür⁽³²⁾. ‹spanya’da 1981- 2004 y›llar› aras›nda izole edilen çoklu dirençli

‹spanya¹⁴-5 klonuna ait sufllar›n MLST ve pbp gen paternlerinin incelenmesi sonucunda, bu klonun makrolid ve tetrasiklin direnç genlerini kaybetmifl ancak baz› konjugatif transpozonlar içeren varyantlar›n›n oldu¤u gösterilmifltir⁽²⁷⁾.

Dirençli pnömokoklar›n serotip da¤›l›m›- n›n, klonal yay›l›m›n›n ve genetik yak›nl›klar›- n›n sürekli monitorizasyonu, hem kullan›mda olan pnömokok afl›lar›n›n etkinli¤ini hem de toplumda infeksiyon etkeni olarak saptanan pnömokok izolatlar›n›n serotip ve genotip pro- fillerini aç›¤a ç›karmas› aç›s›ndan önem tafl›- maktad›r. ABD’de 2000 y›l›ndan itibaren 7-va- lanl› konjuge pnömokok afl›s›n›n (PCV-7) kulla- n›m›yla birlikte PCV-7 d›fl› serotiplerle (serotip 3, 7F, 15B/C, 19A, 22F, 33F ve 38) geliflen pnö- mokokal infeksiyonlar›n prevalans›nda bir art›fl saptanm›fl, ancak bu izolatlar›n MLST profilleri- nin büyük ölçüde stabil kald›¤› izlenmifltir⁽³⁾. Bu bulgu do¤rultusunda, ortaya ç›kan yeni izolatlar›n do¤al evrim sürecinde kapsül genlerin- deki de¤iflikli¤e ba¤l› olarak gelifltikleri ileri sü- rülmektedir. Ayn› çal›flmada ABD’de PCV-7 kapsam›nda bulunmayan serotip 19A izolatla- r›ndaki art›fla dikkat çekilmektedir. Bu ve ben- zeri çal›flmalar sürekli genotipik sürveyans›n önemini vurgulamaktad›rlar.

Penisilin dirençli pnömokok sufllar›n›n git- tikçe artmakta oldu¤u ülkemizde dirençli suflla-

r›n moleküler epidemiyolojisi ile ilgili çal›flmalar henüz k›s›tl› say›dad›r. P›nar ve ark.⁽³¹⁾’n›n Hacettepe Üniversitesi hastanelerinde 1997- 2001 y›llar› aras›nda klinik örneklerden izole edilen penisilin dirençli 77 pnömokok suflunu BOX-PCR ve pbp gen RFLP analizi ile de¤erlendirdikleri çal›flmalar›nda ‹spanya^9V-3 pandemik klonu ile iliflkili sufllar›n oldu¤u ancak izolatla- r›n büyük ço¤unlu¤unun genetik çeflitlilik gös- terdi¤i, belli bir klonal yay›l›m›n olmad›¤› vur- gulanm›flt›r. Ayn› ekibin 1996-2002 y›llar›n›

kapsayan çal›flmalar›nda penisilin dirençli 90 pnömokok izolat› PFGE yöntemi ile çal›fl›lm›fl, takiben her PFGE paterninden örnek izolatlar MLST yöntemi ile de incelenmifltir. Bu çal›flma- n›n verilerine göre PFGE paternlerinin 17 genetik kümede topland›¤›, ‹spanya^9V-3, Porte- kiz^19F-21 ve ‹spanya^23F-1 klonlar› ile iliflkili sufllar oldu¤u ancak yine de genetik çeflitlili¤in yüksek oldu¤u görülmüfltür. Bu çal›flmada saptanan bir di¤er bulgu da daha önceden duyarl›

olarak bilinen serotip 14, ST 230 klonunda ilk kez penisilin direnci saptanmas› ve izolatlar›n yaklafl›k % 10’unu oluflturan serotip 23B, ST 1349 klonunun gösterilmesidir⁽³⁵⁾. Altun ve ark.⁽¹⁾’n›n 1999-2002 y›llar›n› kapsayan çok mer- kezli çal›flmas›nda yüksek düzey penisilin direnci % 3, orta direnç % 26.5 olarak bulunurken, PFGE ile yap›lan tiplendirme sonucunda befl adet belirgin PFGE paterni görülmüfl ancak klonal bir yay›l›m›n sözkonusu olmad›¤› sonucuna var›lm›flt›r. Biçmen ve ark.⁽⁶⁾1997-2001 y›llar›

aras›nda izole edilen pnömokoklardan 20 ade- dinin pbp gen mutasyonlar›n› incelemifller ve bu izolatlar›n büyük ço¤unlu¤unun daha önce GenBank’da tan›mlanan izolatlardan farkl› se- kanslara sahip olduklar›n›, büyük olas›l›kla yeni rekombinasyonlarla ortaya ç›kt›klar›n› belirt- mifllerdir.

Ülkemizde bu konu ile ilgili yap›lan çal›flmalar de¤erlendirildi¤inde dirençli izolatlar›n bir k›sm›n›n uluslararas› yay›l›m gösteren baz›

klonlarla genetik yak›nl›¤› olmakla beraber izolatlar›n farkl› klonlara ait oldu¤u ve bu nedenle ülkemizde pnömokoklarda görülen antibiyotik direncinden tek bafl›na klonal yay›l›m›n sorumlu olamayaca¤› sonucuna var›lmaktad›r.

Kullan›mda olan pnömokok afl›lar›n›n za-

(6)

man içerisinde pnömokok toplulu¤u üzerinde oluflturaca¤› bask›ya ba¤l› olarak, infeksiyon etkeni olarak ortaya ç›kacak olan pnömokoklar›n serotip ve genotiplerinde de¤ifliklikler saptana- bilir ve bunun yak›ndan takibi pnömokokal infeksiyonlar›n epidemiyolojisi ve bu infeksiyon- lardan korunma aç›s›ndan önem tafl›maktad›r.

KAYNAKLAR

1. Altun B, Gür D, Kocagöz S, Hasçelik G, Ünal S: Molecu- lar epidemiology of penicillin resistant Streptococcus pneumoniae strains in Turkey: A multicenter study, An- nals Microbiol 2006;56(3):185-90.

2. Appelbaum PC: Resistance among Streptococcus pneumoniae: implications for drug selection, Clin Infect Dis 2002;34(12):1613-20.

3. Beall B, McEllistrem MC, Gertz RE et al: Pre- and post- vaccination clonal compositions of invasive pneumococcal serotypes for isolates collected in the United States in 1999, 2001 and 2002, J Clin Microbiol 2006;44(3):999-1017.

4. Berkiten R, Erkan-Krause F: 1987-1996 y›llar›nda solunum yolu infeksiyonlar›ndan izole edilen Streptococcus pneumoniae sufllar›, Klimik Derg 1999;12(1):9-12.

5. Biçmen M, Gülay Z: Antibiotic susceptibility patterns and molecular epidemiology of Streptococcus pneumoniae in ‹zmir, Turkey, Clin Microbiol Infect 2003;9(Suppl 1):356.

6. Biçmen M, Gülay Z, Ramaswamy SV, Musher DM, Gür D: Analysis of mutations in the pbp genes of penicillin- non-susceptible pneumococci from Turkey, Clin Micro- biol Infect 2006;12(2):150-5.

7. Coffey TJ, Dowson JG, Daniels M et al: Horizontal trans- fer of multiple penicillin-binding protein genes and cap- sular biosynthetic genes in natural populations of Strep- tococcus pneumoniae, Mol Microbiol 1991;5(9):2255-60.

8. Corso A, Severina EP, Petruk VF, Mauriz YR, Tomasz A:

Molecular characterization of penicillin-resistant Strep- tococcus pneumoniae isolates causing respiratory disease in the United States, Microb Drug Resist 1998;4(4):325-37.

9. Doern GV, Heilmann KP, Huynh HK, Rhomberg PR, Coffman SL, Brueggemann AB: Antimicrobial resistance among clinical isolates of Streptococcus pneumoniae in the United States during 1999-2000, including a com- parison of resistance rates since 1994-95, Antimicrob Agents Chemother 2001;45(6):1721-9.

10. Enright MC, Spratt BG: A multilocus sequence typing scheme for Streptococcus pneumoniae: identification of clones associated with serious invasive disease, Micro- biology 1998;144(pt 11):3049-60.

11. Erdem H, Pahsa A: Antibiotic resistance in pathogenic Streptococcus pneumoniae isolates in Turkey, J Che-

mother 2005;17(1):25-30.

12. Eflel D, Bozdo¤an B, Sümerkan B, Appelbaum PC: Mak- rolitlere dirençli Streptococcus pneumoniae izolatlar›- n›n antibiyotik duyarl›l›klar› ve direnç mekanizmalar›, 3. Ulusal Moleküler ve Tan›sal Mikrobiyoloji Kongresi, Özet Kitab› s.143, Ankara (2004).

13. Eflel D, Sümerkan B, Kocagöz S: Epidemiology of penicillin resistance in Streptococcus pneumoniae isolates in Kayseri, Turkey, Clin Microbiol Infect 2001;7(10):548-52.

14. F›rat M, Ersoy Y, Eflel D, Bayraktar M, Çaylan R, Dur- maz R: Menenjitli hastalardan izole edilen pnömokokla- r›n serotip da¤›l›m› ve antibiyotiklere duyarl›l›klar›, Mikrobiyol Bült 2006;40(3):169-77.

15. Gülay Z, Biçmen M, Gür D: Resistance mechanisms to macrolide antibiotics in erythromycin-resistant Strepto- coccus pneumoniae in Turkey, 13th ECCMID, Abstracts p.376, Glasgow (2003).

16. Gür D, Güçiz B, Hasçelik G et al: Streptococcus pneumoniae penicillin resistance in Turkey, J Chemother 2001;13(5):541-5.

17. Gür D, Mülaz›mo¤lu L, Ünal S, E-Basket II Çal›flma Grubu: Solunum yolu enfeksiyonu etkenleri Streptococ- cus pneumoniae ve Streptococcus pyogenes’in telitro- misin ve 11 antimikrobik ilaca in vitro duyarl›l›¤›: E BASKETT II surveyans çal›flmas›n›n Türkiye sonuçlar›, Mikrobiyol Bült 2007; 41(1) (bask›da).

18. Gür D, Özalp M, Sümerkan B et al: Prevalence of antimicrobial resistance in Haemophilus influenzae, Strep- tococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis and Strep- tococcus pyogenes: Results of a multicenter study in Turkey, Int J Antimicrob Agents 2002;19(3):207-11.

19. http://mlst.zoo.ox.ac.uk

20. http://www.sph.emory.edu/PMEN

21. ‹lki A, Akbenlio¤lu C, Ya¤c› A, Söyletir G, Bak›r M: So- lunum yolu infeksiyonu olan çocuklarda nazofarenkste Streptococcus pneumoniae kolonizasyon epidemiyolojisi, Mikrobiyol Bült 2004;38(1-2):1-7.

22. Jacobs MR, Felmingham D, Appelbaum PC, Gruneberg RN, The Alexander Project Group: The Alexander Pro- ject 1998-2000: Susceptibility of pathogens isolated from community acquired respiratory tract infection to com- monly used antimicrobial agents, J Antimicrob Chemo- ther 2003;52(2):229-46.

23. Kocagöz S, Gür D, Ünal S: Eriflkin yafl hasta grubundan izole edilen Streptococcus pneumoniae sufllar›n›n anti- mikrobiyal direnci ve serotip da¤›l›m›, ANKEM Derg 1997;11(2):96.

24. Lefevre JC, Bertrand MA, Faucon G: Molecular analysis by pulsed-field gel electrophoresis of penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae from Toulouse, France, Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1995;14(6):491-7.

25. Lefevre JC, Faucon G, Sicard AM, Gasc AM: DNA fin- gerprinting of Streptococcus pneumoniae strains by pulsed-field gel electrophoresis, J Clin Microbiol 1993;31(10):2724-8.

26. Mamal Torun M, Bahar H, Alkan E: Streptococcus pneumoniae kökenlerinde penisiline ve di¤er antimikrobik

(7)

maddelere direnç, ANKEM Derg 2001;15(1):109-13.

27. Marimon JM, Perez-Trallero E, Ercibengoa M, Gonzalez A, Fenoll A, Spanish Pneumococcal Infection Study Net- work: Molecular epidemiology and variants of the mul- tidrug-resistant Streptococcus pneumoniae Spain14-5 international clone among Spanish clinical isolates, J Antimicrob Chemother 2006;57(4):654-60.

28. Markiewicz Z, Tomasz A: Variation in penicillin-binding protein patterns of penicillin-resistant clinical isolates of pneumococci, J Clin Microbiol 1989:27(3): 405- 10.

29. McGee L, McDougal L, Zhou J et al: Nomenclature of major antimicrobial-resistant clones of Streptococcus pneumoniae defined by the Pneumococcal Molecular Epidemiology Network, J Clin Microbiol 2001;39(7):2565-71.

30. Munoz R, Coffey TJ, Daniels M et al: Intercontinental spread of a multiresistant clone of serotype 23F Strepto- coccus pneumoniae, J Infect Dis 1991;164(2):302-6.

31. Pinar A, Koseoglu O, Yenisehirli G, Sener B: Molecular epidemiology of penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae in a university hospital, Ankara, Turkey, Clin Microbiol Infect 2004;10(8):718-23.

32. Richter SS, Heilmann KP, Coffman SL et al: The molecular epidemiology of penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae in the United States, 1994-2000, Clin Infect Dis 2002;34(3):330-9.

33. Sener B, Gunalp A: Trends in antimicrobial resistance of Streptococcus pneumoniae in children in a Turkish hospital, J Antimicrob Chemother 1998;42(3):381-4.

34. Sener B, Koseoglu O: Comparative in-vitro activity of antiribosomal agents on penicillin-susceptible and-resistant Streptococcus pneumoniae in relation to the resistance genotypes, Int J Antimicrob Agents 2004;24(1):39-42.

35. Sener B, McGee L, P›nar A, Eser O: Genomic backgro-

unds of drug-resistant Streptococcus pneumoniae in Ankara, Turkey: Identification of emerging new clones, Microb Drug Resist 2006;12(2):109-14.

36. Sievers J and SOAR Study Group: Antibacterial resistance among Streptococcus pneumoniae from ten coun- tries in Africa and the Middle East: Results from the Survey of Antibiotic Resistance (SOAR) 2004-2006, 46th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy (ICAAC), Abstracts p.112, San Francisco (2006).

37. Soares S, Kristinsson KG, Musser JM, Tomasz A: Evi- dence for the introduction of a multiresistant clone of serotype 6B Streptococcus pneumoniae from Spain to Iceland in the late 1980s, J Infect Dis 1993;168(1):158-63.

38. Song JH, Jung SI, Ko KS et al: High prevalence of antimicrobial resistance among clinical Streptococcus pneumoniae isolates in Asia (an ANSORP study), Antimic- rob Agents Chemother 2004;48(6):2101-7.

39. Tunçkanat F, Akan Ö, Gür D, Akal›n HE: Streptococcus pneumoniae sufllar›nda penisilin direnci, Mikrobiyol Bült 1992;26(4):307-13.

40. van Belkum A, Sluijter M, de Groot R, Verbrugh H, Her- mans PW: Novel BOX repeat PCR assay for high resolu- tion typing of Streptococcus pneumoniae strains, J Clin Microbiol 1996;34(6):1176-9.

41. Yeniflehirli G, fiener B: Hacettepe Üniversitesi T›p Fa- kültesi Hastanelerinde izole edilen Streptococcus pneumoniae sufllar›nda antibiyotik direnci ve serotip da¤›l›- m›, Mikrobiyol Bült 2003;37(1):1-11.

42. Zarakolu P, Söyletir G, Gür D, Ünal S: Antimicrobial resistance patterns of respiratory pathogens: a local report from Turkey, Clin Microbiol Infect 2003;9(12):1257-8.

43. Zhou J, Enright MC, Spratt BG: Identification of the major Spanish clones of penicillin-resistant pneumococci via the internet using multilocus sequence typing, J Clin Microbiol 2000;38(3):977-86.