KALP CERRAH‹S‹
Background: We evaluated the clinical results of different surgical strategies for atrial septal defect closure.
Methods: Between 1997 and 2003, a total of 87 patients (23 males, 64 females; mean age 24.3±12.6 years; range 2 to 63 years) underwent conventional sternotomy (n=45) or right anterior thoracotomy (n=42) for all types of atrial septal defects.
Results: Compared with the sternotomy group, patients who received thoracotomy were mobilized earlier, required less analgesic therapy, and had a shorter inten-sive care unit stay and hospitalization.
Conclusion: Our results suggest that right anterior thora-cotomy may be a highly preferred approach in closure of atrial septal defects due to its favorable cosmetic results and a more rapid patient recovery.
Key words: Cardiac surgical procedures/methods; esthetics; heart septal defects, atrial/surgery; sternum/surgery; surgical procedures, minimally invasive/methods; thoracotomy/methods; wound healing.
Atriyal septal defekt onar›m›nda torakotomi ile
sternotominin karfl›laflt›r›lmas›
Comparison between thoracotomy and sternotomy in repair of atrial septal defects Vedat Erentu¤, Baflar Sareyyüpo¤lu, Adil Polat, Hasan Basri Erdo¤an, Altu¤ Tuncer,
Kaan K›rali, Gökhan ‹pek, Esat Ak›nc›, Cevat Yakut
Kartal Kofluyolu Yüksek ‹htisas E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahisi Klini¤i, ‹stanbul
Amaç: Farkl› cerrahi stratejilerle gerçeklefltirilen atriyal septal defekt onar›m›n›n klinik sonuçlar› karfl›laflt›r›ld›. Çal›flma plan›: 1997-2003 y›llar› aras›nda atriyal septal de-fekt onar›m› için konvansiyonel sternotomi (n=45) ve sa¤ anterior torakotomi (n=42) yaklafl›m›yla ameliyat edilen 87 hastan›n (23 erkek, 64 kad›n; ort. yafl 24.3±12.6; da¤›l›m 2-63) verileri geriye dönük olarak de¤erlendirildi.
Bulgular: Torakotomi yap›lan gruptaki hastalar›n daha er-ken mobilize olduklar›, daha az analjezik tedavi ihtiyac› gösterdikleri, yo¤un bak›m ve hastane kal›fl sürelerinin da-ha k›sa oldu¤u saptand›.
Sonuç: Bulgular›m›z, sa¤ anterior torakotominin yaln›zca olumlu kozmetik sonuçlar› nedeniyle de¤il, hasta iyileflme-sine olan katk›s›yla da atriyal septal defektlerin onar›m›nda ilk s›ralarda tercih edilecek bir yöntem oldu¤unu gösterdi.
Anahtar sözcükler: Kardiyak cerrahi prosedür/yöntem; estetik; kalp septal defekti, atriyal/cerrahi; sternum/cerrahi; cerrahi prosedür, mi-nimal invaziv/yöntem; torakotomi/yöntem; yara iyileflmesi.
Atriyal septal defekt (ASD) onar›m›nda kardiyopul-moner bypass (KPB) eflli¤inde sternal yaklafl›m standart giriflim flekli olmufltur. Son zamanlarda cerrahi yakla-fl›mlar›n kozmetik sonuçlar› ve hasta memnuniyeti üze-rinde önemle durulmaktad›r.[1-5] Atriyal septal defektin
kapat›lmas› için kateter teknikleri, anomalinin de¤iflik tipleri ve meydana gelebilecek komplikasyonlar göz önünde bulunduruldu¤unda estetik kayg›lar›n gideril-mesinde ancak selektif olgularda cerrahiye alternatif olabilir.[6,7] Özellikle kad›n hastalar için sternotominin
yarataca¤› skar ciddi sosyolojik ve psikolojik sorunlara neden olabilir. Cerrahlar›n minimal invaziv ifllemlere olan ilgisi her geçen gün artmaktad›r. Daha az cerrahi travma, yüksek düzeyde hasta konforu, k›sa hastane ka-l›fl süreleri, ameliyat sonras› komplikasyonlar›n azalt›-labilmesi, düflük maliyetler ve daha iyi kozmetik
sonuç-lar bu ilginin odaklaflmas›na neden olmufltur. Bu çal›fl-mada, farkl› cerrahi stratejilerle gerçeklefltirilen atrial septal defekt onar›m›n›n güvenilirlik derecesi ve klinik sonuçlar› retrospektif olarak incelendi.
HASTALAR VE YÖNTEMLER
Seksen yedi hasta (23 erkek, 64 kad›n; ort. yafl 24.3±12.6 y›l; da¤›l›m 2-63) ASD’nin tipi gözetilme-den iki farkl› cerrahi yaklafl›mla ameliyat edildi. Ame-liyat öncesi tan›da sekundum tip ASD (sec ASD), par-siyel pulmoner venöz dönüfl anomalisi (PPVDA) eflli¤i (komplike ASD), pulmoner kapak stenozu, mitral yet-mezlikli ostium primum tip defekt (prim ASD) ve di¤er ASD’ye efllik eden malformasyonlar saptanm›flt›. Grup 1 konvansiyonel sternotomi uygulanan (n=45), grup 2 sa¤ anterior torakotomi uygulanan (n=42) hastalardan
Gelifl tarihi: 6 Temmuz 2004 Kabul tarihi: 8 Kas›m 2004
CARDIAC SURGER
Y
olufluyordu. Her iki gruba ait demografik özellikler Tablo 1’de görülmektedir.
Cerrahi teknik
Grup 1’deki hastalara konvansiyonel sternotomi uy-guland›. Standart aortik arteriyel, bikaval venöz kanü-lasyon, aortik kökten uygulanan aral›kl› antegrad, izo-termik kristalloid kardiyoplejisi, sa¤ superior pulmoner venden venting ifllemi ortak özelliklerdi. Ancak bir re-do olguda femoral arteriyel kanülasyon tercih edildi. Sa¤ atriyotomi sonras›nda ASD uygun flekilde kapat›l-d›ktan sonra aortik kökten hava tahliyesi ifllemi uygu-land›. Standart flekilde kapat›ld›.
Grup 2’deki hastalar 35 derece aç›yla sol dekübit po-zisyonda ameliyat masas›na yat›r›ld›. ‹nsizyon sa¤ dör-düncü interkostal aral›k hizas›nda meme bafl›n›n 4 cm alt›ndan geçecek flekilde sternumdan bafllayarak sa¤ ön aksiller çizgiye kadar gerçeklefltirildi. Dördüncü inter-kostal aral›ktan toraks bofllu¤una girildi. Diseksiyonlar s›ras›nda internal torasik arter bulundu ve korunmas›na özen gösterildi. Dördüncü ve beflinci kostalar aras›na standart ekartör yerlefltirilerek cerrahi saha ortaya kon-du. Perikard frenik sinirin 1.5-2 cm üstünden longitüdi-nal olarak aç›ld›. Ask› dikiflleri ile yeterli aç›kl›k sa¤lan-d›. Bir hastada güvenli cerrahi saha sa¤lanamamas› ne-deniyle sternotomiye konversiyon yap›ld›. 1997-2000 y›llar› aras›ndaki dokuz olguda femoral arteriyel kanü-lasyon tercih edilirken, 2000 y›l› sonras› özellikle aortik arteriyel kanülasyon tercih edildi. Yaln›zca kifoskolyoz-lu bir olguda eksplorasyonda ç›kan aortaya ulaflmaktaki güçlük nedeniyle femoral arteriyel kanülasyona geçildi. Tüm olgularda bikaval venöz kanülasyon uyguland›. Aral›kl›, antegrad, izotermik kristalloid kardiyoplejisi tercih edilen arrest ve miyokardial koruma yöntemiydi. Sa¤ superior pulmoner venden venting uyguland›. Atri-yal septal defekt uygun flekilde kapat›ld›ktan sonra aor-tik kökten hava tahliyesi ifllemi uyguland›.
Düzeltme grup 1’de 20, grup 2’de 12 hastada yama kullan›larak yap›ld›. Grup 1’de yedi hastaya mitral ya-r›k onar›m›, befl hastaya pulmoner kommissürotomi, iki hastaya aort kapak replasman› (AVR), bir hastaya tri-kuspid kapak rekonstrüksiyonu (TDVA) ek giriflim ola-rak uygulan›rken, grup 2’de bir hastaya mitral kapak prolapsusu nedeniyle efl zamanl› transseptal yaklafl›mla mitral kapak replasman› uyguland›.
‹statistik
Kardiyopulmoner bypass kay›tlar›, kan kayb›, trans-füzyon, ameliyat s›ras›nda ve sonras›nda komplikas-yonlar de¤erlendirildi. Servis takibi ve tüm ilaçlar dos-ya kay›tlar›ndan al›nd›. Uzun dönem takipleri, telefon kay›tlar›ndan hastalara ve/veya aile yak›nlar›na ulafl›la-rak, çal›flma bütünlü¤ü için hastalarla poliklinikte görü-flülerek yap›ld›. Ortalama takip süresi 32±22 ayd› (3-75 ay). ‹statistiksel analiz için ticari bir yaz›l›m program› (SPSS for Windows, sürüm 10.0, SPSS Inc, Chicago) kullan›ld›. Sonuçlar ortalama ± standard sapma olarak verildi. Gruplar aras› de¤iflken özellikler ANOVA, Kruskal Wallis ve Fischer’s exact testleri kullan›larak de¤erlendirildi. Karfl›laflt›rmada p≤0.05 de¤eri istatis-tiksel olarak anlaml› kabul edildi.
BULGULAR
‹ki grupta da ameliyat s›ras›nda majör komplikas-yon ve mortalite gözlenmedi. Femoral kanülaskomplikas-yon yap›-lan iki hastada kanül çekildikten sonra femoral laseras-yona ba¤l› rekonstrüksiyon uyguland› (1 hasta yama ile di¤eri uç uca anastamoz ile).
Gruplar aras›nda kardiyopulmoner bypass ve kros klemp süreleri yönünden anlaml› fark yoktu (Tablo 2).
Ameliyat sonras› komplikasyonlara (Tablo 3) bak›l-d›¤›nda; bir hastaya kanama nedeniyle revizyon uygu-land› (retorakotomi). Gruplar aras›nda kan kayb› ve transfüzyon ihtiyac› bak›m›ndan anlaml› bir fark yoktu
Tablo 1. Ameliyat öncesi de¤iflkenler ve tan›lar
De¤iflkenler Toplam Konvansiyonel Anterior torakotomi p
Yafl (Y›l) 24.3±12.6 23.8±14.6 24.6±8.4 >0.05
Cinsiyet (Erkek/kad›n) 23/64 21/24 2/40 <0.05
Kardiotorasik indeks – 0.52±0.03 0.51±0.03 >0.05
Sa¤ kalp dilatasyonu – %48 %45 >0.05
‹nkomplet RBBB – %38 %38 >0.05 Atrial fibrilasyon – %6 (3) %4 (2) >0.05 PHT – %60 %38 <0.05 Mitral yetmezli¤i – %27 %15 <0.05 Ortalama flant – 2.19±0.44 2.15±0.5 >0.05 Sec ASD %67 (65) %53 (24) %79 (34) <0.05 Prim ASD %7 (7) %14 (6) %3 (1) <0.05 ASD + PAPVD %11 (11) %11 (5) %12 (5) >0.05
Sec ASD + efllik eden anomali %15 (14) %22 (10) %6 (2) <0.05
KALP CERRAH‹S‹ (Tablo 4). Birinci gruptaki bir hastaya ameliyat sonras›
beflinci gününde tüp drenaj uyguland›. ‹kinci grupta bir hastaya masif kanama nedeniyle (1300 ml) retorakoto-mi yap›ld›. Ameliyat sonras› dönemde 22 hasta kan transfüzyonu ald› (%23). Ekokardiyografik olarak grup 2’de bir hastada hafif mitral kapak yetersizli¤i (ostium primum tip defekte ba¤l›) gözlendi.
‹ki grup aras›nda yo¤un bak›m, hastanede kal›fl sü-resi ve hastanede kald›¤› sürede analjezik ihtiyac› yö-nünden anterior torakotomi grubu lehinde istatistiksel olarak anlaml› fark saptand› (Tablo 4).
Ameliyat sonras› a¤r› yo¤un bak›m takibinde s›kl›k-la solunum fizyoterapisi veya hasta mobilizasyonu son-ras›nda gözlendi. A¤r›ya yönelik ilaç kullan›m› aç›s›n-dan ameliyat sonras› ilk iki günde gruplar aras›nda an-laml› bir fark gözlenmezken, hastane kal›fl süresince 2. grupta a¤r›ya yönelik ilaç ihtiyac› daha az görüldü.
Ameliyat sonras› aritmi yönünden grup 1 lehine is-tatistiksel olarak anlaml› fark saptand›.
TARTIfiMA
Do¤ufltan kalp hastal›klar›n›n cerrahi onar›m› kon-vansiyonel sternotomi, kardiyopleji ve kardiyopulmoner bypass kullan›larak etkili ve güvenli bir flekilde yap›l-maktad›r. Son y›llarda geliflim gösteren minimal invaziv cerrahi yöntemler için yap›lan minik insizyonlar, gerek patolojinin giderilmesi gerek hasta etkileflimi yönünden farkl› bak›fl aç›lar›n› beraberinde getirmifltir.[1-3,8-11]
Minimal invaziv yaklafl›mlar›n daha komplike lezyonlar için uygun olmayaca¤› ve artm›fl frenik si-nir hasar›yla seyredebilece¤i yönünde görüfller var-d›r.[12-14]
Sa¤ anterior torakotomi yap›lan olgulara ba-k›ld›¤›nda; komplike ASD olgular›na uygulanmas›, efllik eden patolojilerin baflar›yla düzeltilebilmesi (mitral kleft onar›m›, MVR, pulmoner kommissüro-tomi) ve 12 olgunun yamayla onar›m›n›n yap›lmas›, minimal invaziv ifllemlerin ASD olgular›nda tip ve eflzamanl› patoloji ay›rt etmeksizin güvenle uygula-nabildi¤ini göstermifltir.[15]
Çal›flmam›zda minimal in-vaziv stratejiyle ameliyat edilen hastalar›n konvansi-yonel sternotomi ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda benzer aortik kross klemp ve perfüzyon zamanlar›na sahip oldu¤u görüldü.
Ç›kan aortaya ulafl›m, konvansiyonel yönteme göre (sternotomi) daha zor olsa da çal›flmam›zda olgular›n biri d›fl›nda aortik kanülasyonla ilgili bir soruna rastla-mad›k. ‹lk y›llarda tercih edilen femoral kanülasyon yöntemiyle ilgili sorunlar (2 hastada dekanülasyondan sonra femoral arteriyel onar›m), son zamanlarda uygu-lanan port girifl sistemlerine yönelik periferik arteriyel kanülasyonlar›n dezavantajlar› yönünden de düflündü-rücü olmufltur.[16-19]Konvansiyonel aortik arteriyel
kanü-lasyon ifllemiyle ASD onar›m›n›n tek bir cerrahi saha-dan yönetilebilir olmas›, özellikle periferik komplikas-yonlar› göz önüne al›nd›¤›nda, yeni yöntemlere karfl› ministernotomi ve anterior torakotominin üstünlükleri-ni göstermifltir.
Tablo 2. Ameliyat s›ras›nda veriler
Ameliyat s›ras›nda veriler Konvansiyonel Anterior torakotomi p
Ç›kan aort kanülasyon %98 %76 <0.05
Yama kullan›m› %45 %28 <0.05
AKK zaman› 25.5±13 20.7±9.2 >0.05
KPB zaman› 45.3±14.6 39.3±9.3 >0.05
AKK: Aortik kross klemp; KBP: Kardiopulmoner bypass.
Tablo 3. Ameliyat s›ras›nda komplikasyonlar›n gruplara göre da¤›l›m›
Konvansiyonel (n=45) Anterior torakotomi (n=42) p
Ameliyat sonras› kanama (1) Ameliyat sonras› kanama (1) >0.05
Aritmi (3) Aritmi (2) <0.05
Atrial fibrilasyon(5) Atriyal fibrilasyon (2) >0.05
Atefl(3) Atefl (2) >0.05
Uzam›fl ventilasyon (3) Uzam›fl ventilasyon (1) >0.05 Serebrovasküler olay (1) Serebrovasküler olay (1) >0.05
Atelektazi (3) Atelektazi (2) <0.05
Pnömotoraks (2) Pnömotoraks (1) >0.05
Pnömoni (1) Pnömoni (1) >0.05
CARDIAC SURGER
Y
Do¤ufltan kalp hastal›klar›n›n düzeltilmesi için pos-terolateral torakotomi, ministernotomi, subksifoidal yaklafl›m gibi pek çok minimal invaziv yöntem var-d›r.[1,3,10,11,20]
Her üç yöntemin de kad›n hastalarda ulafl›l-mas› istenen kozmetik faydaya yeterli yan›t veremeye-ce¤i aç›kt›r. ‹nsizyon genifl de olsa lateral torakotomi skar›n›n meme dokusu taraf›ndan maskelenmesi de bu yöntemin kozmetik üstünlü¤ünü ortaya koymaktad›r. Özellikle kad›n hastalar için sternotominin yarataca¤› skar ciddi sosyolojik ve psikolojik sorunlar› beraberin-de getirebilir. Konvansiyonel yöntemlerle karfl›laflt›r›l-d›¤›nda belki de en büyük avantaj›n› oluflturan kozme-tik sonuçlar› nedeniyle uygulanan sa¤ anterior torakoto-mi, atrial septal defektlerin onar›m›nda güvenilir sonuç-lar›, yüksek hasta memnuniyeti olan bir yaklafl›m oluflu nedeniyle özellikle genç kad›n hastalarda ilk s›ralarda tercih edilebilir.
Minimal invaziv kardiyak prosedürlerin baflka bir amac› da hastane kal›fl süresinin k›salt›lmas›d›r. ‹nsiz-yonun flekli kadar, hastan›n çabuk mobilize olmas›, yo-¤un bak›m ünitesini çabuk terkedifli ve hepsinden önemlisi sosyo-psikolojik rahatl›¤› avantajlar›d›r. Çal›fl-mam›zda anterior torakotomi grubundaki k›sa yo¤un bak›m kal›fl süreleri (1.35 gün) ve hastane kal›fl süreleri (4.05 gün) bu amac› destekler niteliktedir. Minimal in-vaziv yöntemlerin toraks stabilitesini daha iyi sa¤lad›¤› düflüncesiyle takip eden erken mobilizasyonun hastane kal›fl süresi boyunca hissedilen a¤r›lar› azaltaca¤› yö-nünde görüfller de vard›r.[21]Çal›flmam›zda a¤r›ya
yöne-lik ilaç tedavisi, ameliyat sonras› ilk iki gün ve hastane kal›fl süresi boyunca de¤erlendirildi, gruplar aras›nda ameliyat sonras› ilk günlerde analjezik ihtiyac› bak›-m›ndan anlaml› bir fark gözlenmedi. Genellikle yo¤un bak›m kal›fl süresine denk gelen bu günlerde, analjezik ihtiyac› hastalar›n mobilizasyonu ve uygulanan solu-num fizyoterapileri sonras›nda ortaya ç›kt›. Takip eden günlerde hastanede kal›fl süresi içinde ise minimal inva-ziv giriflim uygulanan grupta görülen analjezik ihtiya-c›ndaki anlaml› azalma dikkat çekici oldu. Erken mobi-lizasyon, toraks tüplerinin erken ç›kar›lmas›, yo¤un ba-k›m kal›fl sürelerinin daha k›sa olmas›, konvansiyonel sternotomiye göre gö¤üs kafesi stabilitesinin daha iyi
sa¤lanmas›, konvansiyonel sternotominin onar›m›n› ta-kiben kemik sürtünmesinin yol açaca¤› a¤r›n›n olma-mas›, erken mobilize olan hastalar›n tedaviye daha olumlu yan›t göstermeleri ve psikolojik düzelme-iyilefl-me hali a¤r›n›n minimal invaziv gruplarda daha az komplike olmas›n›n nedenleri olarak s›ralanabilir.
Çal›flmam›z›n bulgular›, sa¤ anterior torakotominin yaln›zca olumlu kozmetik sonuçlar› nedeniyle de¤il hasta iyileflmesine olan katk›s›yla da atrial septal de-fektlerin onar›m›nda ilk s›ralarda tercih edilecek bir yöntem oldu¤u yönündedir.
KAYNAKLAR
1. Yoshimura N, Yamaguchi M, Oshima Y, Oka S, Ootaki Y, Yoshida M. Repair of atrial septal defect through a right pos-terolateral thoracotomy: a cosmetic approach for female patients. Ann Thorac Surg 2001;72:2103-5.
2. Dabritz S, Sachweh J, Walter M, Messmer BJ. Closure of atrial septal defects via limited right anterolateral thoracoto-my as a minimal invasive approach in female patients. Eur J Cardiothorac Surg 1999;15:18-23.
3. Luo W, Chang C, Chen S. Ministernotomy versus full ster-notomy in congenital heart defects: a prospective random-ized study. Ann Thorac Surg 2001;71:473-5.
4. Da¤lar B, ‹pek G, K›rali K, Gürbüz A, Berki T, Balkanay M ve ark. Median sternotomi için submamarian insizyonla kozmetik yaklafl›m. Haydarpafla Kardiyoloji ve Kardiyovasküler Cerrahi Bülteni 1996;4:97-9.
5. Erentu¤ V, Sareyyüpo¤lu B, Göksedef D, K›rali K, Güler M, ‹pek G ve ark. Bayan Hastalarda Sa¤ Anterior Torakotomi ile Atrial Septal Defekt Onar›m›. Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 2005;13:99-102.
6. Lloyd TR, Rao PS, Beekman RH 3rd, Mendelsohn AM, Sideris EB. Atrial septal defect occlusion with the buttoned device (a multi-institutional U.S. trial). Am J Cardiol 1994;73:286-91.
7. Berdat PA, Chatterjee T, Pfammatter JP, Windecker S, Meier B, Carrel T. Surgical management of complications after transcatheter closure of an atrial septal defect or patent fora-men ovale. J Thorac Cardiovasc Surg 2000;120:1034-9. 8. K›rali K, Güler M, Ak›nc› E, Mansuro¤lu D, ‹pek G, Yakut
C. VATS ve/veya minitoraktomi ile yapt›¤›m›z CABG d›fl› kardiyak ve nonkardiyak cerrahi giriflimler. Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 1998;6:301-5.
9. Abdel-Rahman U, Wimmer-Greinecker G, Matheis G, Klesius A, Seitz U, Hofstetter R, et al. Correction of simple Tablo 4. Yo¤un bak›m ünitesi-hastane kal›fl süreleri ve analjezik kullan›m›
Konvansiyonel Anterior torakotomi p
Yo¤un bak›m ünitesi (g) 2.3±1.1 1.4±0.7 <0.05
Hastane kal›fl (g) 6.8±4.1 4.2±1.5 <0.05
Analjezik ihtiyac›-1 %60 %45 >0.05
Analjezik ihtiyac›-2 %45 %12 <0.05
Ortalama drenaj 235±65 cc 215 cc±57 cc >0.05
Transfüzyon %27 %23 >0.05
KALP CERRAH‹S‹
congenital heart defects in infants and children through a minithoracotomy. Ann Thorac Surg 2001;72:1645-9. 10. Nicholson IA, Bichell DP, Bacha EA, del Nido PJ. Minimal
sternotomy approach for congenital heart operations. Ann Thorac Surg 2001;71:469-72.
11. van de Wal HJ, Barbero-Marcial M, Hulin S, Lecompte Y. Cardiac surgery by transxiphoid approach without sternoto-my. Eur J Cardiothorac Surg 1998;13:551-4.
12. Lancaster LL, Mavroudis C, Rees AH, Slater AD, Ganzel BL, Gray LA Jr. Surgical approach to atrial septal defect in the female. Right thoracotomy versus sternotomy. Am Surg 1990;56:218-21.
13. Massetti M, Babatasi G, Rossi A, Neri E, Bhoyroo S, Zitouni S, et al. Operation for atrial septal defect through a right anterolateral thoracotomy: current outcome. Ann Thorac Surg 1996;62:1100-3.
14. Helps BA, Ross-Russell RI, Dicks-Mireaux C, Elliott MJ. Phrenic nerve damage via a right thoracotomy in older chil-dren with secundum ASD. Ann Thorac Surg 1993;56:328-30.
15. Bichell DP, Geva T, Bacha EA, Mayer JE, Jonas RA, del Nido PJ. Minimal access approach for the repair of atrial
sep-tal defect: the initial 135 patients. Ann Thorac Surg 2000;70:115-8.
16. Erentu¤ V, Mansuro¤lu D, Bozbu¤a NU, Erdo¤an HB, Elevli MG, Bal E ve ark. Akut arteriyel t›kan›klarda cerrahi tedavi. Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 2003;11:236-9.
17. Ryan WH, Cheirif J, Dewey TM, Prince SL, Mack MJ. Safety and efficacy of minimally invasive atrial septal defect closure. Ann Thorac Surg 2003;75:1532-4.
18. Torracca L, Ismeno G, Alfieri O. Totally endoscopic com-puter-enhanced atrial septal defect closure in six patients. Ann Thorac Surg 2001;72:1354-7.
19. Doll N, Walther T, Falk V, Binner C, Bucerius J, Borger MA, et al. Secundum ASD closure using a right lateral minithora-cotomy: five-year experience in 122 patients. Ann Thorac Surg 2003;75:1527-30.
20. Luciani GB, Piccin C, Mazzucco A. Minimal-access median sternotomy for repair of congenital heart defects. J Thorac Cardiovasc Surg 1998;116:357-8.
