Ö
ZETT›p hizmeti sunulurken temel prensip hastan›n olas› komplikasyonlar, ters ve yan etkiler konusunda bilgilendirilmesi ve hastan›n t›bbi giriflimi kendi r›zas› ile kabul etmesidir. Ancak kardiyopulmoner resüssitasyonda bu etik normlara uymak mümkün de¤ildir. Sa¤l›k çal›flanlar›yla hasta ve hasta yak›nlar›n›n beklentilerinin, hedeflerinin örtüflmedi¤i durumlarda hukuki problem ç›kabilir mi? Beklenen yaflam süresi ve kalitesi resüsi-tatif çabay› etkilemeli midir? Halen tüm dünyada tart›fl›lmakta olan hukuki ve kültürel normlar›n ülkemizde de tart›fl›lmaya aç›lmas› amac›yla resüssitasyon iflleminde hastan›n otonomi hakk›, yarars›zl›k prensibi, resüssitasyonu sonland›rma, resüssitasyonu kimlerin yapmas› gerekti¤i, resüssitasyon esnas›nda hasta yak›nlar›yla iliflkiler konular›nda, kendi fikirlerimizi mevcut k›lavuzlar ve literatür bilgileri ›fl›¤›nda özetlemeye çal›flt›k. (Anadolu Kardiyol Derg 2008; 8: 374-8)
Anahtar kelimeler: Kardiyopulmoner resüssitasyon, etik, hukuk, kültür
A
BSTRACTYaz›flma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Mehmet Yokuflo¤lu, Gülhane Askeri T›p Akademisi, Kardiyoloji Anabilim Dal›, Ankara, Türkiye
Tel: + 90 312 304 42 67 Gsm: +90 533 232 94 56 Faks: +90 312 304 42 50 E-posta: myokusoglu@gata.edu.tr
In all medical and surgical interventions, the main principle is to inform the patient of possible complications, side and adverse effects of the intervention and patient’s acceptance with his/her own will. However, it is impossible to obey this ethical norm in attempting cardiopulmonary resuscitation. May a legal problem arise when the goals of health care providers and the patient and family members could not be overlapped? Have expected survey and quality of life influence on resuscitative efforts? In order to discuss legal and cultural norms in our country, which is still under discussion all over the world, we tried to summarize our own opinions about the patient’s autonomy, principle of futility, termination of resuscitation, who should attempt resuscitation and relations with family members during resuscitation under current guidelines and literature. (Anadolu Kardiyol Derg 2008; 8: 374-8)
Key words: Cardiopulmonary resuscitation, ethics, law, culture
Hukuk ve etik aç›s›ndan kardiyopulmoner resüssitasyon
Cardiopulmonary resuscitation in the view of ethics and law
Mehmet Yokuflo¤lu, Mehmet Ery›lmaz*, Oben Baysan
Gülhane Askeri T›p Akademisi, Kardiyoloji ve *Acil ve ‹lk Yard›m Anabilim Dallar›, Ankara, Türkiye
Girifl
Modern toplumlarda t›bbi ve cerrahi tüm ifllemlerin ortak amac›, öncelik s›ras›na göre yaflam› korumak, bireyi sa¤l›¤›na ka-vuflturmak, ac›y› dindirmek ve fonksiyon kayb›n› s›n›rlamakt›r. Kardiyopulmoner resüssitasyonun bu sayd›klar›m›zdan farkl› ola-rak çok önemli bir hedefi daha vard›r ki, bu da klinik ölümü henüz düzelebilen safhas›ndayken geri döndürmektir. Ancak bu, hasta-lar›n küçük bir bölümünde baflar›labilmektedir (1, 2). Türkiye Cumhuriyeti Devleti’nin de kabul etti¤i ve iç hukukuna ithal etti¤i ‹nsan Haklar› Evrensel Beyannamesi’nin konumuzla ilgili bölüm-leri yaflama hakk›, insani olmayan ve zarar verici tedavilerden ko-runma hakk›, özel yaflam ve aile yaflam›na sayg›, hastan›n kendi durumu ve tedavi seçenekleri hakk›nda bilgi alma özgürlü¤ü ile
bu haklarla iliflkili olarak ay›r›mc›l›k içeren uygulamalardan ko-runma haklar›n› içerir. Bu beyannamenin ruhu insan onurunu yü-celtmek ve karar vermede fleffaf olmakt›r. Tüm dünyada halen tart›fl›lmakta olan kardiyopulmoner resüssitasyon (KPR) konusu son derece karmafl›k olup ülkemizde henüz kapsaml› olarak tart›-fl›lmaya bafllanmam›flt›r ve bu konuda yaz›lanlar di¤er ülkelerde-ki k›lavuzlar›n tercümesi niteli¤indedir (3).
Bu derlemede amac›m›z tüm dünyada henüz tart›flmal› bir ko-nu olan KPR’un etik ve hukuki boyutuko-nu kültürel faktörlerden ile-ri derecede etkilenmesi sebebiyle ülkemizde de tart›flmaya aç-makt›r. Bu amaçla dünyadaki mevcut k›lavuzlar ve literatür bilgi-leri çerçevesinde konuyu özetleyip kendi görüflbilgi-lerimizle birlikte gündeme tafl›d›k.
Otonomi hakk›
Modern ça¤da etik prensipler çerçevesinde ülkemizde de ye-rini alan t›p hukuku düzenlemelerinde hastan›n otonomi hakk› sakl›d›r. Buna göre her türlü t›bbi ve cerrahi ifllemden önce has-tan›n bilgilendirilmesi ve ifllem için onay›n›n al›nmas› gerekmek-tedir. Hastan›n bilgilendirilmesi, hekimin hastay› karfl›s›na al›p ifl-lem hakk›nda bilgi vermesi veya iflifl-lem ile ilgili haz›r matbu form-lar› hastan›n okuyup ifllem için r›za gösterdi¤ine dair imza verme-si demek de¤ildir. Etik prenverme-sipler içeriverme-sinde hastan›n bilgilendiril-mesi; hastan›n gerekli bilgiyi almas›, kendi durumunu, prognozu-nu, önerilen giriflimin do¤al seyrini, tedavi alternatiflerini ve risk fayda iliflkisini anlamas› demektir. Bu ifllem özellikle hastan›n en-telektüel seviyesinin azalmas›yla zorlaflan ve vakit alan bir ifllem-dir. Oysa pratikte kardiyopulmoner resüssitasyonun tan›m›nda yatan klinik ölümün geri döndürülmesi çabas› için hastan›n bilgi-lendirilmesi söz konusu olamaz. Zira karfl›m›zda fluuru kapal›, kli-nik olarak ölmüfl bir birey vard›r. Bunun yan› s›ra resüssitasyonun do¤as› çok h›zl› davran›lmas›n› gerektirmektedir. Dolay›s›yla bil-gilendirme için vakit de yoktur. Sonuç olarak insanlar›n en temel hakk› olan bilgilendirme ifllemi kardiyopulmoner resüssitasyon için genellikle geçerli de¤ildir ve paternalist yaklafl›m› gerektirir. Acil durumlarda hasta onay›na gerek olmad›¤› Amerika Birleflik Devletleri’nde de kabul edilmektedir (5)
Klinik ölümü geri döndürmeyi hedefleyen ancak, bu s›rada hafiften a¤›ra kadar genifl bir spektrumda nörolojik hasarlarla so-nuçlanabilen ifllemleri yapanlar, (bu süreçte yer alan tüm sa¤l›k çal›flanlar›) acaba günün birinde tazminata mahkum edilirler mi? Avustralya k›lavuzunda (6) kurtar›c›n›n dava edilmekten korkma-mas› gerekti¤i ö¤ütlenmektedir, zira dünyada iyi niyetli bir giri-flimden dolay› kimseye dava aç›lmamaktad›r. Bu konuda ülkemiz hukuk sisteminde herhangi bir düzenleme bulunmamaktad›r ve dolay›s›yla tan›mlanm›fl bir suç söz konusu de¤ildir.
Ölme hakk› da tüm dünyada tart›flmal› bir konudur, böyle bir hakk›n kabul edilebilirli¤i bizim fikrimizce ve ‹nsan Haklar› Evren-sel Beyannamesi gere¤ince söz konusu de¤ildir. Ancak son dö-nem kronik hastal›¤› olanlar için tart›fl›lmas› gerekir. Holey ve ark.n›n (7) çal›flmas›nda 1990’dan 2005’e nefrologlar›n kronik di-yaliz hastalar›nda tavr›n›n de¤iflmeye bafllad›¤›n› ve son dönem hastalarda (demans, iletiflimsiz hastalar ve bilinci kapal› olgular) diyalize devam edilmemesinin ve KPR yap›lmamas› gerekti¤i yö-nünde fikir olufltu¤u ortaya konmaktad›r. Benzer olarak, bir di¤er önemli konu da implante edilebilir, kardiyoverter defibrilatörü (ICD) olan olgulardaki yaklafl›m tarz›d›r. Fiziksel veya biliflsel fonksiyonlar› ileri derecede s›n›rlanm›fl bireylerde hastan›n heki-mi ICD’nin çal›flmas›n›n devam›na karar verebilir heki-mi? Bu konuda da dünyada henüz herhangi bir fikir yoktur ve tart›flmalar yeni bafllam›flt›r (8). Kuzey Amerika ve Bat› Avrupa hukukunda ve KPR k›lavuzlar›nda resüssitasyon yapmay›n (Do Not Attempt Resusci-tation “DNAR”) kavram› ve bununla ilgili yöntemler belirtilmifltir, ancak ülkemizde henüz hukuki bir düzenleme olmad›¤› gibi, etik yönüyle de herhangi bir tart›flma ve fikir beyan› henüz yoktur.
Yarars›zl›k Prensibi
T›bbi pratikte yer alan prensiplerden birisi de yarars›zl›k pren-sibidir. Buna göre yaflam süresi ve/veya yaflam kalitesinde her-hangi bir iyileflme sa¤lamayan giriflimler beyhudedir. Burada ola-y›n etik boyutunun yan› s›ra ekonomik boyutu da önem kazan-maktad›r. Zira herhangi bir fayda beklenmiyorsa ifllem ve zaman maliyeti de göz önüne al›nmal›d›r. Amerika Birleflik Devletleri ve-rileri kurtar›lan her yaflam için, 50 000 $ üzerinde maliyet öngör-mektedir (9, 10).
Bu bafll›k alt›nda tart›flmak istedi¤imiz konu, resüssitasyon sonras› prognozu belirleyen faktörlerin, resüssitasyon öncesi ve/veya esnas›nda göz önüne al›n›p al›nmamas›d›r. Bilindi¤i gibi, resüssitasyon sonras› prognozu belirleyen faktörler, hastaya ait de¤iflkenler ve kardiyak arrest de¤iflkenleri olarak tan›mlanmak-tad›r. Hastaya ait de¤iflkenler; hastan›n bilinen efllik eden bir has-tal›¤›n›n varl›¤› ve almakta oldu¤u tedavidir. Kardiyak arrest de-¤iflkenleri ise; flahit olunmufl arrest, sa¤l›k personelinin hastayla ilk temas›nda hastan›n kalp ritmi, kardiyak arrest ile resüssitas-yona bafllama aras›ndaki süre ve defibrilasyonun yap›l›p yap›l-mamas›d›r. Ancak bu faktörler tek bafl›na veya kombine halde bi-le kalitatif yarars›zl›k prensibini karfl›layamamaktad›r.
Örne¤in, metastatik malignitesi olanlarda kardiyovasküler kollaps geliflti¤inde, resüssitasyon yap›l›p yap›lmamas›, ciddi bir ikilem olarak karfl›m›zdad›r. Metastatik malignitesi olanlar klinik olarak nispeten iyi durumda olabilirler. Yap›lan çal›flmalar metas-tatik kanserli kardiyak arrestlerin hastaneden taburcu olma flanslar›n›n %10 oldu¤unu ve bunlar›n %4’ünün yaflam süresinin bir y›l oldu¤unu bildirmektedir (11-13).
Bunun yan›nda hastayla ilk temastaki kalp ritmi resüssitasyo-nun, baflar›s› aç›s›ndan en önemli de¤iflkenlerden birisidir. Has-tayla ilk temasta bradiaritmi veya asistoli olanlar, en kötü progno-za sahiptir. Miami çal›flmas›nda bu olgular›n yaln›zca %9’u hasta-neye ulaflt›r›labilmifl ve hiç birisi taburcu edilememifltir (14). Tüm kardiyak arrestlerin yaln›zca %7 ila 10’unda ilk temasta ritm sü-rekli ventrikül taflikardisi (VT)’dir ve sonucu en iyi olan alt grup-tur. Yüzde 88’inde resüssitasyon baflar›l›d›r ve hastaneye canl› ulaflt›r›labilirken %67’si taburcu edilebilir (14). Miami çal›flmas›n-da olgular›n en büyük bölümünü oluflturan, bafllang›ç ritmi ventri-kül fibrilasyonu (VF) olan gruptur ve prognozlar› VT grubu ile asis-toli grubu aras›ndad›r. Bu olgular›n %40’› baflar›yla resüsite edilir ve hastaneye ulaflt›r›l›rken %23’ü taburcu olur (14). Kardiyak ar-restlerin ço¤ununun bafllang›c›, h›zl› sürekli VT’dir ve kollaps ile hastayla temas zaman›n›n uzamas›na ba¤l› olarak ilk yard›m per-soneli ulaflana kadar VF’ye dejenere olmaktad›r.
Defibrilasyon sonras› bradiaritmiler kötü prognostik belirteç-tir. Defibrilasyon sonras› kalp h›z› 60/dk alt›nda olanlarda prognoz kötüdür ve bu olgular›n %95’i hospitalizasyon öncesi veya hospi-talizasyon esnas›nda ölürler (15).
Bir baflka çal›flmada ise reaksiyon zaman› iki dakika alt›nda ise sa¤kal›m oran› %48, 10 dakikadan uzun ise %10’dan azd›r. Bunlar›n ortalama reaksiyon zaman› 13 dakika olup sa¤ kal›m oranlar› %5’dir (17) (ilk kontakta ritmi VT, VF olanlarda ise %9.5’dir).
Hastan›n resüssitasyon sonras› d›fl dünya ile iletiflimi olmak-s›z›n yaflamas› acaba hasta ve/veya yak›nlar› için tatminkâr bir hedef olabilir mi? Buna kim karar vermeli? Hasta m›, yak›nlar› m›? E¤er yak›nlar› diyorsak burada da ciddi bir tan›mlamaya gitmemiz gerekmektedir. Zira birinci derece akrabalardan birisi resüssitas-yonu isterken di¤eri istemeyebilir. Ayr›ca iletiflim yetene¤ini ta-mamen kaybetmifl yani vejetatif formda yaflayan bir insan›n ya-flam›n›n de¤eri de¤iflik kültürlerde ve de¤iflik durumlarda farkl› de¤erlendirilmektedir. Yaflam›n uzat›lmas› ve fluurun restorasyo-nu temel t›bbi hedefler olmas›na ra¤men hastan›n kendi hedefle-rinin ne oldu¤una kim karar verecektir? Hastal›¤›n›n son döne-minde olan bir flahs›n yaflam›n›n bir veya iki hafta ya da bir ay da-ha uzat›lmas› resüssitasyon giriflimi için kabul edilebilir bir hedef midir? Uygun hedefi kim tayin etmelidir? Hasta bafl›ndaki hekim mi? Hasta yak›nlar› m›? Hastan›n bizatihi kendisi mi ya da bu ko-nuda deneyimli olanlar m›?
‹deal olan› kardiyak arrest esnas›nda bu sorulara yan›t ara-mamakt›r. Kardiyak arrest sonras› resüssitasyonun sonucunu belirlemekte hekimler yan›labilir ve bu kiflisel önyarg›larla ilgili olabilir. Karar›n çerçevesini toplumsal oydaflma çizmelidir. Fikri-mizce toplumsal oydaflma içerisinde klinisyenler, t›bbi etik uz-manlar›, adli t›p uzuz-manlar›, hukukçular, sosyologlar, ilahiyatç›lar ve hastan›n kendisini temsilen toplumun tüm kültür ve sosyal kat-manlar›ndan insanlar olmal›d›r.
Hasta yak›nlar› hekimi uygun olmayan gereksiz giriflimlere zorlayabilir. Ancak böyle durumlarda toplumsal oydaflman›n ve bunun sonucu olarak vücuda getirilen hukukun varl›¤›nda heki-min giriflimi reddetme hakk› do¤ar. Oysa halen ülkemizde bu ko-nuda her hangi bir hukuki düzenleme yoktur. Amerikan T›p Cemi-yeti’nin Etik ve Hukuk Konseyi 1991 y›l›nda hastan›n sorumlu he-kiminin resüssitasyonun beyhude oldu¤una karar vermesi duru-munda, hastan›n KPR yap›lmas› yönünde geçmiflteki talebine ra¤men KPR yap›lmayabilir demektedir (18). Buna paralel olarak Amerikan Kalp Cemiyeti’nin k›lavuzuna göre KPR ve ileri yaflam deste¤inden fayda beklenmiyorsa (örne¤in KPR ile etkili dolafl›m sa¤lanamam›flsa) sa¤l›k çal›flanlar› KPR’ye zorlanamaz ifadesini kullanmaktad›r (19). Birleflik Krall›k k›lavuzlar› ise hastan›n heki-mi, hasta ve hastan›n ailesiyle birlikte yerel politikalara uygun olarak resüssitasyon karar› verilmesini gerektirmektedir. Ancak tüm kurumlar›n resüssitasyon politikas›nda aksi aflikar biçimde kararlaflt›r›lmad›kça, KPR yap›lmas› istenmektedir (20).
Resüssitasyonu sonland›rma
Hastanede resüssitasyonu sonland›rma karar› hastan›n heki-mine aittir. Hastane d›fl›nda ise hastay›, arrest nedenini ve resüs-sitasyondaki prognostik faktörleri sa¤l›k ekibi de¤erlendirmek durumundad›r. Bu faktörler KPR bafllayana kadar geçen süre, efl-lik eden hastal›k, arrest öncesi durum, hastayla ilk temastaki ritmdir. Bu faktörlerin hiçbirisi ne tek bafl›na, ne de kombine ola-rak gidiflat› kesin biçimde belirleyemez. Kötü prognoz ile iliflkili olan en önemli faktör resüssitasyon bafllayana kadar geçen sü-redir (21-23). Süre uzad›kça hastaneden taburcu olma ve nörolo-jik sistemin intakt kalma flans› azalmaktad›r (24-25). Kardiyak
ar-rest s›ras›nda nörolojik durumun gelece¤ini belirleyecek kesin bir kriter yoktur.
Elimizdeki mevcut bilgiler KPR ve ileri kardiyak yaflam deste-¤ine ra¤men 30 dk içinde spontan dolafl›m›n geri dönmemesi ha-linde resüssitasyonun baflar›l› olamayaca¤›n› ve sonland›r›labile-ce¤ini iflaret etmektedir. E¤er spontan dolafl›m KPR’›n herhangi bir zaman›nda geri dönerse resüsitatif çaban›n uzat›lmas› uygun bir hal tarz›d›r. Afl›r› doz ilaç veya arrest öncesi hipotermi (so¤uk suda bo¤ulma) gibi durumlarda resüssitasyonun süresi daha da uzat›lmal›d›r.
Ne halktan birisi, ne de sa¤l›k personeli kardiyak arrest kur-ban›n›n mevcut veya gelecekteki yaflam kalitesini, mevcut veya tahmin edilen nörolojik duruma göre de¤erlendiremezler. Tahmin edilen yaflam kalitesi KPR’u sonland›rmak için asla bir ölçüt ola-rak kullan›lamaz. Geri dönüflümsüz beyin hasar› veya beyin ölü-mü resüssitasyon s›ras›nda belirlenemez. Hastane d›fl› kardiyak arrestlerde sa¤kal›m %5 ila 18 aras›nda de¤iflmektedir (26-28).
Hekimler ile kardiyak arrest yaflayanlar›n›n yaflam kalitesi de-¤erlendirmeleri aras›ndaki korelasyon ise oldukça zay›ft›r. ‹nsan-lar nadiren hastal›k‹nsan-lar›n›n gelece¤ini plan‹nsan-lar ve pek ço¤u KPR ko-nusunu konuflmak ya da direktif vermek istemez. S›radan insan-lar KPR’un baflar›s› konusunda afl›r› iyimserdirler. Baz› insaninsan-lar ise ciddi rezidüel nörolojik defisit ihtimali nedeniyle KPR’u redde-derler. Gerçekte pek çok çal›flmada kardiyak arrest yaflayanla-r›nda yaflam kalitesinin kabul edilebilir düzeyde oldu¤u gösteril-mifltir (29). SUPPORT çal›flmas›na göre resüssitasyon istemeyen olgular, KPR isteyen olgulara göre fikrini daha fazla de¤ifltirmek-tedir (30). Bu nedenle Amerika Birleflik Devletleri hukukunda DNAR emri iki ay süre ile geçerli kabul edilmektedir.
Genel olarak kabul gören afla¤›daki durumlarda resüssitas-yon sonland›r›lmal›d›r.
• Etkili spontan dolafl›m ve solunumun sa¤lanamamas› • Geri dönüflü olmayan ölümün aflikar belirtilerinin görülmesi
(rigor mortis, dekapitasyon, ölü lekeleri)
• Kurtar›c›n›n çevresel faktörlerle resüssitasyona devam ede-memesi (tehlikeli çevre kirlili¤i veya resüssitasyona devam edilmesi halinde di¤er insanlar›n da risk alt›nda kalma ihtimali) • Kardiyopulmoner resüssitasyon uygulayacak personel risk alt›na girecekse (Silahl› çat›flma sürerken atefl hatt›nda re-süssitasyon yap›lamaz)
• Maksimal tedaviye ra¤men ilerleyici septik flok ya da kardiyo-jenik flok gibi durumlarda vital fonksiyonlar›n bozulmas› ve fiz-yolojik hiçbir faydan›n beklenmedi¤i durumlar
• Yirmi üç haftal›k gebelikten önce do¤anlar, do¤um a¤›rl›¤› 400 g alt›nda olanlar, anensefali, tirizomi 13 ve 18 saptanan yeni do¤anlar
• Hastan›n geçerli DNAR emri varsa (Bu husus Transatlantik hukukunda vard›r. Ülkemizdeki hukuk sistemi içerisinde böy-le bir emrin geçerlili¤i ya da geçersizli¤i iböy-le ilgili hiç bir düzen-leme yoktur.)
Resüssitasyonu kim yapmal›d›r?
ARREST çal›flmas›na göre kümülatif ortalama olarak kardiyo-vasküler kollaps sonras›, olay yerine ilk önce polis ulaflmaktad›r ve ortalama reaksiyon süresi 6 dk’d›r. Sa¤l›k ekibinin ortalama re-aksiyon süresi ise 11 dk’d›r (32). Buna göre öncelik s›ras›na göre tüm sa¤l›k çal›flanlar›, kamu emniyet ve asayiflinden sorumlu per-sonel, itfaiyeciler ve tüm toplum KPR konusunda bilgilendirilmeli ve e¤itilmelidir. Yine tecrübelerimize göre kurumumuzda kamu, emniyet ve asayifl personeline verilen acil t›bbi müdahale ve KPR e¤itimlerinde motivasyon eksikli¤inin temel nedeninin persone-lin, bu ifllemler s›ras›nda hukuki sorumlulu¤unun do¤abilece¤i korkusu oldu¤u gözlenmektedir. Oysa ülkemiz hukukunda sorum-luluk do¤uracak bir düzenleme yoktur. Bu konuda belirlenecek mevzuat›n yürürlü¤e sokulmas› ile toplumsal yarar sa¤lanaca¤› düflüncesindeyiz.
Resüssitasyon s›ras›nda hasta yak›nlar›n›n hasta yan›nda bulunmas›
Resisütatif eylemler s›ras›nda bir baflka tart›flmal› konu da, resüssitasyon s›ras›nda hasta yak›nlar›n›n hasta bafl›nda bulun-mas›na izin verilmesi konusudur. Atlantik ötesinde 1980’lerin so-nunda bu konu tart›flmaya aç›lm›fl ve 1990’larda hasta yak›nlar›-na izin verilmeye bafllanm›flt›r. Avrupa K›tas›’nda ise bu konun gündeme gelmesi 3. Milenyumla birliktedir. Günümüze kadar ge-çen zamanda bat› toplumlar›nda, hasta yak›nlar›na izin verilmeye bafllanm›flt›r ve popüler bir konu olmas› nedeniyle de çokça tart›-fl›lmaktad›r. Amerikan Kalp Cemiyeti, Avrupa ve Avustralya k›la-vuzlar› mümkün oldu¤unca hasta yak›nlar›na resüssitasyon s›ra-s›nda hasta yan›nda bulunmalar› için f›rsat verilmesini önermek-tedir (1, 6, 19, 20).
Ülkemizde ise hali haz›rdaki uygulamalarda resüssitasyon es-nas›nda hasta yak›nlar›na hasta bafl›nda bulunma izni verilme-mektedir. Bu izini acaba sa¤l›k personeli kendi inisiyatifini kulla-narak m› vermiyor, yoksa hasta yak›nlar›n›n bu yönde bir talebi mi yok? Bu soruya yan›t arayan iki çal›flman›n sonuçlar›na göre böy-le bir uygulamadan, bu uygulaman›n sa¤layaca¤› fayda ve zarar-lardan haberdar olmad›¤›m›z görülmektedir (33, 34). Bad›r ve Se-pit’in (34) ‹stanbul ili üniversite, devlet ve Sosyal Sigortalar has-taneleri acil servislerinde çal›flan hemflirelerle ve Yantural› ve ark.’lar›n›n (33) üniversite hastanelerinin acil t›p servislerinde ça-l›flan hekimlerle yapt›klar› çal›flmalarda sa¤l›k çaça-l›flanlar›n›n hiç-birisi resüssitasyon s›ras›nda hasta yak›nlar›n› hasta yan›na da-vet etmemifl ve hemflirelerin 3/4’ü hekimlerin ise %82.8’inin hasta yak›nlar›n›n resüssitasyon s›ras›nda hasta yan›nda olmamas› ge-rekti¤i yönündeki inançlar›n› ifade etmifltir. ‹lginç bir di¤er sapta-ma ise hekimlerin sadece %9’u kendilerine resüssitasyon uygu-lanmas› halinde yak›nlar›n›n kendi yanlar›nda olmas›na izin veril-mesini arzu ettiklerini beyan etmifllerdir (33). Bunun yan› s›ra has-ta yak›nlar›n›n ise %78.4’ünün hashas-talar› resüsite edilirken onlar›n yan›nda olmay› arzu etmediklerini ifade etmifllerdir (34). Her iki çal›flma da ülkemizde hiçbir sa¤l›k kuruluflunun resüssitasyon s›-ras›nda hasta yak›nlar›n›n hasta yan›nda bulunmas›n› düzenle-yen politikas› veya protokolü olmad›¤›n› bildirmektedir. Oysa Ku-zey Amerika’da bu yönde protokolü olmayan hastane oran› %5 iken (35) bu oran Avrupa’da %5.6’d›r (36). Hemflirelerin %88.5’i, hekimlerin %82.7’si hasta yak›nlar›n›n olmamas› fikrine gerekçe olarak resüssitasyon ekibi ile hasta yak›nlar› aras›nda olas› ger-ginliklerin yaflanabilece¤i ve resüssitasyon ekibi üzerindeki stre-sin artaca¤› fikrinden hareket etmektedir (33, 34). Bunun yan› s›-ra hasta yak›nlar›n› psikolojik sars›nt›dan koruma kayg›s› ile
has-ta yak›nlar›n›n resüssihas-tasyonu sonland›rma karar›n› etkileyebile-ce¤i endiflesidir. Bu endifleler önceleri bat› ülkelerinde de dile getirilmifl ancak hasta yak›nlar›na izin verildi¤inde hasta yak›nla-r›n›n psikolojik travmas›n›n azald›¤› bizzat kendilerince ifade edil-mifltir (37-41). Boyd ve White (42) ise çal›flmalar›nda hasta yak›n-lar›n›n hasta yan›nda bulunmas›n›n, sa¤l›k ekibi üzerindeki stresi artt›rmad›¤›n› bildirmifllerdir.
Sonuç
Kardiyopulmoner resüssitasyon konusunda ülkemizde yeterli çal›flma yoktur, bunun yan› s›ra ne sa¤l›k çal›flanlar›m›z›n, ne top-lumumuzun, ne de toplum önderlerinin herhangi bir tecrübesi ol-mad›¤› kanaatindeyiz. Bu konuda düflünce oluflturulurken ve uy-gulanabilir protokoller haz›rlan›rken sa¤l›k çal›flanlar› (resüssi-tasyonu uygulayanlar), psikiyatristler, sosyologlar, hukukçular ve toplum önderlerinin konuyu enine boyuna araflt›rmalar›, tart›flma-lar› ve sonuçta ülkemiz gerçekleriyle örtüflen, ithal ve tercüme ol-mayan k›lavuzlar haz›rlamalar› gerekti¤i ve bu k›lavuzlara fliddet-le ihtiyaç oldu¤u inanc›nday›z.
Kaynaklar
1. Baskett PJ, Steen PA, Bossaert L; European Resuscitation Council. European Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2005. Section 8. The ethics of resuscitation and end-of-life decisions. Resuscitation 2005; 67 Suppl 1: S171-80.
2. Böttiger BW, Grabner C, Bauer H, Bode C, Weber T, Motsch J, et al. Long term outcome after out-of-hospital cardiac arrest with physician staffed emergency medical services: the Utstein style applied to a midsized urban/suburban area. Heart 1999; 82: 674-9. 3. Kurtipek Ö. Kardiyopulmoner resüssitasyonun etik yönü. Türkiye
Klinikleri J Int Med Sci 2007; 3: 92-6.
4. Cantor MD, Braddock CH 3rd, Derse AR, Edwards DM, Logue GL, Nelson W, et al. Do-not-resuscitate orders and medical futility. Arch Intern Med 2003; 163: 2689-94.
5. Halperin H, Paradis N, Mosesso V Jr, Nichol G, Sayre M, Ornato JP, et al. Recommendations for implementation of community consultation and public disclosure under the Food and Drug Administration's "Exception from informed consent requirements for emergency research": a special report from the American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Committee and Council on Cardiopulmonary, Perioperative and Critical Care: endorsed by the American College of Emergency Physicians and the Society for Academic Emergency Medicine. Circulation 2007; 116: 1855-63.
6. Australian Resuscitation Council. Adult advanced life support: Australian Resuscitation Council Guidelines 2006. Emerg Med Australas 2006; 18: 337-56.
7. Holley JL, Davison SN, Moss AH. Nephrologists' changing practices in reported end-of-life decision-making. Clin J Am Soc Nephrol 2007; 2: 107-11.
8. Berger JT. The ethics of deactivating implanted cardioverter defibrillators. Ann Intern Med 2005; 142: 631-4.
9. Swor R, Compton S. Estimating cost-effectiveness of mass cardiopulmonary resuscitation training strategies to improve survival from cardiac arrest in private locations. Prehosp Emerg Care 2004; 8: 420-3 .
11. Hofmann JC, Wenger NS, Davis RB, Teno J, Connors AF Jr, Desbiens N, et al. Patient preferences for communication with physicians about end-of-life decisions. SUPPORT Investigators. Study to Understand Prognoses and Preference for Outcomes and Risks of Treatment. Ann Intern Med 1997; 127: 1-12.
12. Kennedy BJ. Communicating with patients about advanced cancer. JAMA 1998; 280: 1403-4.
13. De Vos R, Haes HC, Koster RW, de Haan RJ. Quality of survival after cardiopulmonary resuscitation. Arch Intern Med 1999; 159: 249-54. 14. Myerburg RJ, Conde CA, Sung RJ, Mayorga-Cortes A, Mallon SM,
Sheps DS, et al. Clinical, electrophysiologic and hemodynamic profile of patients resuscitated from prehospital cardiac arrest. Am J Med 1980; 68: 568-76.
15. Liberthson RR, Nagel EL, Hirschman JC, Nussenfeld SR. Prehospital ventricular defibrillation. Prognosis and follow-up course. N Engl J Med 1974; 291: 317-21.
16. Eisenberg MS, Copass MK, Hallstrom AP, Blake B, Bergner L, Short FA, et al. Treatment of out-of-hospital cardiac arrests with rapid defibrillation by emergency medical technicians. N Engl J Med 1980; 302: 1379-83.
17. Holmberg M, Holmberg S, Herlitz J. The problem of out-of-hospital cardiac-arrest prevalence of sudden death in Europe today. Am J Cardiol 1999; 83 (Suppl 5B): 88D-90D.
18. Council on Ethical and Judicial Affairs, American Medical Association. Guidelines for the appropriate use of do-not-resuscitate orders. JAMA 1991; 265: 1868-71.
19. 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Part 2: Ethical Issues. Circulation 2005; 112 (24 Suppl): IV6-IV11.
20. British Medical Association; Resuscitation Council (UK); Royal College of Nursing. Decisions Relating to Cardiopulmonary Resuscitation: a joint statement from the British Medical Association, the Resuscitation Council (UK) and the Royal College of Nursing. J Med Ethics 2001; 27: 310-6.
21. Barzilay Z, Somekh M, Sagy M, Boichis H. Pediatric cardiopulmonary resuscitation outcome. J Med 1998; 19: 229-41. 22. Kuisma M, Suominen P, Korpela R. Paediatric out-of-hospital cardiac
arrests: epidemiology and outcome. Resuscitation 1995; 30: 141-50. 23. Quan L, Wentz KR, Gore EJ, Copass MK. Outcome and predictors of
outcome in pediatric submersion victims receiving prehospital care in King County, Washington. Pediatrics 1990; 86: 586-93. 24. Ronco R, King W, Donley DK, Tilden SJ. Outcome and cost at a
children’s hospital following resuscitation for out-of-hospital cardiopulmonary arrest. Arch Pediatr Adolesc Med 1995; 149: 210-4. 25. Schindler MB, Bohn D, Cox PN, McCrindle BW, Jarvis A, Edmonds
J, et al. Outcome of out-of-hospital cardiac or respiratory arrest in children. N Engl J Med 1996; 335: 1473-9.
26. Holmberg M, Holmberg S, Herlitz J, Gardelov B. Survival after cardiac arrest outside hospital in Sweden. Swedish Cardiac Arrest Registry. Resuscitation 1998; 36: 29-36.
27. Ekstrom L, Herlitz J, Wennerblom B, Axelsson A, Bang A, Holmberg S. Survival after cardiac arrest outside hospital over a 12-year period in Gothenburg. Resuscitation 1994; 27: 181-7.
28. Kuisma M, Maatta T. Out-of-hospital cardiac arrests in Helsinki: Utstein style reporting. Heart 1996; 76: 18-23.
29. Nichol G, Stiell IG, Hebert P, Wells GA, Vandemheen K, Laupacis A. What is the quality of life for survivors of cardiac arrest? A prospective study. Acad Emerg Med 1999; 6: 95-102.
30. The SUPPORT Principal Investigators. A controlled trial to improve care for seriously ill hospital patients: the study to understand prognoses and preferences for outcomes and risks of treatments (SUPPORT). JAMA 1995; 274: 1591-8.
31. Waalewijn RA, Tijssen JG, Koster RW. Bystander initiated actions in out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation: results from the Ams-terdam Resuscitation Study (ARRESUST). Resuscitation 2001; 50: 273-9. 32. Waalewijn RA, de Vos R, Koster RW. Out-of-hospital cardiac
arrests in Amsterdam and its surrounding areas: results from the Amsterdam resuscitation study (ARREST) in 'Utstein' style. Resuscitation 1998; 38: 157-67.
33. Yanturali S, Ersoy G, Yuruktumen A, Aksay E, Suner S, Sonmez Y, et al. A national survey of Turkish emergency physician’s perspectives regarding family witnessed cardiopulmonary resuscitation. Int J Clin Pract 2005; 59: 441-6.
34. Badir A, Sepit D. Family presence during CPR: a study of the experiences and opinions of Turkish critical care nurses. Int J Nurs Stud 2007; 44: 83-92.
35. MacLean SL, Guzzetta CE, White C, Fontaine D, Eichhorn DJ, Meyers TA, et al. Family presence during cardiopulmonary resuscitation and invasive procedures: practices of critical care and emergency nurses. Am J Crit Care 2003; 12: 246-57.
36. Fulbrook P, Albarran JW, Latour JM. A European survey of critical care nurses' attitudes and experiences of having family members present during cardiopulmonary resuscitation. Int J Nurs Stud 2005; 42: 557-68.
37. Doyle CJ, Post H, Burney RE, Maino J, Keefe M, Rhee KJ. Family participation during resuscitation: an option. Ann Emerg Med 1987; 16: 673-5.
38. Redley B, Hood K. Staff attitudes towards family presence during resuscitation. Accid Emerg Nurs 1996; 4: 145-51.
39. Belanger MA, Reed S. A rural community hospital's experience with family-witnessed resuscitation. J Emerg Nurs 1997; 23: 238-9. 40. Eichhorn DJ, Meyers TA, Mitchell TG, Guzzetta CE. Opening the
doors: family presence during resuscitation. J Cardiovasc Nurs 1996; 10: 59-70.
41. Meyers TA, Eichhorn DJ, Guzzetta CE. Do families want to be present during CPR? A retrospective survey. J Emerg Nurs 1998; 24: 400-5. 42. Boyd R, White S. Does witnessed cardiopulmonary resuscitation
