Viral Hepatit Dergisi 2006; 11(2): 109-112 109
Akut Miyeloid Lösemili Bir Hastada Geliflen Akut Hepatit B ‹nfeksiyonu #
Hüsnü PULLUKÇU, Meltem IfiIKGÖZ TAfiBAKAN, Tansu YAMAZHAN, O¤uz Reflat S‹PAH‹, Bilgin ARDA, Sercan ULUSOY
Ege Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, ‹ZM‹R
ÖZET
Hematolojik maligniteli hastalarda hepatit B virüs (HBV) infeksiyonlar› ciddi morbiditeye neden olmakta ve kemo- terapi sürecini geciktirmektedir. Bu raporda akut miyeloid lösemi-M4 tan›s› alm›fl olan bir hastada geliflen akut he- patit B infeksiyonu olgusunun sunulmas› amaçlanm›flt›r. Hematolojik maligniteli hastalar HBV infeksiyonu aç›s›n- dan araflt›r›lmal›, duyarl› olanlar afl›lama program›na al›nmal›d›r. Hepatit tafl›y›c›s› olan hastalar dikkatle izlenme- li, kemoterapi ile birlikte lamivudin profilaksisi yap›lmal›d›r.
Anahtar Kelimeler: Hematolojik malignite, akut hepatit B, lamivudin, profilaksi.
SUMMARY
An Acute Hepatitis B Infection Which Occured in a Patient with Acute Myeloid Leukemia Hepatitis B virus (HBV) causes severe morbidity in patients with hematologic malignancy and delays the chemoth- rapy. In this report it is aimed to present a case of acute HBV infection who recently received a diagnosis of acute myeloid leukemia-M4. Patients with hematologic malignancy should be screened for HBV infection and patients who are not immune should be vaccinated. Patients who are HBV carriers should be followed up carefully and la- mivudin prophylaxis should be done during the chemotherapy process.
Key Words: Hematologic malignancy, acute hepatitis B infection, lamivudin, prophylaxis.
#Bu çal›flma, VIII. Ulusal Viral Hepatit Kongresi (2-5 Eylül 2006, Antalya)’nde poster olarak sunulmufltur.
G‹R‹fi
Birincil hastal›k ve kemoterapi (KT) nedeniyle ba¤›fl›kl›k sisteminde meydana gelen zay›flama, s›k uygulanan damar içi giriflimler, kemik ili¤i ör- neklemeleri ve s›k kan transfüzyonlar›, hematolo- jik maligniteli hastalarda özellikle kan yoluyla edinilen etkenlerle iliflkili infeksiyonlara duyarl›l›-
¤› artt›rmaktad›r (1,2). Böyle hastalarda, giderek uzayan yaflam sürelerine paralel olarak, özellikle korunma yöntemlerinin yetersiz oldu¤u ülkelerde viral hepatitlerin görülme s›kl›¤› da artmakta ve bu hastal›klara ba¤l› olarak geliflen komplikas- yonlar›n önemi de giderek daha belirgin hale gel- mektedir (3-6). Hatta hepatit B virüs (HBV) yüzey antijenine ve kor antijenine karfl› antikor gelifltir- mifl olan hastalarda (geçirilmifl hepatit B seroloji- si) bile akut alevlenmelerin olabilece¤i belirtil- mektedir (7).
Hematolojik malignite nedeniyle KT alan hasta- larda, yeni geliflen bir viral hepatit infeksiyonu veya var olan hepatitin alevlenmesi, KT’ye uzun süre ara verilmesine, birincil hastal›¤›n tedavisi- nin aksamas›na ve sonuçta malignitenin kontrol alt›na al›nmas›nda güçlük yaflanmas›na yol aç- maktad›r. Bu nedenle bu grup hastalarda tan›
an›nda hepatit etkenlerine duyarl›l›k araflt›r›lma- l›, gerekiyorsa bask›lama tedavisi ve ba¤›fl›klama çal›flmalar›na bafllanmal›d›r. Di¤er malignitelerde de benzer sorunlar›n yaflanabildi¤ini gösteren ça- l›flmalar mevcuttur. Bu hastalar için de lamivudin bask›lama tedavisi önerilmektedir (8). Çal›flma- m›zda, tan› an›nda hepatit B’ye duyarl› bulunan akut miyeloid lösemili bir hastada akut geliflen he- patit B infeksiyonu tablosu sunulmufltur.
OLGU
Dört y›ld›r tip 2 diyabet tan›s›yla tedavi uygula- nan 69 yafl›ndaki kad›n hastada yaklafl›k yedi-se- kiz ay önce, halsizlik ve yorgunluk yak›nmalar›yla bafl vurdu¤u hastanede anemi tespit edilmifltir.
Ancak anemi etyolojisine yönelik ileri inceleme yap›lmadan eritrosit süspansiyonu uygulanm›fl- t›r. Bir ay önce bu flikayetlere tüm vücutta sar›l›k yak›nmas› eklenen hasta, tekrar hastaneye bafl- vurmufltur. Acil servisten, iç hastal›klar› yo¤un ba- k›m ünitesine yat›r›lan hastan›n yap›lan tetkikle- rinde aspartat aminotransferaz (AST)= 442 U/L, alanin aminotransferaz (ALT)= 756 U/L, gama glu- tamiltransferaz (GGT)= 665 U/L, alkalen fosfataz
(ALP)= 162 U/L, total bilirubin= 13.7 mg/dL, di- rekt bilirubin= 9.7 mg/dL bulunmufltur. Hastan›n kemik ili¤i aspirasyon ve biyopsisinde difüz blas- tik hücre infiltrasyonu belirlenmifltir. ‹ç hastal›k- lar› hematoloji ünitesince takip edilen hastaya akut miyeloid lösemi-M4 tan›s› konmufltur. Kara- ci¤er fonksiyon testleri (KFT)’nin ›srarl› yüksek seyretmesi üzerine yat›fl›n›n 10. gününde isteni- len hepatit göstergelerinde HBsAg pozitif, HBeAg negatif, anti-HBe pozitif, anti-HBc IgM pozitif, anti- HBs negatif bulunmufl, akut hepatit B infeksiyonu tan›s›yla klini¤imize nakledilmifltir. Bat›n ultraso- nografi (USG)’de karaci¤er parankim ekojenitesi- nin grade II-III (ya¤l› karaci¤er) artm›fl, protrom- bin zaman›n›n normal s›n›rlarda oldu¤u saptan- m›flt›r. Destek tedavisiyle 15 gün sonunda KFT ge- rileyen (AST= 59 U/L, ALT= 40 U/L) hasta KT bafl- lanmadan önce lamivudin 100 mg/gün ile profi- laksi yap›lmas› önerilerek tekrar iç hastal›klar›
hematoloji birimine nakledilmifltir.
TARTIfiMA
Kanser tedavisi gören hastalarda ortaya ç›kan in- feksiyöz komplikasyonlar, morbidite ve mortali- tenin en büyük nedeni haline gelmifltir. Hematolo- jik malignitesi olan hastalar, birincil hastal›klar›- na ba¤l› olarak geliflen ba¤›fl›k yetmezlik, KT ve radyoterapi (RT)’ye ikincil olarak ortaya ç›kan kemik ili¤i bask›lanmas› yan›nda, s›k uygulanan kan aktar›mlar› ve giriflimsel ifllemler nedeniyle de HBV ve hepatit C virüsü (HCV) infeksiyonlar›
aç›s›ndan risk alt›ndad›r. Sar› ve arkadafllar›, özel- likle s›k kan transfüzyonu yap›lan hematolojik maligniteli hasta grubunda HBV ve HCV s›kl›¤›n›n anlaml› oranda daha yüksek bulduklar›n› bildir- mifllerdir (2).
Ülkemizde bu özel hasta grubunda HBV seropre- valans›n› belirlemek üzere yap›lm›fl çal›flmalarda;
eriflkinlerde %6-40.6, çocuk hastalarda %6-57.2 oranlar› aras›nda HBV tafl›y›c›l›¤› bildirilmektedir (1,9-11). Yine bizim yapt›¤›m›z bir çal›flmada, bu hasta grubunda HBV tafl›y›c›l›¤› %4 olarak tespit edilmifltir (12). HBsAg, anti-HBc ve anti-HBs gös- tergelerine birlikte bak›ld›¤›nda HBV ile karfl›lafl- ma oran›n›n %46.5 oldu¤u görülmüfltür. Çal›flma- larda bildirilen oranlar normal sa¤l›kl› kifliler için bildirilen oranlara yak›nd›r. Ancak, orta ve yük- sek düzeyde endemik bölgelerde, risk gruplar›
(sa¤l›k çal›flanlar›, diyaliz hastalar› vb.) ile top- Pullukçu H ve ark.
Viral Hepatit Dergisi 2006; 11(2): 109-112
110
lum genelinde, HBV ile karfl›laflma oranlar› aç›s›n- dan fazla bir fark bulunmad›¤› bilinen bir gerçek- tir (13).
HBV tafl›y›c›l›¤›n›n tespiti, KT yap›lmas› planla- nan hastalar için hayati önem tafl›maktad›r. Tafl›- y›c›lara KT verilmesi halinde, ölümcül alevlenme- lerin geliflme olas›l›¤› %20-50’dir (14). Olgumuzda klini¤in hafif seyretmesi, karaci¤er fonksiyonlar›- n›n k›sa zamanda normal de¤erlere gerilemesi ol- dukça sevindiricidir. Ancak, bu grup hastalarda kötü klinik seyir ve fulminan hepatit geliflmesi yüksek olas›l›kl›d›r. Marusawa ve arkadafllar› salt anti-HBc olumlulu¤u bulunan 66 yafl›ndaki erkek hastada, ölümcül seyreden hepatit B reaktivasyo- nu bildirmifllerdir (15). Benzer flekilde Yeo ve ar- kadafllar›, hepatit B infeksiyonu reaktivasyonu, Senecal ve arkadafllar›, otolog kemik ili¤i nakli sonras›nda akut hepatit B geliflimine ba¤l› karaci-
¤er yetmezli¤i ile kaybedilen bir olgu bildirmifl- lerdir (16,17).
Çal›flmalarda kaydedildi¤i üzere maligniteli hasta gruplar›nda, özellikle hematolojik malignitesi olan hastalarda kortikosteroid kullan›m› nedeniyle, he- patit B infeksiyonunun akut alevlenmesi ciddi bir klinik sorundur. Bu nedenle hastalar›n yeni tan› al- d›klar› s›rada bu aç›dan da tetkik edilmeleri gerek- mektedir. Hepatit B infeksiyonu tespit edilen has- talarda lamivudin kullan›m› ile bask›lama tedavisi yap›lmas› gereklili¤ini bildiren pek çok yay›n mev- cuttur (18). Lamivudinin kemoterapi öncesinde verilmesiyle HBV’nin immünsüpresif fazda repli- kasyonu önlenmifl ve alevlenme riski azalt›lm›fl olur (18,19). Önerilen doz yine günde 100 mg’d›r.
KT’lerin bitiminden sonra bir y›l daha devam edil- mesi önerilmektedir (19). Son y›llarda yap›lan bir meta-analizde lamivudin profilaksisi ile hepatit B alevlenmesinin kontrol grubuna göre dört-yedi kez daha düflük oldu¤u belirtilmektedir (19).
Her geçen gün, hematolojik maligniteli ve di¤er solid tümörlü hastalar için yeni KT rejimleri gelifl- tirilmektedir. Bu yeni tedavilerle yak›n bir gele- cekte, maligniteli hastalarda hayatta kal›m oran- lar› daha da artacakt›r. Buna ek olarak, son y›llar- da transplantasyon, HIV infeksiyonu gibi neden- lerle, ba¤›fl›kl›¤› bask›lanan hasta say›s› da h›zl›
bir art›fl göstermektedir. Bu durum, viral hepatit- ler aç›s›ndan yüksek riskli bir grubun oluflmas›na yol açmaktad›r.
Sonuç olarak, ba¤›fl›kl›k sistemi bask›lanm›fl olan hasta gruplar›n›n, hepatit B infeksiyonu aç›s›n- dan araflt›r›lmalar› gereklidir. HBV’ye duyarl› bu- lunan hastalarda afl›lamayla profilaksi, kronik HBV infeksiyonu olan hastalara ise lamivudin bask›lama tedavisi uygulanmal›d›r. Bu hasta gru- bu ile genifl çapl› epidemiyoloji, profilaksi ve ba-
¤›fl›klama çal›flmalar›na ihtiyaç vard›r.
KAYNAKLAR
1. Kebudi R, Ayan M, Y›lmaz G, Ak›nc› F, Görgün Ö, Badur S. Seroprevalence of hepatitis B, hepatitis C, and Human Immunodeficiency Virus İnfections in children with cancer at diagnosis and following the- rapy in Turkey. Med Pediatr Oncol 2000; 34: 102-5.
2. Sar› R, Özkan Hİ, Sevinç A, Aydoğdu İ. Kan ve kan ürünleri transfüzyonu yap›lan ve yap›lmayan he- matolojik maligniteli hastalarda hepatit B ve hepa- tit C virüs seropozitifliği. Turgut Özal T›p Merkezi Dergisi 2000; 7: 109-12.
3. Haydon GH, Mutimer DJ. Hepatitis B and C virus infections in the immune compromised. Curr Opin Infect Dis 2003; 16: 473-9.
4. Yeo W, Chan PKS, Zhong S, et al. Frequency of he- patitis B virus reactivation in cancer patients under- going cytotoxic chemotherapy: A prospective study of 626 patients with identification of risk factors. J Med Virol 2000; 62: 299-307.
5. Xunrong L, Yan AW, Liang R, Lau GKK. Hepatitis B virus (HBV) reactivation after cytotoxic or im- munosuppressive therapy-pathogenesis and mana- gement. Rev Med Virol 2001; 11: 287-99.
6. Liaw YF. Hepatits viruses under immunosuppressi- ve agents. J Gastroenterol Hepatol 1998; 13: 14-20.
7. Orlando R, Tosone G, Tiseo D, et al. Severe reacti- vation of hepatitis B virus infection in a patient with hairy cell leukemia: Should lamivudine prophylaxis be recommended to HBsAg-negative, anti-HBc-po- sitive patients? Infection 2006; 34: 282-4.
8. Higashiyama H, Harabayashi T, Shinohara N, Chuma M, Hige S, Nonomura K. Reactivation of hepatitis in a bladder cancer patient receiving che- motherapy. Int Urol Nephrol 2007; 39: 461-3.
9. M›st›k R, Bal›k İ. Türkiye’de viral hepatitlerin epi- demiyolojik analizi. Tekeli E, Bal›k İ (editörler).
Viral Hepatit 2003. Viral Hepatitle Savaş›m Der- neği 2003: 10-55
10. Akyol H, Sar›alioğlu F, Büyükpamukçu M, Kara- deniz C, Akyüz C, Kutluk T. Hepatitis-B virus in- fections in pediatric patients receiving anti-cancer chemotherapy. Cancer, Turkish J Cancer 1990; 3:
104-8.
11. Cengiz AT, K›yan M, Uysal VA, Uğurel MŞ. Hodg- kin, Hodgkin d›ş› lenfoma ve lösemili olgular›n se- rumunda HBsAg araşt›rmas›. İnfeksiyon Dergisi 1992; 6: 257-60.
Akut Miyeloid Lösemili Bir Hastada Geliflen Akut Hepatit B ‹nfeksiyonu
Viral Hepatit Dergisi 2006; 11(2): 109-112 111
12. Pullukcu H, Ertem E, Karaca H, Sertöz RY, Altuğ- lu İ. Hematolojik malignitesi bulunan hastalarda hepatit A, B ve C seroprevalans›. İnfeksiyon Der- gisi 2005; 19: 225-8.
13. Taşyaran MA. HBV infeksiyonu epidemiyolojisi.
Tekeli E, Bal›k İ (editörler). Viral Hepatitle Sava- ş›m Derneği 2003: 121-9.
14. Karaca Ç, Beş›ş›k F. İmmun supresif hastalarda kronik B hepatitinin tedavisi. Çakaloğlu Y, Ökten A (editörler). Hepatit B Ulusal Uzlaşma Toplant› Me- tinleri. İstanbul. Medikal Yay›nc›l›k, 2003: 283-94.
15. Marusawa H, Imoto S, Ueda Y, Ch›ba T. Reactiva- tion of latently infected hepatitis B virus in a leuke- mia patient with antibodies to hepatitis B core an- tigen. J Gastroenterol 2001; 36: 633-6.
16. Yeo W, Chan PKS, Chan HLY, Mo FKF, Johnson PJ. Hepatitis B virus reactivation during cytotoxic chemotherapy-enhanced viral replication prece- des overt hepatitis. J Med Virol 2001; 65: 473-7.
17. Senecal D, Pichon E, Dubois F, Delain M, Linas- sier C, Colombat P. Acute hepatitis B after autolo- gous stem cell transplantation in a man previously infected by hepatitis B virus. Bone Marrow Transplant 1999; 24: 1243-4.
18. Vassiliadis T, Garipidou V, Tziomalos K, Perifanis V, Giouleme O, Vakalopoulou S. Prevention of he- patitis B reactivation with lamivudine in hepatitis B virus carriers with hematologic malignancies treated with chemotherapy-A prospective case se- ries. Am J Hematol 2005; 80: 197-203.
19. Kohrt HE, Ouyang DL, Keeffe EB. Systematic re- view: Lamivudine prophylaxis for chemotherapy- induced reactivation of chronic hepatitis B virus infection. Aliment Pharmacol Ther 2006; 24:
1003-16.
YAZIfiMA ADRES‹
Dr. Hüsnü PULLUKÇU
Ege Üniversitesi T›p Fakültesi
‹nfeksiyon Hastal›klar› ve
Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›
‹ZM‹R
e-mail: husnup@yahoo.com Pullukçu H ve ark.
Viral Hepatit Dergisi 2006; 11(2): 109-112
112
